王雪鶴 殷廣潔 王禎禎 付凱

子宮肌壁間妊娠1例誤診分析

王雪鶴1殷廣潔2王禎禎1付凱1

分析探討子宮肌壁間妊娠的發(fā)生部位、病因、診斷和治療。文章回顧性分析1例肌壁間妊娠患者的臨床資料。病例中患者無人流史，術(shù)中探查有盆腔粘連，病灶靠近漿膜層。子宮肌壁間妊娠的臨床表現(xiàn)與其他部位異位妊娠相似無特異性，因無典型臨床癥狀及體征，診斷主要根據(jù)癥狀、體征、超聲檢查、術(shù)中所見，術(shù)后確診依據(jù)病理診斷。目前國內(nèi)外對肌壁間妊娠的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于國內(nèi)外報(bào)道少見，因而臨床上對此類病認(rèn)識不足，術(shù)前確診率低。子宮肌壁間妊娠病因可能與盆腔炎性疾病有關(guān)，陰道超聲在子宮肌壁間妊娠的診斷中意義重大。

妊娠；異位；子宮肌壁間妊娠

子宮肌壁間妊娠（intrarmyoural pregnancy，IMP）是指受精卵著床于子宮肌層，與宮腔和輸卵管均不相通。1913年由Doederlein首次報(bào)道，發(fā)生率約1/30 000，在所有異位妊娠發(fā)生率中小于1%，非常罕見，因此早期誤診率極高[1]。本文通過1例病例報(bào)道及相關(guān)IMP文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，進(jìn)一步探討IMP病因、診斷及治療。

1 病例資料

患者30歲，因“停經(jīng)42天”就診于外院，患者感惡心，無腹痛及陰道流血，要求終止妊娠。孕產(chǎn)史：孕2產(chǎn)2，順產(chǎn)2次。經(jīng)腹B超示：宮內(nèi)孕囊樣回聲約1.0 cm×0.6 cm。一周后復(fù)查B超（腹超）：宮內(nèi)妊娠，孕囊約：2.1 cm×0.9 cm。于外院行無痛人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)后無典型絨毛組織，建議一周后復(fù)查?；颊咝g(shù)后流血不多，4天后血止，仍感乳脹，無腹痛，來我院復(fù)查。陰道B超示：宮底肌層內(nèi)見不均質(zhì)回聲團(tuán)，大小約3.5 cm×2.8 cm，內(nèi)見1.6 cm×1.0 cm胎囊回聲及長約0.6 cm胎芽，心管搏動可見，胎囊與宮腔不相通，表面肌層組織較薄。超聲提示：肌壁間妊娠待排。查體：外陰、陰道無異常，宮口無血跡，子宮前位，50天妊娠大，壓痛輕，左附件壓痛（+），右側(cè)（-）。急查血HCG：＞12 466 mIU/ml。急癥下行異位妊娠病灶取出術(shù)，術(shù)中探查：子宮如妊娠50天大，子宮底部近左宮角處膨出，漿膜層薄，雙附件無異常，將異位妊娠囊完整剝除，術(shù)中探查病灶與宮腔及輸卵管均不相通，術(shù)后第3天β-HCG降至437 mIU/ml。

2 分析

2.1 病因

IMP病因不明，根據(jù)所報(bào)道的病例分析，可能因素有：人工流產(chǎn)、子宮腺肌癥及剖宮產(chǎn)形成了竇道，或者游走的受精卵種植在異常的漿膜層[2]。選取2009—2016年30例IMP病例分析，發(fā)病的高危因素中：人工流產(chǎn)史占60%、剖宮產(chǎn)20%、子宮內(nèi)膜異位癥6.6%，其它因素共13.4%。本文的病例中患者陰道分娩2次，無人工流產(chǎn)史，慢盆腔炎病史2年。術(shù)中未探及盆腔內(nèi)膜異位病灶，子宮后壁與局部腸系膜粘連，異位妊娠病灶處漿膜層較薄，考慮可能與盆腔炎引起的局部漿膜層異常，游走的受精卵穿透缺陷的子宮漿膜層引起IMP。郭燕報(bào)道《初孕婦女子宮肌壁間妊娠誤診一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)》，再一次提示了由于某種原因?qū)е聺{膜層破壞引起IMP[3]。

2.2 診斷

未發(fā)生破裂的早期肌壁間妊娠臨床表現(xiàn)可與正常的宮內(nèi)妊娠相似，惡心、乳脹、無明顯腹痛，及陰道流血。也可似一般的宮外孕，陰道不規(guī)則流血、下腹痛，破裂后腹痛劇烈，甚至休克。輔助檢查首選經(jīng)陰B超，包括：孕囊型IMP的子宮肌層可見妊娠囊，囊內(nèi)有卵黃囊或胎芽、胎心；包塊型IMP：病灶除與子宮和輸卵管均不相通外，主要以混合回聲為主；破裂型：見盆腹腔大量液暗區(qū)，與其它盆腔出血性疾病無特異性征象[4]。本文病例中，二次腹超均提示宮內(nèi)妊娠，誤診導(dǎo)致誤治。因此人流患者術(shù)前建議常規(guī)行陰道超聲，排除IMP，術(shù)后查找絨毛組織發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，更要及時(shí)尋找原因，避免IMP破裂的發(fā)生，同時(shí)也避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。MR可清晰地顯示異位灶與子宮的關(guān)系，有助于早期診斷與鑒別診斷，是IMP的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。在陰道B超無法確診時(shí)，需要進(jìn)一步做MR。而破裂后腹腔出血的病例往往在術(shù)中探查及術(shù)后病理才能最終診斷。IMP易與其它異位妊娠相混淆，宮、腹腔鏡可排除宮角、間質(zhì)部等異位妊娠。侵蝕性葡萄胎、絨癌等疾病，X線片、CT、MR可發(fā)現(xiàn)肺、肝、腦等轉(zhuǎn)移病灶，超聲常可見肌層內(nèi)低阻性血流頻譜和特征性動靜脈瘺。

