■ 閻惠中

醫(yī)院績效評價需要深入思考的幾個問題

■ 閻惠中①

醫(yī)院績效 績效評價 關鍵性指標 評價指標

醫(yī)院績效評價是一個熱門課題，陸續(xù)報道的評價方案正在趨同化?？冃гu價首先在于對醫(yī)院存在問題的認識與思考。分清合理營利與過度營利之后，再研究合理分配?？冃Ъ耐兄硐耄荒苊撾x現(xiàn)實。應該利用大數(shù)據(jù)等先進分析手段，深入認識醫(yī)院績效，認識收支結余與績效工資的關系?！霸u價后”是一個工作階段，要認真抓好。

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1 為什么需要深入的思考

在醫(yī)改推動下，醫(yī)院績效評價成為熱門課題。醫(yī)改成效需要績效評價，績效工資分配也需要績效評價。很多省市與醫(yī)院報道了評價方案，從陸續(xù)篩選出的指標看，漸漸地沒有太大的區(qū)別，正在走向趨同化。某中心發(fā)表的一組文章，提出了一些理念性、理論性的概念，顯示了研究工作的深度[1]。

績效評價就是要評出成績嗎？醫(yī)院改革不是由好到更好的改進，而是一場除弊立新的改革。醫(yī)院畸形發(fā)展的很多問題，就在“績效”之中。評價應該既有顯示與表達，也有揭示與揭露；成績鼓勵前進，揭示問題更有利于改進工作，推動改革不斷深化。對績效評價的功能與作用，需要深入認識。

醫(yī)改要求對績效的判讀有新角度，有新的解釋思路，把握它的一切方面，避免單向解讀。現(xiàn)象是入門的向導，力求抓住現(xiàn)象的本質?？冃гu價方案不僅要有合法性，還要有合理性，評價方案設計是一項管理科研課題。績效評價應該是客觀的，又離不開主觀視角，要克服思考的片面性。都希望評價是準確的，但肯定有不準確的一面，要分清是評價方案帶來的不準確，還是事物本身的不確定性。評價方案設計者由于利益關系，希望通過評價顯示成績，提高工資待遇，這增加了評價結果的不可靠性。

以上思考，是不是帶有一些哲學意味？對評價對象認識清楚了嗎？對自己認識清楚了嗎？“我是誰”，一直是一個哲學問題。要認識評價對象的復雜性，認識評價者能力的缺欠與利益方面的關聯(lián)。績效評價寄托著評價者的理想，而現(xiàn)實與理想總是存在著差距，應該通過反思認識績效評價中理想與現(xiàn)實、理想與真實的矛盾。

2 對醫(yī)院現(xiàn)狀與存在的主要問題認識清楚了嗎

醫(yī)院績效評價主要評判什么，開展評價活動的目的是什么？如果不能聚焦于問題，就不能圓滿地回答這兩個提問?！叭麽t(yī)改”把“醫(yī)院逐利性太強、藥品濫用過多、醫(yī)療費用增長過快”視為主要矛盾，看得很準，很有勇氣。某中心提出“兩切斷”（切斷科室經(jīng)濟收入指標與醫(yī)務人員考核之間的關系，切斷科室經(jīng)濟收入與醫(yī)務人員收入分配之間的關系）、“兩脫鉤”（績效考核與經(jīng)濟指標脫鉤、收入分配與經(jīng)濟收入指標脫鉤），很有意義，有很強的針對性，抓住了問題的要害。經(jīng)過兩年半的評價實踐，已“徹底破除了以收支結余為基數(shù)的分配模式”，實現(xiàn)了“兩切斷”、“兩脫鉤”的目標[1]。

