■ 李 林金 銘王 偉馮 丹劉麗華

研究型醫(yī)院標準化建設:解放軍總醫(yī)院的探索實踐

■ 李 林①金 銘①王 偉①馮 丹①劉麗華①

研究型醫(yī)院 標準化管理 質(zhì)量改進

闡述了醫(yī)院產(chǎn)生與發(fā)展的5個階段，提出研究型醫(yī)院是醫(yī)院發(fā)展的必然，標準化管理是研究型醫(yī)院開展質(zhì)量內(nèi)涵建設的內(nèi)在要求。解放軍總醫(yī)院從2011年開始致力探索研究型醫(yī)院標準化建設新模式，從建標、貫標、落標、驗標到轉(zhuǎn)化為成果，堅持以患者為中心，圍繞質(zhì)量、安全、效率、效益，遵循質(zhì)量改進PDCA循環(huán)，實現(xiàn)了從經(jīng)驗管理向科學管理、從制度管理向標準化管理的轉(zhuǎn)型。

Author’s address：General Hospital of PLA., No.28, Fuxing Road, Haidian District, Beijing, 100853, PRC.

“標準化是企業(yè)管理的基礎”[1]。同樣，對醫(yī)院而言，標準化管理是醫(yī)院管理的基礎。醫(yī)院標準化管理是為患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務的有效途徑。解放軍總醫(yī)院自2011年開展標準化管理的探索與實踐以來，通過連續(xù)5年建設標準、深化標準、落實標準、驗收標準、轉(zhuǎn)化標準的持續(xù)用力，完成了醫(yī)院標準化體系構(gòu)建，將每項業(yè)務、每個崗位、每個人精確到粒度，確保為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。

1 從醫(yī)院發(fā)展歷史看醫(yī)院標準化管理

醫(yī)院產(chǎn)生與發(fā)展的歷史，也是醫(yī)院管理不斷發(fā)展提升的歷史，是醫(yī)院標準化管理從無到有、逐漸完善發(fā)展的歷史。

教會托管時期（19～20世紀初）。醫(yī)院只是救助瀕臨死亡窮人的場所，資金匱乏，運轉(zhuǎn)主要靠慈善救助；技術(shù)落后，無任何專用診治設備；人才不足，醫(yī)生或護士義務性提供人道主義救治[2]。在這一時期，醫(yī)院對標準化管理沒有更多需求，管理模式比較簡單，主要由廟宇或修道院教會托管。

醫(yī)生自主管理時期（始于20世紀初期）。X線設備、顯微鏡技術(shù)、實驗醫(yī)學等先進醫(yī)學設備和技術(shù)的產(chǎn)生以及抗菌素問世，對醫(yī)學產(chǎn)生了巨大影響，醫(yī)生診療活動從患者家庭集中到醫(yī)院，出現(xiàn)了分科和崗位分工。管理模式是由醫(yī)生、技師、藥師自主管理，醫(yī)院對醫(yī)療服務和經(jīng)營管理有了越來越多的需求。醫(yī)院開始制定制度、規(guī)范、職責，對醫(yī)務人員的醫(yī)療行為進行規(guī)范和約束，標準化管理理念開始形成。美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（JCAHO）于1931年成立并對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量開展評價[3]。

行政化管理時期（始于20世紀60～70年代）。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和政府投入的加大，醫(yī)院逐漸成為擁有巨額資產(chǎn)、最新科學技術(shù)和高度專業(yè)化協(xié)作團隊的大型組織機構(gòu)，醫(yī)生行醫(yī)的個人活動逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閳F隊的協(xié)同活動。醫(yī)院管理者開始應用現(xiàn)代管理技術(shù)，如會計學、金融學和系統(tǒng)工程等對復雜的醫(yī)院組織實施有效管理。標準化管理在這一時期真正形成，美國JCI、英國NICE、德國KTQ等一批具有國際影響力的醫(yī)院管理標準得到推廣應用[4]。

協(xié)同管理時期（始于20世紀80～90年代）。醫(yī)院亞專科分工細化，醫(yī)療技術(shù)更加精密，人財物保障資源流通量增大，運營管理出現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量管理成為管理的核心工作。這一階段是醫(yī)院標準化管理的完善發(fā)展時期，產(chǎn)生了醫(yī)療質(zhì)量與安全標準、學科人才建設標準、ERP應用、精細化運營管理標準等一系列管理標準，促進了醫(yī)院運營效率和醫(yī)療質(zhì)量的提高。