2.3 IMP治療

IMP治療包括藥物治療和手術(shù)治療：藥物治療適應(yīng)證包括：（1）無明顯肝、腎、血液等疾病的合并癥；（2）無內(nèi)出血；（3）陰道B超示：異位灶直徑＜4 cm，有心管搏動的＜3.5 cm；（4）能夠定期隨訪。甲氨蝶呤（MTX）的給藥方式包括全身用藥或于胚囊著床部位局部注射用藥，當(dāng)β-HCG值較高時(shí)，局部注射用藥效果更好，并且全身副作用少，當(dāng)β-HCG值較低時(shí)，全身用藥的效果也很好[6]。多位學(xué)者證實(shí)，子宮動脈栓塞術(shù)和局部血管灌注順鉑在IMP的治療中也取得了良好療效[7-8]。如臨床確診困難、有破裂可能或已破裂者，需及時(shí)手術(shù)治療，手術(shù)方式包括局部病灶清除術(shù)及子宮全切或次全切術(shù)。

3 總結(jié)

由于IMP發(fā)病率極低，許多婦產(chǎn)醫(yī)生并不熟悉它，甚至少有所聞。但由于IMP胎盤絨毛植入肌層，侵蝕肌層血管，可最終導(dǎo)致腹腔出血，危及患者生命，因此對它的不熟知將會對我們的臨床診斷產(chǎn)生干擾，對進(jìn)一步的治療也必將產(chǎn)生影響。因此，要掌握其臨床特征，通過詳細(xì)詢問病史及必要的輔助檢查，做到“早診斷、早處理”，更好地做好臨床工作。

[1] 楊延冬． 實(shí)用婦產(chǎn)科掌中寶[M]． 北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2013：208-210．

[2] 曹澤毅． 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]． 3版． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1437-1463．

[3] 郭燕，沈穎，金晶，等． 初孕婦女子宮肌壁間妊娠誤診一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]． 中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2016（3）：273-274．

[4] 鄭瓊，李勝利，官勇，等． 子宮肌壁間妊娠超聲診斷分析[J]． 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志電子版，2014，11（11）：40-45．

[5] 徐曉輝，張軍,魏煒． 魏煒宮腹腔鏡聯(lián)合治療子宮肌壁間妊娠一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]． 國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2014，41（5）：534-535．

[6] Bannon K，F(xiàn)ernandez C，Rojas D，et al． Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy[J]． J Minim Invasive Gynecol，2013，20（5）：697-700．

[7] 張賽男，彭冬先，郭鵬，等．子宮肌壁間妊娠2例[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（13）：1912．

[8] 姜海洋，王紹光，王文雙，等． 子宮動脈栓塞術(shù)在子宮肌壁間妊娠治療中的應(yīng)用 3 例[J]． 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2012，8（1）：92-93．

Analysis of Misdiagnosis in One Case for Interarmyoural Pregnancy

WANG Xuehe1 YIN Guangjie2 WANG Zhenzhen1 FU Kai1 1 Department of Gynecology, Songshan Hospital of Qingdao University Medical College,Qingdao Shandong 266021, China; 2 Department of Gynecology, The Affliated Hospital of Qingdao University, Qingdao Shandong 266003, China

This paper studies the etiology, diagnosis and treatment of intramural pregnancy. The retrospective analysis was carried out to evaluate the clinical data of one patient with intrarmyoural pregnancy. The patient without previous abortion had been found pelvic adhesion, and the lesion is near the serous layer. The clinical manifestation of intrarmyoural pregnancy is similar to ectopic pregnancy, and therefore, there is absence of typical clinical symptoms and signs. Because of the above-mentioned situation,the treatment is mainly based on symptoms, signs, B-mode ultrasound as well as intraoperative findings; post-operation diagnosis is according to pathological examination. Currently, there is lack of universal standards on the treatment of intrarmyoural pregnancy at home and abroad. Owing to the rare report on the disease, there is not much clinical research or pre-operation diagnosis. The etiology of intramural pregnancy is related to pelvic diseases and transvaginal ultrasonography is possibly of great significance in the diagnosis of intrarmyoural pregnancy.

pregnancy; ectopic; intrarmyoural pregnancy

R714

A

1674-9316（2017）21-0057-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．21．028

1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院婦科，山東 青島 266021；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，山東 青島 266003

王雪鶴