林清華，柯 杰，趙桂芝，熊再道，楊鑫銘，肖依寒

（1. 大連醫(yī)科大學(xué) 遼寧 大連 116000；2.解放軍空軍總醫(yī)院口腔正畸科 北京 100142）

Pancherz分析法評價不拔牙方法治療發(fā)育高峰期安氏II類1分類錯牙合畸形的臨床療效

林清華1，柯 杰1，趙桂芝2，熊再道2，楊鑫銘2，肖依寒2

（1. 大連醫(yī)科大學(xué) 遼寧 大連 116000；2.解放軍空軍總醫(yī)院口腔正畸科 北京 100142）

目的：評價不拔牙方法治療生長發(fā)育高峰期安氏II類1分類錯牙合畸形的臨床療效。方法：對22例10～14歲安氏II類1分類錯牙合患者進(jìn)行快速擴(kuò)弓，運用直絲弓矯治技術(shù)完成不拔牙矯治。采取Pancherz二類錯牙合矯正分析方法結(jié)合傳統(tǒng)測量項目分析治療前后頭顱側(cè)位片，用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對18項測量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：患者治療后，下頜骨發(fā)生明顯前移，SNB角平均增加了2.30°，ANB角平均減小2.14°。下頜骨長度平均增加了2.67m，覆蓋減小5.95mm，上中切牙明顯內(nèi)收。磨牙關(guān)系均調(diào)整為中性關(guān)系,下頜平面未發(fā)生明顯旋轉(zhuǎn)。結(jié)論：上下聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合直絲弓矯治技術(shù),能保留全口牙列,改善下頜后縮面型,是治療輕中度擁擠的安氏II類1分類錯牙合畸形的有效方法之一。

快速擴(kuò)弓；頭影測量分析；安氏II類1分類；Pancherz分析

安氏II類1分類是一種常見的錯牙合畸形，在我國恒牙期青少年中約占23%[1-2]。造成安氏II類1分類錯牙合的原因是上下頜矢狀關(guān)系不調(diào)，上下頜牙弓關(guān)系不調(diào)受遺傳與環(huán)境因素兩方面影響所形成[3]。通常，牙列擁擠度、生長發(fā)育潛力、面部軟硬組織等均影響到正畸矯治方案的設(shè)計。對于擁擠度較大，上前牙唇傾明顯，spee曲線較陡的安氏II類1分類錯牙合畸形患者，常常需要通過拔牙矯治來達(dá)到矯治目標(biāo)。但臨床上，筆者常常會遇到一些上頜骨矢狀位置正常，下頜后縮的生長發(fā)育高峰期的兒童患者，分析其病因是由于患者自身口腔不良習(xí)慣，鼻咽道疾病造成的口呼吸進(jìn)而引起上牙弓狹窄、上前牙唇傾，腭蓋高拱，下頜后縮，對于這類患者，其牙弓本來就狹窄，如果選擇拔牙矯治，隨其骨骼的快速生長可能會造成唇形嬌小，牙弓變窄，影響微笑的美觀度[4]，與其面部外形不相匹配，并且拔牙矯治后其咀嚼功能不可避免地會受到影響[5]。而上頜快速擴(kuò)弓作為正畸治療中常用的非拔牙矯治方法，主要機(jī)制為通過打開腭中縫獲得間隙從而排齊整平牙列。本研究采用Pancherz分析法結(jié)合傳統(tǒng)測量項目評價上下聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合直絲弓不拔牙矯治后，安氏II類1分類患者的硬組織變化情況，分析其作用機(jī)制，為臨床提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選擇2011年1月-2016年1月在北京空軍總醫(yī)院口腔科就診的22例青少年患者，其中男11例，女11例，年齡10～14歲，平均年齡為12歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形，替牙期或恒牙列早期；②SNA(≤85°)，ANB(≥5°)，U1-L1(≤122.0°）；③前牙深覆牙合Ⅱ～Ⅲ度，深覆蓋Ⅲ度；④處于生長發(fā)育高峰期，腕骨X線片分析，判斷患者骨齡為MP3：F-FG；⑤關(guān)節(jié)檢查無明顯異常，無外傷史和正畸治療史。