未來發(fā)展時期（始于21世紀初）。互聯(lián)網(wǎng)+、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)技術(shù)的蓬勃發(fā)展和在醫(yī)療領域的應用，已經(jīng)深刻影響到了醫(yī)院的醫(yī)療服務模式。醫(yī)療服務場所將再次發(fā)生變化和擴展，包括家庭在內(nèi)的健康咨詢服務、病癥在線服務、康復指導服務等已應運而生，醫(yī)院將進一步聚焦疑難危重患者的救治。醫(yī)院標準化管理的發(fā)展也面臨著新的機遇和挑戰(zhàn)，進入了一個新的階段。

回顧醫(yī)院發(fā)展歷史可以看出，研究型醫(yī)院的提出與發(fā)展是醫(yī)院發(fā)展的必然，而標準化管理是研究型醫(yī)院開展質(zhì)量內(nèi)涵建設的內(nèi)在要求。

2 新時期標準化建設是研究型醫(yī)院管理的創(chuàng)新探索

三流企業(yè)做產(chǎn)品，二流企業(yè)做設計，一流企業(yè)做標準。研究型醫(yī)院作為一流醫(yī)院，不僅應在開展診療技術(shù)的科研攻關(guān)方面走在前列，而且在探索科學管理方面責無旁貸。解放軍總醫(yī)院從2011年開始，用5年時間狠抓標準化建設，2011年為標準化建設年，2012年為標準深化年，2013年為標準落實年，2014年為標準驗收年，2015年為標準轉(zhuǎn)化年，從建標、貫標、落標、驗標到轉(zhuǎn)化為成果，以患者為中心，圍繞質(zhì)量、安全、效率、效益，遵循質(zhì)量管理PDCA循環(huán)[5]，創(chuàng)建了醫(yī)院內(nèi)涵建設管理的新模式，有力提升了醫(yī)療質(zhì)量與安全水平，實現(xiàn)了從經(jīng)驗管理向科學管理、從制度管理向標準化管理的轉(zhuǎn)型。

2.1 建立標準管理體系(Plan)

2.1.1 組織領導體系。建立院、部、科三級標準化工作領導小組和辦公室，各級主管作為標準化落實第一責任人。設立院、部、科三級標準內(nèi)審員，對標準建設、落實、改進進行質(zhì)量控制，保障標準督導和問題跟進。

2.1.2 301標準體系。醫(yī)院借鑒JCI、KTQ、NICE、ISO等標準，根據(jù)國內(nèi)外先進醫(yī)院經(jīng)驗，建立了以“四個指南”為核心的301標準體系，覆蓋了從頂層到末端、從業(yè)務到崗位、從定量到定性、從運行到考評，用標準把制度、規(guī)范、流程、職責等管理要素鎖定在規(guī)定路徑范圍上，實現(xiàn)了各項工作的層面對接、流程對接、崗位對接和質(zhì)控對接。該體系的具體內(nèi)容包括4方面：（1）《運行管理指南》是戰(zhàn)略層面文件，規(guī)定了醫(yī)院及內(nèi)部運行的目標、戰(zhàn)略、組織、流程、崗位、職責和指標等宏觀管理要素，是醫(yī)院標準化管理的基本依據(jù)。（2）《業(yè)務運行指南》是業(yè)務層面文件，由患者服務、醫(yī)療保障、醫(yī)療管理、醫(yī)院文化4部分組成，以患者為中心、以診療活動為主線、以流程環(huán)節(jié)為焦點、以標準要素為內(nèi)容，明確了各部門、科室工作的管理規(guī)范，是標準體系核心內(nèi)容。（3）《員工行為指南》是崗位層面文件，覆蓋全院3個崗類、8個崗群、40個崗系和472種崗位，每個崗位的標準均由通識和專用兩部分標準組成，明確了全院崗位的主要職責和行為考評要點，是標準體系的崗位執(zhí)行要求。（4）《標準考核指南》是綜合上述3個指南工作指標的考核性文件，共設計5類指標、20個系統(tǒng)模塊，涉及幾百個流程和幾千項數(shù)據(jù)，是標準體系的落地保障。

