■ 李 晶鄒佩琳王道雄涂宣成肖萬超杜杏利

KTQ質量認證體系在持續(xù)改進醫(yī)院后勤管理質量中的應用

■ 李 晶①鄒佩琳①王道雄①涂宣成①肖萬超①杜杏利①

KTQ 質量管理 醫(yī)院后勤 品管圈

通過對德國KTQ質量認證體系在醫(yī)院后勤管理方面的標準要求進行對照評估，介紹醫(yī)院后勤部門準備KTQ認證評審的具體過程，對照KTQ認證標準實施一系列提高后勤服務效率和管理水平舉措，實現(xiàn)醫(yī)院后勤管理質量的持續(xù)改進。

Author’s address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

德國醫(yī)療透明管理制度與標準委員會（KTQ）是德國目前權威的第三方醫(yī)院評審機構[1]。KTQ質量認證以3年為期不斷進行復評，采用PDCA循環(huán)理念和方法規(guī)范醫(yī)療機構各個部門的組織和管理，實現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療機構全面質量管理和持續(xù)質量改進[2]。

1 同濟醫(yī)院KTQ認證基本情況

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院于2012年5月正式啟動德國KTQ質量認證，并于同年10月成為亞洲首家通過KTQ認證的醫(yī)院。2015年2月國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心與德國KTQ簽署合作備忘錄，全面引入KTQ認證標準，建立中國版基層公立醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進和評估體系。經過3年的持續(xù)改進，我院于2015年10月接受KTQ質量認證評審團的復評，并成為亞洲首家通過復評的醫(yī)院，同時我院康復科也成為亞洲首個通過此項?？普J證的科室。

引進德國KTQ質量認證體系是我院延續(xù)德國嚴謹務實科學精神的體現(xiàn)，也是我院實現(xiàn)創(chuàng)建國際一流醫(yī)院目標的重要因素。后勤作為醫(yī)院正常開展醫(yī)療、教學、科研、行政工作的保障部門，只有貫徹德國KTQ認證理念，遵循PDCA循環(huán)管理方法持續(xù)改進后勤管理質量，才能為醫(yī)院的發(fā)展保駕護航[3]。

2 KTQ質量認證中后勤部門評審準備

2.1 全員動員，專人負責，注重協(xié)作

醫(yī)院成立KTQ工作組，建立科室聯(lián)絡員制度，設立1名后勤專業(yè)管理人員負責后勤相關認證工作；針對不同學科、不同職業(yè)、不同層級員工依照KTQ目錄開展工作，各部門均充分參與；成立協(xié)調組承擔不同工作組、不同科室部門間的分工協(xié)作任務。

2.2 解讀后勤相關標準

認真了解KTQ評審體系，詳細解讀KTQ評審標準。2015版KTQ認證目錄分6大類、19小類、55條標準、288條條款，其中涉及醫(yī)院后勤管理的共8條標準、24條條款，主要涵蓋醫(yī)院標示標牌及道路標引系統(tǒng)、尊重患者隱私、營養(yǎng)飲食與設施服務、醫(yī)院感染管理組織、醫(yī)療設備與耗材、環(huán)境保護、動力保障與應急、信息傳遞等內容[4]。

2.3 撰寫自評報告

自我評估報告是申請進行認證的必要前提。自我評估報告包含醫(yī)療機構內按照KTQ認證標準進行自我評估的所有書面評估和表格，以及所有能夠證明書面評估內容真實性的文件。后勤部門負責對KTQ標準中涉及后勤業(yè)務范疇的24條條款根據(jù)PDCA步驟進行自評。

2.4 現(xiàn)場準備

2.4.1 人員配置與結構，包括生物醫(yī)學工程、飲食、高壓配電、壓力容器、電梯、水電維修等專業(yè)人員資質與上崗證、人員在崗情況（重點崗位24小時值班制、員工替代程序等），人員崗位職責，人員培訓與考核（技能培訓、手衛(wèi)生培訓、職業(yè)防護培訓、應急演練培訓等）。

2.4.2 設備運行狀況，包括設備各種操作規(guī)程，設備維修、維護及保養(yǎng)記錄，設備各種警示標示，應急設備，消防設施等。

2.4.3 各種醫(yī)材、食品、被服洗滌劑等物料的入出庫、運輸和儲存；氧氣、燃油、天然氣等易燃易爆危險品的管理；醫(yī)療垃圾的分類、收送、轉運等管理；污水處理的達標排放與水質檢測管理；二次供水水箱的定期清洗消毒記錄等；全院消防設施設備配置、檢查、更新等。