馬克思說過，“任務本身，只有解決它的物質條件已經(jīng)存在或者至少是在生成過程中的時候，才會產(chǎn)生?！币云胶庥浄挚▉碚f，它是20世紀90年代在美國出現(xiàn)。為什么沒有在更早的年代出現(xiàn)？企業(yè)不再把贏利看作惟一的、最優(yōu)先的指標是有條件的，是文明經(jīng)營、科學管理的表現(xiàn)，是企業(yè)走向成熟的標志。也就是說，美國企業(yè)此時才認識到經(jīng)營戰(zhàn)略的片面性，開始糾正短視行為，正確處理關鍵性指標之間的平衡關系。我國公立醫(yī)院（更不必說民營醫(yī)院）的經(jīng)營管理，已發(fā)展到這種成熟的階段了嗎？20世紀90年代以來，公立醫(yī)院以“三個過度”（過度擴張、過度特需、過度醫(yī)療）為經(jīng)營策略，走上了過度逐利的道路，紛紛實現(xiàn)了跨越式發(fā)展[2]。政府在醫(yī)改推動下逐步加大財政投入，但至今僅占醫(yī)院收入10%左右，為實現(xiàn)“兩切斷”、“兩脫鉤”，創(chuàng)造了足夠的條件嗎？公立醫(yī)院尚未走出生存發(fā)展靠創(chuàng)收的階段。對醫(yī)院逐利行為認識不足，就不能認識解決問題的難度。

績效評價的構思與設計，應該以問題為導向，把問題看重一些，比看輕了有好處，有助于醫(yī)院經(jīng)營戰(zhàn)略轉型，有助于公益性回歸。由于對問題認識不足，績效評估就會出現(xiàn)一系列偏差。報道說評價后工作量增加了，醫(yī)務人員收入增加了，這些成效都是正向的嗎？醫(yī)生的工作量再增加，受得了嗎，會把病看得更細嗎！績效評價還沒有徹底離開規(guī)模效應、增量擴張的思路。醫(yī)務人員的薪酬提高了，是政府增加了基本工資投入，還是收支結余增加了，結余分成提高了？“三明醫(yī)改”也應該說明了這方面的問題。

3 市場環(huán)境中的公立醫(yī)院離得開合理營利嗎

改革開放以來，公立醫(yī)院一直回避“營利”這兩個字。如今的大醫(yī)院是城市收入大戶，縣城中心醫(yī)院的收入也十分可觀。作者在西南某縣講學時，就聽說政府向醫(yī)院借錢發(fā)工資的事。在醫(yī)改推動下，醫(yī)院收入構成會發(fā)生變化，財政投入占比會不斷提高，但醫(yī)療收入仍會占很大比重。收入扣除成本就是結余，寫在括號內(nèi)就是營利、盈余、贏利，是醫(yī)院生存發(fā)展的基本條件，是經(jīng)營有效性的必然結果。非營利醫(yī)院不從盈余中分紅，不用于個人消費，個人收入打入成本，績效工資也打入成本，是從結余中的預先扣除。沒有好的經(jīng)營就沒有結余，沒有結余就無錢可分。合理營利是必須的，如果真的出現(xiàn)了結余為零的局面，醫(yī)院的生命也就停止了。某中心在績效工資分配前，說是不直接計算收支結余，但要“核定醫(yī)院收支預算和工資總額預算”[1]。如果沒有一個真實的收支結余，如何“核定”？既然離不開，怎么可能“切斷”和“脫鉤”？績效評價的一個重要任務就是研究收支結余，認真評判公立醫(yī)院的經(jīng)濟效益（醫(yī)療收入）是高了，還是低了，創(chuàng)收“過度”在什么地方，估算出一個大體上的占比，創(chuàng)收都用在哪里了，劃分合理與不合理的界線。