2.2 推動標準全面落實（Do）

2.2.1 全員培訓考核。通過在院報、手機報、閉路電視、醫(yī)院網(wǎng)站和櫥窗開辟標準化專欄，廣泛宣傳標準，統(tǒng)一思想，提高認識。組織院、部、科三級標準化知識培訓，舉辦骨干培訓班，邀請國內(nèi)外知名標準專家授課。自主拍攝了一套真人實戰(zhàn)標準示教片，以直觀形象化的形式進行標準示范，規(guī)范了員工服務行為。在醫(yī)院數(shù)字化辦公平臺建成“標準知識學習培訓和檢索平臺”，儲備大量國內(nèi)外標準化相關(guān)材料，方便員工對標準學習、檢索和測試。全院人員普遍掌握了什么是標準、標準有哪些內(nèi)容、如何對照檢查、有哪些行為要求和考點等。全院培訓覆蓋率和考核優(yōu)良率均達到99.8%以上。

2.2.2 標準運行試點。標準運行中采取試點實踐的方式，先后在19個科室進行標準化管理試點。一方面，對照標準抓管理，摸索標準運行的經(jīng)驗規(guī)律，汲取教訓，為標準運行全院鋪開做準備；另一方面，檢驗標準可行性，根據(jù)試點發(fā)現(xiàn)的問題對標準進行修訂完善。通過試點共修訂完善標準230條。

2.2.3 組織考核競賽。緊密結(jié)合全院各級各類人員崗位實際，開展落實標準大練兵和崗位比武競賽活動，利用院周會、部周會和大型活動等時機，進行知識與技能比武考試，形成“比學趕幫超”的濃厚氛圍和環(huán)境，確保大家牢固掌握標準、自覺踐行標準。

2.3 開展標準內(nèi)審驗收（Check)

2.3.1 開展專家現(xiàn)場督導驗收。加強標準落實檢查，組織院內(nèi)外標準化專家（38批次）深入各臨床部、各科室，逐一對照標準，對落標情況進行全面評價驗收，發(fā)現(xiàn)并糾正落實不到位問題64項，督促每項工作依照標準運行。

2.3.2 依托信息系統(tǒng)開展監(jiān)測。醫(yī)院標準化體系涉及473個崗位、8000多工作人員，醫(yī)院每天接診患者約16000人、在院患者約3500人、手術(shù)約350臺。面對如此海量信息和繁雜流程，為確保每一項標準落到實處，醫(yī)院建立“標準化運行監(jiān)測與信息服務平臺”，包括核心指標、患者服務、醫(yī)療保障、醫(yī)療管理4個領域、20個子系統(tǒng)；面向各級管理者和醫(yī)務人員，提供實時便捷的標準運行信息服務和專項監(jiān)測預警。部分監(jiān)測結(jié)果直接反饋到科室和醫(yī)務人員，如將出現(xiàn)非計劃重返手術(shù)室的患者馬上反饋到主刀醫(yī)生并要求立刻查找問題。同時，自主研制公文管理信息化監(jiān)控系統(tǒng)，采用博碼識別技術(shù)，利用辦公網(wǎng)對公文起草、流轉(zhuǎn)、閱辦實施可視可控可追溯監(jiān)管，保障首辦負責制、一三五工作制等機關(guān)工作標準的落實。

2.4 促進標準持續(xù)改進（Action)

2.4.1 根據(jù)運行情況修訂標準。在標準運行中，根據(jù)實際管理需求對照標準，先后對門診預約、專家出診、輔診檢查、臨床路徑、公文管理等環(huán)節(jié)的落標工作進行專項研究50余次，修改完善了相關(guān)標準條款30余條，使標準更加完善、更趨合理，實現(xiàn)了閉環(huán)管理，成為推進醫(yī)療質(zhì)量提質(zhì)增效的有力抓手。

2.4.2 綜合運用各類質(zhì)控工具。引入國內(nèi)外前沿理論和技術(shù)方法，把追蹤法、基線調(diào)查法、根因分析法、標管圈等管理工具植入標準化運行管理，針對不同質(zhì)量問題，采用最佳工具，采取盲調(diào)和序貫的形式，實現(xiàn)了落標可視化，保障醫(yī)療質(zhì)量水平持續(xù)提升。

