■ 徐 佳王 輝穆 毅

醫(yī)療資源整合模式在兒科領(lǐng)域的探索應(yīng)用

■ 徐 佳①王 輝①穆 毅①

醫(yī)療資源 整合模式 兒科

目前人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與有限醫(yī)療資源的矛盾日益激烈和突出，兒科領(lǐng)域尤其嚴(yán)峻。北京兒童醫(yī)院總結(jié)現(xiàn)有醫(yī)療資源整合模式，依托自身醫(yī)療資源，構(gòu)建北京兒科綜合服務(wù)平臺，成立北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，托管京津冀二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、打造京津冀醫(yī)療圈，不斷探索適用于兒科的醫(yī)療資源整合模式，為兒童?？漆t(yī)院發(fā)揮優(yōu)勢、實(shí)現(xiàn)兒科資源最大化利用總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

Author’s address：Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, No.56, Nanlishi Road, Xicheng District, Beijing, 100045, PRC

1 背景

隨著生產(chǎn)生活水平的提高，人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與有限醫(yī)療資源的矛盾日益激烈和突出[1]。大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承載能力不斷被刷新，卻仍不能滿足實(shí)際需求。兒童醫(yī)療服務(wù)資源相比總體醫(yī)療資源情況則更為艱難。2010年數(shù)據(jù)顯示，兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師8.7萬，占全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師（231.9萬）的3.8%；各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有兒科床位31.4萬張，占全國總體醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（478.7萬張）的6.6%；各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)提供兒科診療人次3.30億，占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次（58.38億）的5.7%；兒童出院1474萬人次，占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院總?cè)舜危?4137.9萬）的10.4%。兒科以相對少量的醫(yī)療資源承擔(dān)了超出全國平均水平近1倍的工作量，高質(zhì)量承載了社會期望[2-3]。然而，隨著民眾就醫(yī)需求的不斷提升，現(xiàn)有兒科醫(yī)療資源的應(yīng)用模式難以持續(xù)滿足仍在以可觀速度增長的患者需求。

2010年，衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、財政部等5部委發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出“統(tǒng)籌配置城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間醫(yī)療資源，促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源整合、優(yōu)化配置，達(dá)到提高醫(yī)療資源利用效率的目標(biāo)，更大程度地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。在此基礎(chǔ)上，2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，在更高層次提出“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療建設(shè)模式。在我國醫(yī)療資源（尤其是兒科醫(yī)療資源）嚴(yán)重不足的情況下，如何通過包括醫(yī)療資源整合在內(nèi)的多種舉措最大程度地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是亟需探索的內(nèi)容。

2 北京兒童醫(yī)院醫(yī)療資源整合模式

步入新世紀(jì)，北京兒童醫(yī)院診療人次不斷攀升，2010-2014年以平均每年9%的增速不斷躥升，至2014年達(dá)到年門診人次歷史最高值337萬，單日最高門診量1.3萬余，其中外地來京就醫(yī)人數(shù)亦由原來的27%攀升至43%；相比門診情況，住院服務(wù)更為嚴(yán)峻，2010-2014年年出院人數(shù)以13.3%的增速不斷追高，外地患者比例更是占到當(dāng)年出院總?cè)藬?shù)的75%，就醫(yī)負(fù)擔(dān)極為繁重。在目前兒科醫(yī)生短缺、兒科醫(yī)療服務(wù)需求持續(xù)快速增長的現(xiàn)實(shí)情況下，2013年起，北京兒童醫(yī)院為緩解兒童患者就醫(yī)困難、減輕外地患者來京就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在總結(jié)國內(nèi)外醫(yī)療資源整合經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)踐探索適合國內(nèi)兒科醫(yī)療資源的整合模式。