用工作量代替收支結余是無奈的選擇。某中心以工作量代替收支結余。只要患者來，就會帶來收入，根據(jù)平均醫(yī)療費用很容易估算醫(yī)療收入。讓收支結余隱蔽在工作量背后，避開了刺目的字眼，削弱了創(chuàng)收意識，但沒有改變問題的本質。現(xiàn)在有些分配辦法，如專家門診提成、大手術提成、開單提成等，是直接的收入分成，近似計件工資制。應該破除從原則出發(fā)的思維方式，不能太過理想，要從現(xiàn)實出發(fā)。經(jīng)濟效益支持、支配著醫(yī)療服務，既是服務，也是創(chuàng)收。醫(yī)務人員不能成為創(chuàng)收的工具，但在創(chuàng)收中發(fā)揮著重要作用。公立醫(yī)院的目的不是創(chuàng)收，但需要合理創(chuàng)收，應該監(jiān)控過度創(chuàng)收。績效評價的任務首先要評判是合理創(chuàng)收還是過度創(chuàng)收，處理好醫(yī)患利益的平衡關系，為合理收入與合理分配打基礎，研究績效與工資的聯(lián)系程度與方式。

需要深入認識社會主義市場經(jīng)濟，績效評價活動是一個學習與思考的過程。市場經(jīng)濟離不開交換，在等價交換中謀利，營利包括在價格之內(nèi)，沒有營利，經(jīng)濟就會停滯與衰退。應該認識到，醫(yī)療高新技術與高質耗材的價格，就存在著利潤過高的問題，大型設備檢查已多次降價。“等價交換”是一個耐人尋味的概念。

公立醫(yī)院公益性與經(jīng)營性糾結在一起，處境尷尬，常常令人感到迷茫，有時口心不一，要注意克服商品經(jīng)濟意識消極的一面。醫(yī)患關系中存在著金錢關系，但不是純粹的金錢關系。醫(yī)療行業(yè)對于市場經(jīng)濟存在著一個從不理解到理解的漫長過程。醫(yī)院績效評價需要破解公立醫(yī)院既堅守公益性、又追求收入這個大難題，這是一個時代性課題。需要把握好合法收入、合理收入、收入陽光化，不追求利益最大化，不損害患者的權益。要大大方方地、公平公正地使用“收入結余”這個概念。勞動者不可能與收益脫鉤，績效工資分配不可能與收支結余脫鉤，但不必掛得太緊。這里有原則性，又有靈活性與藝術性，需要長時間摸索與思考。

4 如何謀劃好績效評價體系的整體布局，在關鍵指標上下功夫

有很多單位研究報道了醫(yī)院績效評價指標體系框架。北京市放棄了考量醫(yī)院收入，“去規(guī)?；背蔀榭己说摹敖饦藴省?，突出了醫(yī)療服務、DRGs和醫(yī)療綜合服務能力、資產(chǎn)管理效率、科研成績、高層次人才、基礎管理與患者安全的評價[3]。深圳市考評主要內(nèi)容：醫(yī)院的功能定位、公共服務、創(chuàng)新發(fā)展、成本效益、經(jīng)濟管理與社會滿意度[4]。鎮(zhèn)江市從4個維度考評：群眾滿意、運營效率、運營效益與發(fā)展能力[5]。上海申康中心提出了考評“八要素”：患者滿意度、崗位工作量、服務質量、病種難易度、臨床科研產(chǎn)出與教學質量、成本控制、醫(yī)藥費用控制和醫(yī)德醫(yī)風[1]。湖南提出了一組針對公益性的評價指標：醫(yī)療服務（3日確診率、治愈好轉率、醫(yī)師平均門診人次、醫(yī)師平均完成住院日）、醫(yī)療費用（藥占比、門診與住院次均費用）、患者評價（門診與住院滿意度）、社會公益（社會公益投入占凈收入的比例）[6]。

在綜合各省市醫(yī)院績效評價指標體系的基礎上，國家4部委在2015年末發(fā)布了《關于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構績效評價的指導意見》，提出以社會效益、服務提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展為一級指標；人員考評突出崗位工作量、服務質量、技術難度、風險程度與患者滿意度[7]。這個指導意見是醫(yī)院績效評價研究的新起點。