2.4.3 推進標準常態(tài)化運行。設立常態(tài)化組織機構(gòu)，成立標準運行管理科，擔負標準常態(tài)化運行和信息化監(jiān)測考評系統(tǒng)維護任務。將標準融入常態(tài)工作，把標準化與醫(yī)療質(zhì)量管理三級網(wǎng)絡相結(jié)合，與臨床一線業(yè)務職能相匹配，與日常監(jiān)管工作相同步，實現(xiàn)常態(tài)運行。健全常態(tài)運行機制，完善標準化培訓機制、考核機制、轉(zhuǎn)化應用機制，保證全體員工依據(jù)標準履職，把標準化真正轉(zhuǎn)化成自覺行為。

3 研究型醫(yī)院標準化建設重在落地成效

3.1 門診管理標準化成效

目前，我國大型醫(yī)院每日均面臨著大量的就診患者，且疑難雜癥就診比例高（我院占68%），醫(yī)院接診醫(yī)師管理尤為重要。針對我院門診醫(yī)師出診接診管理上缺少統(tǒng)籌性約束性管理標準、專家出診比例低、接診時間短、爽約患者屢有發(fā)生等問題，制定并落實了系列管理標準，包括門診出診資質(zhì)、門診出診時間、出診安排、請假停診標準，專家出診資質(zhì)、專家出診頻次、專家接診比例標準以及預約分診復診、聯(lián)合門診、危急值報告標準等。通過這些標準的落實，2015年以來，我院門診各項指標均達到歷時最好水平，全院800余名有資質(zhì)專家出診率從期初的75.7%提高到期末的88.6%，同比增幅13.1%；工作日日均出診專家300余人次，同比增加超過百余人次；專家接診比例由2015年期初的33.36%上升到期末的45.01%，并保持在40%以上；各?？茖＜医釉\效率指數(shù)、診斷質(zhì)量指數(shù)、數(shù)量規(guī)模均衡指數(shù)均有明顯改善。

3.2 住院收治標準化成效

提升住院服務疑難危重患者診療質(zhì)量和救治能力，降低醫(yī)療風險發(fā)生率是研究型醫(yī)院標準化管理的核心內(nèi)容。我院聚焦疑難危重患者在救治和管理中的難點及多發(fā)問題，建立了疑難危重判別、診斷、治療和管理系列標準：（1）引入CCHI（2012年版全國醫(yī)療服務項目規(guī)范）中手術(shù)操作的技術(shù)難度和風險程度值，以及DRG（不同診斷相關(guān)組）中的CMI值，通過對術(shù)種、病種和操作項目的標準化，建立了疑難危重判定標準。（2）強化核心制度落實和多學科集成醫(yī)療，建立了多學科聯(lián)合會診標準、疑難危重三級檢診標準、疑難危重三級查房標準、疑難危重救治標準等，建立了疑難危重診治業(yè)務標準。（3）加強疑難危重管理，形成疑難危重收治規(guī)范、特殊操作醫(yī)師資質(zhì)準入標準、臨床新技術(shù)新業(yè)務管理標準、危重疑難患者三級醫(yī)師值/聽班標準等，建立了疑難危重診治的管理標準。2015年以來，全院及各科室疑難危重收治比例持續(xù)提升，全院收治患者疑難危重率由2015年期初的49.87%上升到期末的56.88%，最高59.23%；內(nèi)科住院患者CMI指數(shù)由2015年期初的1.014上升到期末的1.085；外科手術(shù)技術(shù)難度在67分以上的手術(shù)例次由2015年期初的2446例次上升到了期末的2869例次。醫(yī)師收治疑難復雜病例積極性被有效激發(fā)，崗位績效形成良好導向。