1.2 治療方法：上頜擴(kuò)弓矯治器使用德國非凡公司生產(chǎn)的解剖型Hyrax擴(kuò)弓器，下頜擴(kuò)弓采用國內(nèi)趙桂芝教授[6]改良螺旋擴(kuò)弓器。使用磷酸鋅水門汀粘固上下頜擴(kuò)弓器，即日起每天早晚各加力一次，每次旋轉(zhuǎn)螺簧1/4圈，擴(kuò)開0.25mm/次。依據(jù)上下頜牙弓狹窄情況擴(kuò)弓2～3周，停止加力后保持3個月左右以穩(wěn)固牙弓形態(tài)，同時配合運用標(biāo)準(zhǔn)MBT直絲弓矯治技術(shù)，利用開辟的間隙排齊整平牙列，內(nèi)收上前牙，減小覆牙合覆蓋，根據(jù)需要配合使用斜面導(dǎo)板或Ⅱ類牽引，調(diào)整磨牙關(guān)系，前牽下頜骨。

圖1 上頜Hyrax擴(kuò)弓器

圖2 下頜改良Hyrax擴(kuò)弓器

1.3 投影測量及統(tǒng)計學(xué)分析：所有患者于治療前后均拍攝頭顱側(cè)位片，全部攝片由筆者醫(yī)院放射科同一位有經(jīng)驗的醫(yī)生完成。使用Dolphin Imaging v11.8軟件依據(jù)Pancherz分析法[7-9]對頭側(cè)片進(jìn)行定點分析測量，所有定點均由兩位不同研究者完成，每張頭側(cè)片均測量2次，每次間隔1周，最終結(jié)果取2次的平均值，若兩組測量結(jié)果具有顯著性差異，則由第三位研究者測量并商議決定。X線頭影測量選擇的標(biāo)志點、測量平面和測量項目如下：

標(biāo)志點：鼻根點N，蝶鞍點S，上齒槽座點A，頦前點Pg，髁頂點Co，下頜角點Go，頦下點Me,下中切牙切緣點ii，上中切牙切緣點is，下磨牙前點mi，上磨牙前點ms。測量平面：OL(最凸中切牙切緣點和上頜第一恒磨牙遠(yuǎn)中頰尖點的連線)，OLP(通過S點垂直于OL的直線)，SN(前顱底平面)，MP(下頜平面)，SN-OCP(牙合平面傾斜度)，SN-MP(下頜平面傾斜度)。

測量項目：通過A、Pg、Co、ii、is、mi、ms做OLP的垂線，分別記為A/OLP（矢狀方向上頜基骨的位置）、Pg/ OLP（矢狀方向下頜基骨的位置）、Co/OLP（Co點到OLP的垂直距離）、ii／OLP（下中切牙切緣的位置）、is/ OLP(中切牙切緣的位置)、mi/OLP（下頜第一恒磨牙的位置）、ms／OLP（上頜第一恒磨牙的位置）；覆蓋is/OLP-ii/OLP；磨牙關(guān)系ms/OLP-mi/OLP，正值表示遠(yuǎn)中關(guān)系，負(fù)值表示近中關(guān)系；is/OLP- A/OLP（上中切牙相對于上頜骨的位置）、ii/OLP- Pg/OLP（下中切牙相對于下頜骨的位置）、ms/OLP-A/OLP(上頜磨牙相對于上頜骨的位置)、mi/ OLP-Pg/OLP（下頜磨牙相對于下頜骨的位置）；上切牙角：上切牙長軸與前顱底平面角U1-SN；下切牙角：下切牙長軸與下頜平面角L1-MP；上下切牙角U1-L1。根據(jù)測量項目計算覆蓋減小和磨牙關(guān)系改善的量以及骨牙性改變比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析處理，進(jìn)行治療前后的配對t檢驗。

2 結(jié)果

對頜骨的影響：SNB角平均增加2.30°，ANB角平均減少2.14°,下頜體長度(Co/OLP+Pg/OLP) 平均增加5.87 mm，均有顯著性差異。對上下牙列的影響：上切牙相對于OLP（is/OLP）平均后移5.40mm，角度平均減小10.84°，上磨牙（ms/OLP）平均后移2.10mm，下磨牙（mi/OLP）平均前移1.93mm，均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。上中切牙相對于上頜骨位置明顯改善，減少了3.30mm。U1-L1角增加10.01°，有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。覆蓋及磨牙關(guān)系的變化及其骨牙變化比例：覆蓋平均減少5.95mm，磨牙關(guān)系平均改善4.61mm，均有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)pancherz分析法計算，覆蓋的減小41.68%由骨性改變引起，58.31%由牙性變化引起；磨牙關(guān)系的改變53.79%由骨性改變引起，46.20%由牙性變化所致，結(jié)果見表1～2。典型病例矯治結(jié)果見圖3～4。