醫(yī)院績效評價指標體系有了一個總體布局。對誰評價、誰來評價，制定評價方案時要首先確定。主管部門對醫(yī)院是外部評價，醫(yī)院對科室-診療組-個人是內(nèi)部評價。院外加院內(nèi)共4個層次，小醫(yī)院可以是3個層次。醫(yī)院內(nèi)評價在橫向上進一步區(qū)分為醫(yī)、護、技、行政與后勤幾個類別。在績效評價頻度方面，年度、半年、季度、月度，構成實施評價的時間層次，有不同的評價內(nèi)容。年薪制適用于少數(shù)人，多數(shù)人還是每月發(fā)工資。每個月考評太頻繁，按季度考評比較適宜。

構建績效評價指標體系是對合格、達標與優(yōu)秀標準的理解與選擇。醫(yī)院應參照《指導意見》，根據(jù)功能定位與崗位職責，針對存在的問題，選取適宜的指標。醫(yī)院評價指標體系會走向趨同化，但每個醫(yī)院始終會存在不同的問題，有自己的個性與特殊性，應該選用更適合自己的指標，努力提出新指標，在趨同中顯示出不同，在創(chuàng)新中做貢獻。

醫(yī)院績效評價應該在關鍵指標上下功夫。指標體系是一組指標，應該用權重顯示關鍵性指標；關鍵性指標不只一個，應該用權重把最關鍵的指標突出出來。隨著時間的變化與改革的深化，關鍵性指標也在變化，要不斷改變權重顯示當時的關鍵性指標。對關鍵性指標要一個個地進行精準化研究，分析每個指標的相關要素，分解為更細的衡量指標，分析績效的驅動因素。

“工作量”是一個關鍵性指標。要研究什么是適度的工作量、可控的工作量，應該鼓勵增加什么樣的工作量。不能鼓勵超負荷服務。4部委提出了“技術難度”，目的是引導醫(yī)院多收疑難重癥，促進形成分級診療的局面，不再鼓勵大醫(yī)院收闌尾炎與感冒。某中心提出了“病種難易度”指標，已有了600多個“上海版”的疾病診斷組，計算出了病種難度系數(shù)，與手術難度相結合構成“診療難度”，評價醫(yī)療服務的貢獻[8]。武漢某醫(yī)院以“病例組合（DRGs）指數(shù)”評價服務的復雜性與難度，側重從費用區(qū)分診療難度[9]。都是從“看了什么樣的疾病、收了什么樣的患者”，沿著“病種-病例質量管理”的路子深入研究。

“崗位貢獻”也是一個關鍵性指標。工作是誰干的，處于什么樣的崗位，干得怎么樣，為合理薪酬分配提供依據(jù)。某中心從8個方面進行評價：完成的工作量、崗位難易程度、醫(yī)療質量高低、成本節(jié)約程度、醫(yī)療費用控制、患者滿意程度、科研教學成果以及醫(yī)德醫(yī)風是否優(yōu)良。以“點數(shù)法”計算工作量。把急診科、小兒科、ICU定為醫(yī)療風險高、勞動強度大的特殊科室。山東某醫(yī)院從5個評價維度、16個評價要素，把全體工作人員，從院長到工人，分成15個崗位等級，制定出崗位系數(shù)，形成了醫(yī)院崗位價值序列[10]。

“醫(yī)療質量”是一個廣泛使用的關鍵性指標，是永遠的關鍵性指標。隨著新技術不斷出現(xiàn)、醫(yī)療價格提高與醫(yī)患關系緊張，質量評價會越來越重要。目前對醫(yī)療安全越來越重視，而扭轉過度醫(yī)療卻總是收效甚微。治愈率過高、甲級病歷率過高都不符合現(xiàn)實。某中心利用上海市50多個專科中心的質量評價，提高病種質控水平。