2.4.4 相關法律法規(guī)、行業(yè)管理規(guī)范等；醫(yī)院規(guī)章制度；部門的制度、流程、操作規(guī)范、考核機制等。

2.4.5 工作場所環(huán)境，包括衛(wèi)生、濕度、溫度、噪聲等方面，要嚴格按照6S現(xiàn)場進行管理，即整理(SEIRI)、整頓(SEITON)、清掃(SEISO)、清潔(SEIKETSU)、素養(yǎng)(SHITSUKE)、安全(SECURITY）。

2.5 模擬評審

按照評審計劃組織16次現(xiàn)場查看，全院共查看42個部門和科室，并模擬進行資料審查、現(xiàn)場查看及橫向對話。后勤處積極準備院內自查，對照KTQ標準找差距，參加院內對后勤部門的專項模擬評審，對臨床反映的后勤保障問題快速反應、及時處理，并將好的做法在全院進行推廣，使之形成常態(tài)。

2.6 正式評審

KTQ評審專家組共走訪了全院45個科室，進行26場橫向對話，訪談了710余人，查看了297臺設備，其中查看了配電中心、液氧站、空調機房、水泵房、污水站、醫(yī)療垃圾暫存間、飲食中心等后勤部門。

3 KTQ認證在持續(xù)改進醫(yī)院后勤管理質量中的應用

評審結束后，KTQ向我院提交了1份77頁的反饋報告，對照每條標準詳細列舉了醫(yī)院管理的優(yōu)點和不足，其中涉及后勤管理共有21條不足。2015年12月醫(yī)院召開專題會議，進行任務分解，并下發(fā)給各個責任部門。后勤部門按照PDCA持續(xù)質量改進理念逐條進行根本原因分析，并制定計劃表逐條落實，實施了一系列改進后勤服務質量的舉措，不斷提高后勤保障水平。

3.1 成立專職后勤質控部門進行全方位質量督導

2015版KTQ評審標準第六部分“質量管理”模塊從結構和流程、調查、意見管理、質量相關數(shù)據(jù)這4個方面來評價醫(yī)院的質量管理工作，不僅涵蓋對醫(yī)療和護理工作的要求，也包括對醫(yī)院后勤的質量管理方式、管理工具、質量報告的要求。后勤處創(chuàng)新性地成立專職質控部門，構建以臨床為中心的后勤服務質量控制體系，對后勤處下屬的7個科室22個班組服務保障工作進行全方位質量督導，持續(xù)改進后勤服務質量[5]。

KTQ特別強調痕跡管理，重視各種巡視、交接班、設備維護等記錄書寫。質控組每月定期進行班組檢查，關注《后勤安全生產檢查記錄本》《后勤班組工作日志本》《后勤班組學習與培訓會議記錄本》等記錄的填寫情況。

3.2 不斷完善后勤規(guī)章制度，優(yōu)化后勤服務流程

按照KTQ質量認證要求，結合醫(yī)院工作實際，后勤處及時完善和修訂后勤各項規(guī)章制度，確保制度的科學性、有效性與可操作性，新制定了《同濟醫(yī)院醫(yī)用氣體管理辦法》《同濟醫(yī)院危險化學品廢棄物處置辦法》《同濟醫(yī)院不間斷電源（UPS）管理辦法》等制度并以醫(yī)院紅頭文件形式下發(fā)。按照KTQ評審意見，對2011版的《后勤部門管理制度與安全應急預案》重新進行完善與修訂，出臺了2013版的《后勤職責與制度及安全應急預案匯編》和《同濟醫(yī)院后勤標準化服務及設備操作規(guī)程》；參照行業(yè)規(guī)范，優(yōu)化與整合各項操作流程，嚴格按照5W+1H6個要素進行規(guī)范，出版《同濟醫(yī)院后勤服務標準化工作指南（2016版）》。

3.3 引入科學質量管理工具，開展后勤品管圈活動

品管圈(QCC)遵循PDCA循環(huán)理念，采用科學的品管手法解決工作現(xiàn)場和管理活動中遇到的各類問題，現(xiàn)已成為最受醫(yī)院歡迎的質量管理工具之一[6]。截至2016年，國內31個省、市、區(qū)醫(yī)療機構已經開展了約35000圈的質量持續(xù)改進活動，參與品管圈活動的醫(yī)務工作者逾40萬人次。

由于品管圈的核心理念PDCA循環(huán)與KTQ不謀而合，我院后勤處于2014年6月起率先在湖北省醫(yī)院后勤范圍內開展品管圈活動，并常態(tài)化每年開展一期品管圈活動。品管圈活動的實施鼓勵后勤員工積極思考、大膽創(chuàng)新、運用科學質量管理工具解決后勤工作中存在的問題，有效提高了員工的質量管理意識，實現(xiàn)了后勤服務質量的持續(xù)改進。