2.1 成立北京兒科綜合服務(wù)平臺

2012年，北京兒童醫(yī)院依托自身?？苾?yōu)勢，提出“北京兒科是一家”理念，成立北京市兒科綜合服務(wù)平臺。平臺以北京兒童醫(yī)院資源為基礎(chǔ)，建立與市屬綜合醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)綠色通道。市屬綜合醫(yī)院接診疑難、危重患兒可由接診醫(yī)院通過電話、會診申請等方式與北京兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門聯(lián)系，北京兒童醫(yī)院將根據(jù)患兒病情危重及緊急程度，在48小時內(nèi)安排市屬綜合醫(yī)院接診患兒預(yù)定日期來我院相關(guān)專業(yè)進(jìn)一步就診、會診、轉(zhuǎn)院或進(jìn)行特殊檢查。同時，定期開辦各學(xué)科、多形式學(xué)習(xí)班，邀請北京市兒科綜合服務(wù)平臺醫(yī)院參加學(xué)習(xí)，促進(jìn)兒科學(xué)術(shù)發(fā)展，推動兒科急危重癥診斷識別、治療能力。

北京市兒科綜合服務(wù)平臺以橫向兒科醫(yī)療資源整合為基礎(chǔ)，年均接收轉(zhuǎn)診、會診、轉(zhuǎn)院200余人，特殊檢查預(yù)約50余人。2015年，北京兒童醫(yī)院門診呼吸專業(yè)患者數(shù)較上年同期下降9.8%，消化專業(yè)患者數(shù)較上年同期下降51%，且消化專業(yè)患者占該院內(nèi)科患者總數(shù)較上年同期下降近4%。平臺開通以來，逐步引導(dǎo)北京市患兒分級診療，實(shí)現(xiàn)疑難重癥患兒合理、有序就診，更大程度發(fā)揮專科醫(yī)院資源優(yōu)勢，統(tǒng)籌滿足區(qū)域內(nèi)醫(yī)療需求，避免醫(yī)療資源配置浪費(fèi)，進(jìn)一步促進(jìn)市屬醫(yī)院內(nèi)部兒科醫(yī)師交流互動及人才培養(yǎng)。

2.2 成立北京兒童醫(yī)院集團(tuán)

2013年，北京兒童醫(yī)院提出“全國兒科是一家”理念，組建北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，充分利用北京兒童醫(yī)院的優(yōu)勢資源，帶動和提升全國兒科醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平。2013年5月，北京兒童醫(yī)院聯(lián)合其他8所省立兒童醫(yī)院正式組建北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，以北京兒童醫(yī)院為中心，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，充分發(fā)揮省級兒童醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢，通過宗旨目標(biāo)、契約合作、價值理念等形式，秉持“專家共享、臨床共享、科研共享、教學(xué)共享”的理念，開展集團(tuán)間學(xué)術(shù)交流、課題合作；采取“患者不動、醫(yī)生移動”的就診新模式，組織集團(tuán)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療專家開展定期巡診；依托省級兒童?？漆t(yī)院輻射能力，進(jìn)一步將兒科服務(wù)延伸至地縣級，建立“橫向優(yōu)質(zhì)資源統(tǒng)籌、縱向優(yōu)質(zhì)服務(wù)延伸”的四級兒科醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，帶動各省各級兒科醫(yī)院，力求各地患者均能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)服務(wù)。

集團(tuán)成立以來，評選出集團(tuán)學(xué)科帶頭人155人，涉及39個專業(yè)，鼓勵、推動兒科學(xué)術(shù)發(fā)展。以促進(jìn)全國兒科專業(yè)學(xué)術(shù)交流為目的，組建集團(tuán)專家巡講團(tuán)，開展巡講活動70余次。成立15個專業(yè)協(xié)作組，在集團(tuán)范圍內(nèi)出臺各專業(yè)診療規(guī)范，并在四級兒科醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)進(jìn)行規(guī)范推廣，極大范圍地進(jìn)行兒科診療規(guī)范，帶動診療能力提升。集團(tuán)為鼓勵各醫(yī)院科研建設(shè)，出資資助了10所成員醫(yī)院的10項(xiàng)科研課題，旨在調(diào)動各學(xué)科學(xué)術(shù)研究積極性，推動科研學(xué)術(shù)發(fā)展。同時積極開展二三級網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)，以“多點(diǎn)帶多面”形式在全國范圍內(nèi)推行醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化及兒科分級診療工作。