3.3 手術(shù)管理標準化成效

手術(shù)患者醫(yī)療風險高，手術(shù)麻醉服務涉及環(huán)節(jié)多、崗位多，管理難度大，新技術(shù)新業(yè)務開展帶來的非預期事件時有發(fā)生，醫(yī)療糾紛高發(fā)。醫(yī)院針對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強化每個風險點的標準化管理。術(shù)前，強化術(shù)前討論、術(shù)前訪視、患者溝通和知情同意、手術(shù)部位標識和術(shù)前準備等業(yè)務標準的執(zhí)行，以及術(shù)者資質(zhì)、術(shù)種準入、高風險手術(shù)審批管理標準落實；術(shù)中，強化患者轉(zhuǎn)運、患者交接、手術(shù)查對、手術(shù)操作、多崗位協(xié)同、多部門配合標準落實；術(shù)后，強化術(shù)后巡檢、各級醫(yī)師查房、麻醉隨訪和醫(yī)療文書管理等標準落實。2015年1月與2016年6月相比，因各種原因非預期重返手術(shù)室事件降到最低，術(shù)后出血由13例降至6例，吻合口瘺由8例降為4例，切口感染由7例降至2例；圍術(shù)期管理問題中，術(shù)者未參加術(shù)前討論由70例降至18例，術(shù)后3日病程記錄未按時完成由1210例降至374例，術(shù)后首次病程記錄未按時完成由538例降至213例。

3.4 醫(yī)院綜合數(shù)質(zhì)量指標明顯提升

同比5年前，醫(yī)院門急診量增加了130.18萬人次，增幅42.4%；收容量增加了61.4萬人次，增幅60.7%；手術(shù)增加了1.8萬人次，增幅31.8%；平均住院日減少2.02天，會診及時率提高了8.88%，患者滿意率提高了2.06%，入出院第一診斷符合率提高了26.01%?；緦崿F(xiàn)了院級零糾紛、零缺陷，投訴減少，不良事件、“二進宮”等指標明顯改善。我院先后被評為“全國百佳醫(yī)院”“全國百姓放心示范醫(yī)院”“全國百家改革創(chuàng)新醫(yī)院”，連續(xù)7年被評為“為部隊服務先進醫(yī)院”，2012-2013年連續(xù)兩年位居中國公立醫(yī)院社會貢獻度排行榜首，獲得“全國醫(yī)院院長突出貢獻獎”。

3.5 標準化理論成果豐碩

醫(yī)院應邀在2013年海峽兩岸醫(yī)院院長論壇、全國衛(wèi)生系統(tǒng)“走向人文”高峰論壇上介紹經(jīng)驗。2013年在廣州召開的第七屆中國醫(yī)院院長論壇、2015年在北京召開的第八屆中國醫(yī)院院長論壇上，專場介紹了解放軍總醫(yī)院標準體系；分別在全國醫(yī)院院長培訓班、全軍醫(yī)院管理年會上發(fā)表主旨學術(shù)報告，受到業(yè)內(nèi)一致好評；先后出版《醫(yī)院標準化管理體系構(gòu)建與應用》《醫(yī)院標準化管理手冊》專著2部，在《中國醫(yī)院》《中國醫(yī)院院長》《中華醫(yī)院管理雜志》《解放軍醫(yī)院管理雜志》《求是》等期刊上發(fā)表論文30余篇。標準化建設活動在全社會引起廣泛關(guān)注，《人民日報》《解放軍報》《健康報》等在顯著位置報道。2015年，我院“醫(yī)院標準化管理與實踐”榮獲中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院科技創(chuàng)新獎一等獎。標準化建設受到國家領導人和軍隊首長充分肯定，并在新華社內(nèi)參上專門作出重要批示予以褒獎。

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The standardized construction of research hospital: practice on General Hospital of PLA.

LI Lin, JIN Ming,WANG Wei, FENG Dan, LIU Lihua// Chinese Hospitals. -2017,21(3):44-46

research hospitals, standardization management, quality promotion

It shows that research hospital is a necessity for the development of the hospital by analyzing 5 stages of hospital development and standardization management is the inherent requirement of research hospitals with quality content-building. General Hospital of PLA surrounded the theme of quantity, safety, efficiency, effectiveness, followed the quality control PDCA cycle by implementing standardization management and got good effectiveness.

2016-11-30](責任編輯 鮑文琦)

“十二五”軍隊醫(yī)學創(chuàng)新專項課題“軍隊研究型醫(yī)院創(chuàng)建模式研究”(14CXZ004)①解放軍總醫(yī)院，100853 北京市海淀區(qū)復興路28號

劉麗華：解放軍總醫(yī)院醫(yī)務部醫(yī)院管理研究所所長、主任醫(yī)師

E-mail：llh150@vip.sina.com