3.4 加強安全與應急管理

2009版KTQ評審標準的31條核心標準中，涉及安全的核心標準有7款，主要涵蓋消防安全、醫(yī)院感染防控、患者防跌倒、食品安全、醫(yī)療設備使用、飲用水監(jiān)測、醫(yī)療廢棄物管理、壓力容器、信息安全等[7]。2015年KTQ復評反饋報告中與后勤相關的安全管理潛在改進點多達20條，其中提到“沒有建立一個囊括一切臨床、后勤、經濟風險，并羅列其發(fā)生可能性和影響程度的危機一覽表”，得到后勤部門的高度重視。后勤處在《同濟醫(yī)院后勤服務標準化工作指南（2016版）》中完善后勤各科室各班組風險管理與應急管理的內容，并積極配合醫(yī)務處建立全院風險管理體系。

3.5 推進后勤信息化建設，實現(xiàn)后勤管理的科學化、規(guī)范化和精細化

KTQ特別強調醫(yī)院信息化配置與信息安全，6大標準中第四章為“信息和溝通”，評審專家現(xiàn)場查看時均會進入醫(yī)院各個信息系統(tǒng)調閱數(shù)據(jù)進行比對，現(xiàn)場提出許多建設性意見。后勤處自2012年KTQ評審后，積極推動后勤信息化建設，開發(fā)了包括后勤綜合運維管理系統(tǒng)、能耗監(jiān)測系統(tǒng)、外科樓智能化樓宇控制系統(tǒng)、動力機組智能化集控系統(tǒng)等一系列信息系統(tǒng)，并專門成立了后勤處信息中心負責后勤信息化建設和推廣工作，加強后勤服務的質量監(jiān)督和環(huán)節(jié)管理，顯著提升了后勤服務保障能力和管理水平，實現(xiàn)后勤管理的科學化、規(guī)劃化和精細化[8]。

4 小結

從2012年初評到2015年復評，后勤部門通過踐行PDCA循環(huán)管理模式，將新的管理手段融入到后勤管理中，不斷提高后勤服務質量，提升服務滿意度，實現(xiàn)后勤管理從粗放式到精細化的轉變。2015年復評至今，后勤工作繼續(xù)貫徹德國KTQ認證理念，遵循PDCA循環(huán)管理方法，落實“主動服務、完美保障、科學管理、勤儉節(jié)約”的服務方針和“把方便送給臨床，把困難留給后勤”的服務理念，構建了以臨床為中心的扁平化后勤質控體系、規(guī)范高效的流程制度體系、信息化支撐的后勤循證管理體系、多維架構的滿意度測評體系和科學量化的員工績效考評體系[5]。借助KTQ理念不斷優(yōu)化醫(yī)院后勤管理方式，以評促建，以評促改，實現(xiàn)持續(xù)改進后勤服務質量、提升后勤保障水平的目標。

[1] Seyfarth M. Zertifizierungen in Gesundheitswesen [J].Radiologe,2011,32(51):859-863.

[2] 王留明,曾正航,廖家智.德國KTQ質量認證體系對我國醫(yī)院管理的啟示[J].醫(yī)學與社會,2012,25(7):72-74.

[3] 王道雄,鄒佩琳,涂宣成,等.德國KTQ質量認證體系在醫(yī)院后勤規(guī)范化管理中的應用[J].中國衛(wèi)生質量管理,2015,22(6):74.

[4] 冉利梅,王華,高歡.德國醫(yī)院透明管理制度與標準解讀[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(4):15.

[5] 王道雄,鄒佩琳,呂家高,等.全面質量管理在醫(yī)院后勤創(chuàng)新管理模式中的應用[J].中國醫(yī)院,2016,20(3):15-16.

[6] 劉庭芳.我國醫(yī)院品管圈活動綜述[J].中國醫(yī)院,2015,19(7):1-3.

[7] 王留明,廖家智.基于德國KTQ質量認證理念的醫(yī)院安全管理研究及啟示[J].中國衛(wèi)生質量管理,2014,21(1):89-91.

[8] 鄒佩琳,王道雄,呂家高,等. 基于移動互聯(lián)網的醫(yī)院后勤信息化平臺建設研究[J].中國數(shù)字醫(yī)學,2016, 11(7):91-93.

Application of KTQ quality certification system in continuous improving the quality of hospital logistics management

LI Jing, ZOU Peilin, WANG Daoxiong, TU Xuancheng, XIAO Wanchao, DU Xingli// Chinese Hospitals. -2017,21(3):14-16

KTQ, quality management, hospital logistics, quality control circle

Through comparing and evaluating hospital logistics management standards of German KTQ quality certification system, the process of hospital logistics department preparing for KTQ certification review, a series of measures referring to KTQ certification standards were implemented to improve logistics service efficiency and management level, which achieved continuous improvement in the quality of hospital logistics management.

2016-11-04](責任編輯 王遠美)

湖北省科技創(chuàng)新專項（軟科學研究）基金（2016ADC051）

①華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號

杜杏利：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院管理咨詢中心辦公室主任

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