“患者滿意度”也是廣泛使用的關鍵性指標，實際上成了一個自我安慰的指標，自測的滿意度很少低于95%。某中心每年委托市文明辦進行滿意度評價，第三方評價是公認的方向。

“收支結余”是一個最令醫(yī)院關注，又不想拿上臺面的關鍵性指標。某中心委托會計師事務所鑒定各醫(yī)院的收支結余，以提高數(shù)據(jù)的可靠性。

以上是5個永遠的關鍵性指標（工作量、崗位貢獻、醫(yī)療質量、滿意度與收支結余），包括了質量、效率與效益3個方面。對關鍵性指標進行精準化研究，是永遠的管理科研大課題，要處理好理想與現(xiàn)實的關系。

5 怎樣借助大數(shù)據(jù)、云計算創(chuàng)新驅動醫(yī)院績效評價

目前的醫(yī)院績效評價，已利用了電子病歷與醫(yī)院質控信息庫的信息，建立起了評價數(shù)據(jù)庫。某中心建立了“醫(yī)聯(lián)平臺”，通過互聯(lián)網(wǎng)匯集了醫(yī)院資料，基本上不需要另外上報數(shù)據(jù)[11]。目前很多省市也在向這方面努力。全國互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計算正在飛快發(fā)展，醫(yī)院應緊緊跟上信息時代的發(fā)展。

醫(yī)療系統(tǒng)要實行信息公開制度。醫(yī)院基礎信息與運營信息全部入網(wǎng)，實行數(shù)據(jù)開放。醫(yī)院狀態(tài)、業(yè)態(tài)、能力、質量、效果，盡可能數(shù)據(jù)化，讓更多的信息進入評價信息庫，績效評價在信息大流通中生長起來、活動起來，創(chuàng)建全新的績效評價網(wǎng)絡生態(tài)。

醫(yī)院績效評價需要逐步走向一體化，院外與院內(nèi)、醫(yī)院內(nèi)科室、專業(yè)組與個人的績效評價信息應該融合起來。網(wǎng)絡具有跨界性質，將為醫(yī)院經(jīng)營管理打開更廣闊的信息視野，評價操作更方便、更快捷，滿足不同層次、不同目的對評價信息的需求。

要利用大數(shù)據(jù)、云計算推進醫(yī)院績效評價向精細化、精準化發(fā)展。與當今信息時代的條件相對照，現(xiàn)今醫(yī)院的績效評價還比較粗糙，尚未走出手工操作方式。評價信息數(shù)據(jù)化水平低，匯集的資料不足，科室、專業(yè)、崗位區(qū)分不細，歷史性資料不全，缺乏對比資料，缺乏可供深入分析的資料，很多分析比較膚淺。應該利用先進的數(shù)據(jù)分析手段，融合網(wǎng)絡評價資源，更細致、更精確、更深入地反映醫(yī)院的績效。并逐步探索評價方案由簡單到復雜，再由復雜到簡明的路子，提高評價工作效率，提高評價結果的可信度，提高評價結果的可理解、更接受的程度?，F(xiàn)今已提出了創(chuàng)建“智慧醫(yī)院”的新目標，對智慧醫(yī)療技術的應用能力與水平需要進行評估，應該建立新的評價標準體系。

6 如何把“評價后”工作階段設計好，并認真抓好

“評價后”是一個有很多工作要做的重要階段。醫(yī)院績效評價有“評價前”“評價中”“評價后”3個階段?！霸u價前”搞好設計，“評價中”認真操作，“評價后”做好分析處理，構成一個PDCA循環(huán)?，F(xiàn)今對“評價后”工作還不夠重視，工作力度不夠，浪費了許多寶貴的評價資源，沒有把績效評價的警示作用與引領作用發(fā)揮出來?！霸u價后”工作應該慎終如始，需要付出更多心血。