圖3 矯治前、后頭顱側(cè)位片

3 討論

Pancherz分析系統(tǒng)中集中了Ⅱ類錯牙合可能出現(xiàn)問題的所有部位，可直接測量反映上下頜骨及牙齒在矢狀方向上相互關(guān)系的改變，簡單易操作,并且直觀體現(xiàn)出治療的作用。建立了一個坐標(biāo)系作為重疊參考物，而非單一連線。對該坐標(biāo)系內(nèi)的牙或骨位置及其位移變化的測定就更加精確。牙合平面治療前后改變極少，因而該坐標(biāo)系相對比較穩(wěn)定，且治療前后可重疊性較好。Ⅱ類錯牙合矯正中，不可避免地會出現(xiàn)牙齒的代償性移動，因此，正畸醫(yī)生急需能實現(xiàn)這種牙骨性變化的分離且清晰地反映Ⅱ類錯牙合矯治效果的分析系統(tǒng)。但是，Pancherz分析法也存在一定的局限性。它只著重于顱面結(jié)構(gòu)在矢狀方向上的變化, 并未涉及牙頜面的垂直向變化及上下頜平面的旋轉(zhuǎn)問題，另一方面，Pancherz分析法采用的是線距測量，而Ⅱ類錯牙合功能矯形治療時牙齒發(fā)生代償性的改變主要表現(xiàn)在下前牙唇傾的角度上，但Pancherz分析法沒有涉及到切牙的唇舌向傾斜角度的變化。因此，本研究有針對性地選擇并聯(lián)合應(yīng)用幾種X線頭影測量分析方法，才能全面綜合地分析正畸治療的效果，為臨床提供較為可靠的依據(jù)。

表1 治療前后上下頜骨及牙合位置在矢狀方向上的變化及計算分析 (xˉ±s)

表2 治療后覆蓋(Overjet)、磨牙關(guān)系(Molarrel)改變量及其骨牙比例計算

圖4 矯治前、中、后牙合像

本研究中，22名生長發(fā)育高峰期安氏II類1分類患者經(jīng)過治療，均取得了良好的臨床效果。磨牙關(guān)系和尖牙關(guān)系達(dá)到中性，前牙覆牙合覆蓋正常。本研究所選病例上頜骨位置正常SNA角均在正常范圍內(nèi)，下頜骨均有不同程度后縮。通過上下聯(lián)合擴(kuò)弓結(jié)合固定矯治器，上頜打開腭中縫獲得間隙內(nèi)收前突的上前牙，下頜擴(kuò)弓器直立舌傾的下牙列，同時獲得間隙整平較陡的Spee曲線，在矯正后期同時配合Ⅱ類牽引改善上下頜矢狀關(guān)系不調(diào)。運用擴(kuò)弓技術(shù)，往往一些正畸醫(yī)生會擔(dān)心，該技術(shù)會使A點前移或下頜平面發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)而加重Ⅱ類面型，但根據(jù)本研究數(shù)據(jù)，矯治后，SNA角和下頜平面角均增大但并無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因，可能是由于本研究所選技術(shù)是上下聯(lián)合擴(kuò)弓同時配合固定矯治器與傳統(tǒng)的單頜擴(kuò)弓或先擴(kuò)弓后固定矯治的治療順序有明顯的差別，但本研究還未涉及這方面的內(nèi)容。