2.3 托管京津冀二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打造京津冀醫(yī)療圈

2015年起，北京兒童醫(yī)院先后托管北京市順義區(qū)婦幼保健院、河北省保定市兒童醫(yī)院等京津冀二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，探索兒科科室托管等縱向整合模式。通過前期地區(qū)病源分析、政策扶持調(diào)研，北京兒童醫(yī)院選擇與北京市順義區(qū)婦幼保健院、保定市兒童醫(yī)院進(jìn)行意向溝通，最終商定以托管形式進(jìn)行合作。合作期間，北京兒童醫(yī)院外派醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、管理團(tuán)隊(duì)對兩所醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療業(yè)務(wù)托管，以專業(yè)科室精準(zhǔn)對接為模式，對兩所醫(yī)院現(xiàn)有臨床科室設(shè)置進(jìn)行調(diào)整，對相對成熟的學(xué)科進(jìn)行獨(dú)立建制，派駐醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技一體的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐專業(yè)學(xué)科，進(jìn)行科室建制規(guī)范、學(xué)科專業(yè)發(fā)展及人才儲備培養(yǎng)。

2016年，北京市順義區(qū)婦幼保健院、保定市兒童醫(yī)院門急診、住院、手術(shù)等醫(yī)療工作量均實(shí)現(xiàn)大幅增長，科室劃分扁平化，學(xué)科發(fā)展專業(yè)化，梯隊(duì)建設(shè)逐步開展。北京兒童醫(yī)院在京津冀醫(yī)療圈開展二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管，依托兒科縱向醫(yī)療資源深度整合模式，使北京周邊享有北京兒童醫(yī)院專家資源的同時，致力于打造托管醫(yī)院自身醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，力爭托管期結(jié)束后為托管醫(yī)院保留高質(zhì)量、高水平的兒科醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，最大程度發(fā)揮北京兒童醫(yī)院優(yōu)勢醫(yī)療資源的帶動效應(yīng)，落實(shí)分級診療工作。

3 討論

對兒科人才、技術(shù)和設(shè)備設(shè)施實(shí)施優(yōu)化重組，開展深入、科學(xué)的兒科醫(yī)療資源整合是在目前現(xiàn)有醫(yī)療資源總量不會大規(guī)模變動的前提下，提高醫(yī)療服務(wù)效率及質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源規(guī)模經(jīng)濟(jì)，滿足“二孩時代”兒科醫(yī)療服務(wù)需求增長的一項(xiàng)快速而有效的管理手段[4-5]。北京兒童醫(yī)院積極通過平臺、集團(tuán)建設(shè)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管等實(shí)踐，總結(jié)不同資源整合方式的優(yōu)劣及適用范圍。

3.1 橫向資源整合模式的應(yīng)用與選擇

北京兒童醫(yī)院應(yīng)用橫向資源整合模式，在北京市內(nèi)綜合醫(yī)院間建立北京市兒科綜合服務(wù)平臺、同各省兒童專科醫(yī)院組建北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，在具有相同功能、提供相似服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立協(xié)作關(guān)系，合理配置兒科醫(yī)療資源，減少重復(fù)和浪費(fèi)，同時進(jìn)一步提高兒科有限醫(yī)療資源的使用效率，發(fā)揮規(guī)模效益，使得疑難重癥患者得到快速有效診治；開放兒童?？漆t(yī)院檢查、檢驗(yàn)資源，進(jìn)一步避免區(qū)域內(nèi)同類資源重復(fù)配置，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)成本。

橫向資源整合模式有助于改善醫(yī)院發(fā)展方式，引導(dǎo)醫(yī)院由資源擴(kuò)張式發(fā)展向內(nèi)涵提升式發(fā)展轉(zhuǎn)型，有利于加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)。通過兒科醫(yī)療資源橫向整合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快調(diào)整專業(yè)發(fā)展方向，依據(jù)患者病種需求及自身基礎(chǔ)，調(diào)整、加大人力資源投入，用于專業(yè)化人才培養(yǎng)、引進(jìn)，從醫(yī)療資源硬件配置投入轉(zhuǎn)向醫(yī)療技術(shù)、科研項(xiàng)目創(chuàng)新及發(fā)展投入，提升醫(yī)院的核心競爭力。