某中心基本上建立起了“評價后”工作體系[12]。為了讓醫(yī)院比較全面地了解評價結果，編印了《市級醫(yī)院績效簡報》，把受評醫(yī)院區(qū)分為A、B、C、D 等級。院長們看了簡報，等于拿到了經(jīng)營管理成績單，通過醫(yī)院之間相互比較，可以找到自己的位置。病種診療質量公示的資料，讓醫(yī)院之間比較分析，公示的病種已有30多個，占出院人數(shù)的18%，占住院費用的31%，覆蓋面比較廣，“病種難易度”評價幫助醫(yī)院不斷優(yōu)化病種結構。同時安排與醫(yī)院領導對話，講解醫(yī)院的優(yōu)勢，并指出不足。同時根據(jù)評價結果實施獎懲兌現(xiàn)，先后有十幾位院領導被提拔重用，有的被免職。有些醫(yī)院把簡報印發(fā)給科主任，找科主任談話，并進行獎懲，作為聘任的參考。

“評價后”工作的水平與效果，取決于對評價結果是否進行了深入分析，是否做出了系統(tǒng)的工作安排?？冃гu價要弄清現(xiàn)狀，更要追問“為什么會是這樣的”，哪些是環(huán)境的影響，哪些是工作上的原因，不能做成“半截子工程”。與院領導深度溝通與研討，有益于深入地認識醫(yī)院的績效。如果評價方案設計有過于理想的偏向，經(jīng)過“評價后”的一系列活動，引導評價者與醫(yī)院領導回到現(xiàn)實，共謀醫(yī)院科學發(fā)展，有利于績效評價的持續(xù)改進。

[1] 陳建平,郭永瑾,高解春,等.上海市級醫(yī)院內(nèi)部績效考核和分配制度的實踐與探索[J].中國醫(yī)院,2015,19(9):1-3.

[2]閻惠中.在陽光下探討公立醫(yī)院營利問題[J].中國醫(yī)院,2015,19(5):18-20.

[3]閆龔.大醫(yī)院績效考核將“一張圖畫到底”[N].健康報,2015-12-22(01).

[4] 閆龔.深圳設量化指標評價公立醫(yī)院[N].健康報,2015-12-03(01).

[5] 曹琦,沈慧,王虎峰.醫(yī)院往哪走,績效外部評價設路標[N].健康報,2015-12-04(05).

[6] 詹鳴,程湘輝,尹遜強.做一把“量尺”給醫(yī)院公益性打分[N].健康報,2016-01-11(06).

[7] 韓璐.四部門亮出績效評價“指揮棒”[N].健康報,2015-12-21(01).

[8] 孔令敏,孫夢,王彤.“醫(yī)療國資委”如何辦醫(yī)院[N].健康報,2015-12-07(01).

[9] 張瑞迪.公立醫(yī)院實施病例組合指數(shù)績效評價的應用探討[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(3):43-45.

[10] 喬記兵,李娟,李衛(wèi)峰,等.公立醫(yī)院崗位評價模型的建立與應用研究[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(2):55-56.

[11] 孫夢,孔令敏,王彤.給院長一把管理醫(yī)院的“鑰匙”[N].健康報,2015-12-08(01).

[12] 孫夢,孔令敏,王彤.“解難癥”成了指揮棒[N].健康報,2015-12-09(01).

Thoughts on hospital performance assessment

YAN Huizhong// Chinese Hospitals. -2017,21(3):17-19

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Hospital performance assessment is a hot topic under the environment of healthcare reform and the assessment methods are convergence. Based on the thoughts of existing problems and clearly analysis the differences between rational surplus and over surplus, performance allocation will then be discussed. Hospital performance has the function of describing blueprint but the precondition is not divorced from reality. It is considered to deepen hospital performance research, clear the relation between hospital surplus and performance payment by the support of big data. Post-assessment is a process of performance management and needs to pay more attention.

2016-11-23](責任編輯 王遠美)

①中國人民解放軍76140部隊，541001 廣西桂林市西山路8號大院

閻惠中：原廣州軍區(qū)聯(lián)勤部研究室研究員，全軍第二屆醫(yī)院管理學會副主任委員

E-mail：718413244@qq.com