關(guān)于擴(kuò)弓矯治穩(wěn)定性的問題，尤其是下頜擴(kuò)弓，由于其臨床應(yīng)用及研究相對較少，目前國內(nèi)外學(xué)者間一直存在爭議。拔牙學(xué)者認(rèn)為下頜尖牙寬度12歲以后不能被擴(kuò)大，其復(fù)發(fā)源是擴(kuò)大的牙弓打破了舌肌與唇頰肌的平衡，頰側(cè)較舌側(cè)承受更加緊張的軟組織帶來的較大壓力。但有趣的是，筆者發(fā)現(xiàn)，臨床中上下牙弓狹窄的患者其面部肌肉較牙弓寬度正常的患者往往更加松弛且面寬較窄，擴(kuò)大牙弓后使其面部更加飽滿。狹窄的牙弓會導(dǎo)致舌位靠后，上下聯(lián)合擴(kuò)弓擴(kuò)大口腔容積的同時配合吞咽練習(xí)可糾正后置的舌位，重新調(diào)整口周肌群動力平衡，使矯正后的牙列更加穩(wěn)定。王林[11]提出擴(kuò)弓后影響穩(wěn)定性的因素包括軟組織壓力以及牙齒間交錯鎖結(jié)關(guān)系，本研究采用上下聯(lián)合擴(kuò)弓，使牙齒間有相對于單純上頜擴(kuò)弓更匹配交錯的鎖結(jié)關(guān)系，這也與O'Grady[12]所提出的在替牙期應(yīng)用上下頜同時擴(kuò)弓的長期穩(wěn)定性要優(yōu)于上頜單頜擴(kuò)弓一致。另外，本研究嚴(yán)格選擇下頜擴(kuò)弓的病例并在擴(kuò)弓周期中，較短時間展開牙弓，用擴(kuò)弓間隙內(nèi)收上前牙，之后長時間結(jié)合硬鋼絲配合II牽引前導(dǎo)后縮下頜骨，旨在調(diào)整肌肉軟組織適應(yīng)擴(kuò)大后的牙弓并使顳下頜關(guān)節(jié)有更長的時間改建以適應(yīng)新的位置。

本研究所采用的上下聯(lián)合擴(kuò)弓裝置在口內(nèi)運用周期為4個月，在治療初期，確實會給患者帶來不適，但筆者相信任何矯治方法都需要一定的適應(yīng)過程。在此周期內(nèi)，臨床上筆者會配合潔牙來維護(hù)口腔衛(wèi)生，同時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)加強(qiáng)患者治療的信心。目前，臨床筆者運用此方法治療的患者還未出現(xiàn)中途放棄治療的病例，因此相對于拔牙的治療方式，本方法還是有一定的臨床適用范圍的。

綜上所述，運用上下聯(lián)合擴(kuò)弓配合直絲弓矯治技術(shù)矯治安氏II類1分類畸形，可以擴(kuò)開狹窄的上下牙弓，以此獲得間隙內(nèi)收上前牙整平下頜spee曲線，同時配合使用斜面導(dǎo)板或II類牽引刺激下頜生長發(fā)育。傳統(tǒng)的矯治方法大多只關(guān)注于刺激下頜骨發(fā)育，而忽略了上頜的潛能，本實驗充分利用了上下頜的生長潛能，保存了完整的牙列，也避免患者由于過早拔牙可能造成的正畸面容。

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Evaluation with Pancherz's analysis of nonextraction treatment of Angle Ⅱmalocclusion Division I at the peak stage of development

LIN Qing-hua1, KE jie1, ZHAO Gui-zhi2,XIONG Zai-dao2,YANG Xin-ming2,XIAO Yi-han2
(1.Dalian Medical University, dalian 116044, Liaoning, China; 2.Department of Orthodontics, Air Force General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100142, China)

ObjectiveTo study the treatment effects in adolescents with Class II Division I malocclusion after nonextraction treatment.Methods22 patients aged 10-15 years with Class II Division I malocclusion were treated by rapid maxillary expansion and straight wire appliance without tooth extraction treated. Pancherz class Ⅱ collection analvsis were used and measured before and after treatment. 18 typical values of soft tissue measurements were statistically analysed by SPSS 17.0 software. Results SNB increased 2.30°, ANB decreased 2.14°, the mandibular body length increased 2.67mm, Overjet were decreased and molar relationship improved signifcantly. Conclusion Rapid maxillary expansion accompanied with straight wire appliance is one of the most effective nonextraction treatments for Class II Division I malocclusion, it retain the complete set of columns and improve the mandibular retrusion.

rapid maxillary expansion ; hyperdivergent; Class II Division I; pancher

R783.5

A

1008-6455（2016）12-0078-04

2016-07-07

2016-12-09

編輯/李陽利

趙桂芝，中國人民解放軍空軍總醫(yī)院主任醫(yī)師、博士、碩士生導(dǎo)師；主要從事口腔醫(yī)學(xué)（口腔正畸專業(yè)）工作；E-mail：zhaoyishi1980@163.com