然而我們也注意到橫向資源整合作為一種較為松散的合作模式，因不涉及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益分配機(jī)制，其約束能力及作用范圍十分有限，資源整合實(shí)際效益受各方責(zé)權(quán)利界定、不同區(qū)域管理部門認(rèn)識和支持程度、資源共享程度等多種因素的影響和制約。且隨著北京市兒科綜合服務(wù)平臺及北京兒童醫(yī)院集團(tuán)的不斷運(yùn)作、壯大，規(guī)模經(jīng)濟(jì)效率及效益增長速率將隨之遞減，甚至有可能會因整合壟斷出現(xiàn)效率下降。發(fā)展任務(wù)如何與發(fā)展規(guī)模相匹配將是未來持續(xù)探索研究的重要方向。

3.2 縱向資源整合模式的應(yīng)用與選擇

在同北京市順義區(qū)婦幼保健院、保定市兒童醫(yī)院等二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作過程中，北京兒童醫(yī)院采取托管形式，保持受托醫(yī)院資產(chǎn)歸屬獨(dú)立的同時，參與醫(yī)院管理建設(shè)。應(yīng)用縱向整合模式，與相關(guān)兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行深度合作，實(shí)現(xiàn)受托醫(yī)院技術(shù)、人才發(fā)展，達(dá)到提高區(qū)域兒科醫(yī)療服務(wù)能力、減輕首都兒童?？漆t(yī)院接診壓力的目的。

托管初期明確受托醫(yī)院定位及合作目標(biāo)，即通過托管實(shí)現(xiàn)兩所醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科服務(wù)能力提升，滿足區(qū)域內(nèi)兒童就診需求，提供全面、安全的兒科基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)與北京兒童醫(yī)院服務(wù)功能的區(qū)分?；谕泄荜P(guān)系，不同功能定位的兒科醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作有利于對醫(yī)療資源形成垂直統(tǒng)一管理，通過構(gòu)建分級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，為患兒及家屬提供不同層次、相互補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)，組成差異化醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，增加醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性，從而促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)及效率提高，完成醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，讓有限的兒科醫(yī)療資源發(fā)揮最大作用。

目前，北京兒童醫(yī)院與二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向整合實(shí)踐正經(jīng)歷快速發(fā)展階段，高端兒科醫(yī)療服務(wù)力量直接、快速下沉到受托醫(yī)院，帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)兒科專業(yè)化、全面化、規(guī)范化發(fā)展，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平，提升整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，向區(qū)域覆蓋人群提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療及健康管理服務(wù)。

同時，在托管實(shí)踐過程中也暴露出醫(yī)療服務(wù)相關(guān)方利益不統(tǒng)一、各級定位不明確、組織結(jié)構(gòu)松散、管理體制不健全、共享信息平臺搭建滯后等現(xiàn)實(shí)問題，且因托管雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)文化沖突而增加組織內(nèi)耗，亦是影響資源整合持續(xù)開展的一大阻力。因而，在保持現(xiàn)有托管成績的基礎(chǔ)上，挖掘受托醫(yī)院可持續(xù)內(nèi)生增長動力，搭建托管醫(yī)院間的分級服務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，將成為縱向醫(yī)療資源整合重要的研究和發(fā)展趨勢。

[1] 張明.歐美國家醫(yī)療資源整合對我國醫(yī)改的啟示[J].醫(yī)學(xué)與社會,2015,28(10):40-42.

[2] 馮文.我國兒科醫(yī)療服務(wù)狀況分析[J].中國醫(yī)院,2012,16(8):19-21.

[3] 國家衛(wèi)生計(jì)生委.2010年全國醫(yī)療服務(wù)情況[EB/OL].(2011-03-04)[2016-09-15].http:// www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/ s7967/201103/50847.shtml.

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Explosion and application on integration medical resources mode on pediatrics

XU Jia, WANG Hui, MU Yi//Chinese Hospitals. -2017,21(3):65-67

medical resources, integrated mode, pediatrics

There is more and more contradictions between the increasing healthcare needs and limited health resources. Based on the existing health resources, Beijing Children's Hospital has integrated health resources and build Beijing pediatric care platform and construct Beijing Children's Hospital Group by trusting the secondary hospital in Beijing, Tianjin and Hebei. By continuous innovating pediatric health resources integration mode, the resources of Beijing Children's Hospital are full used and full plays its role.

2016-10-10](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，100045 北京市西城區(qū)南禮士路56號

穆 毅：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院副院長、主任醫(yī)師

E-mail：muyi@bch.com.cn