呂璐丹，彭迎春，王 喆

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，929054471@qq.com)

管理倫理學(xué)視域下家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)發(fā)展初探*

呂璐丹，彭迎春**，王 喆

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京 100069，929054471@qq.com)

基于管理倫理探討家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的相關(guān)倫理問題，提出建立和完善家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)所應(yīng)遵循的倫理原則，并從管理倫理角度給予相應(yīng)的對策建議,從國家、社會、個人的角度分析對策，以促使此種服務(wù)更加規(guī)范地發(fā)展,從而更好地為居民的健康服務(wù)，營造醫(yī)患和諧、互信雙贏的健康醫(yī)療環(huán)境。

互聯(lián)網(wǎng)+；家庭醫(yī)生；管理倫理；觸網(wǎng)服務(wù)

1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”助力家庭醫(yī)生

家庭醫(yī)生制度是歐美國家普遍采用的一種有效的健康管理模式，可對社區(qū)居民從出生開始的不同人生階段進行全程跟蹤，促進其健康生活方式的形成，引導(dǎo)社區(qū)居民合理就醫(yī)，并在一定程度上控制醫(yī)療費用支出[1]。而家庭醫(yī)生在我國出現(xiàn)較晚，近些年才有了一定的發(fā)展。我國當(dāng)前推行的家庭醫(yī)生式服務(wù)是借鑒國外家庭醫(yī)生服務(wù)模式，通過家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與社區(qū)居民(家庭)簽訂協(xié)議的形式，提供連續(xù)的、基本化的醫(yī)療保健服務(wù)。2011年7月國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》開始引入發(fā)達國家的醫(yī)療改革經(jīng)驗，建立適合我國的家庭醫(yī)生制度，明確指出了健全以全科團隊為基礎(chǔ)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，逐步實施基層首診，分級診療，推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系[2]。而北京市已于2010年8月啟動社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，在發(fā)展的過程中形成2種服務(wù)理念、3項保障措施、4級管理模式、5項個性化服務(wù)的工作特色，為市民建立了能提供全天候醫(yī)療健康咨詢和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系[3]，并在實踐運行中探索出“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)健康管理”的服務(wù)新模式，對強基層及信息化的落地起到了推動作用。

自2014年以來，在基于開放、源于創(chuàng)新的背景下，“互聯(lián)網(wǎng)+”開始向醫(yī)療服務(wù)行業(yè)滲透和融合。2015年3月5日，第十二屆全國人民代表大會政府工作報告中第一次提出國家要制定“互聯(lián)網(wǎng)+”戰(zhàn)略。此后，國務(wù)院頒布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》指出，要積極應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等信息化技術(shù)來轉(zhuǎn)變衛(wèi)生服務(wù)模式，以惠及老百姓，標志著“互聯(lián)網(wǎng)+”正式進入醫(yī)療衛(wèi)生新藍圖。2016年10月25日，國務(wù)院印發(fā)了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，《綱要》提及要積極促進與互聯(lián)網(wǎng)融合；發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的健康服務(wù)；探索推進可穿戴設(shè)備、智能健康電子產(chǎn)品和健康移動醫(yī)療應(yīng)用服務(wù)等。

在北京城區(qū),部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生線上網(wǎng)絡(luò)平臺已經(jīng)建立,可以與簽約患者實現(xiàn)實時互動,同時,患者還可以通過APP平臺、微信公眾號等形式進行門診預(yù)約、上門預(yù)約、康復(fù)治療、免費體檢預(yù)約等。而在京郊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,尤其是山區(qū),其開展的家庭醫(yī)生式服務(wù)目前主要局限在下鄉(xiāng)巡診、送醫(yī)送藥以及家庭醫(yī)生式服務(wù)與新農(nóng)合門診即時結(jié)報有機結(jié)合(符合四項條件即簽約、健康檔案完善、接受規(guī)范健康管理、老年人按要求進行體檢，可即時結(jié)報)。實踐運行中發(fā)現(xiàn)這些服務(wù)盡管給那些年邁的老人帶來了一定程度的就醫(yī)方便,但其持續(xù)性仍遠遠不夠。

基于此,針對家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)發(fā)展中已經(jīng)出現(xiàn)及可能出現(xiàn)的弊端，從管理倫理的視角進行規(guī)范，以促進家庭醫(yī)生服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)的有機融合，從而加強醫(yī)生與患者之間的信息互聯(lián)互通，真正做好健康守門人。

2 建立和完善家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)所應(yīng)遵循的倫理原則

2.1 基于人本原則的探析

現(xiàn)代管理倫理中的人本原則要求尊重人的價值和尊嚴，重視人的需要和利益，以人為價值的核心，突出人的主體地位，把人的全面發(fā)展作為管理的根本目標，促進管理、組織的有序持續(xù)發(fā)展[4]。作為居民健康守門人的家庭醫(yī)生來說，更要在實際工作中踐行以人為本的倫理原則。

因此，在家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)中，如何在滿足不同地區(qū)、不同文化程度的簽約居民不盡相同的健康需要，真正做到尊重人，重視人的價值和尊嚴是在新環(huán)境下家庭醫(yī)生及管理者亟待思考且無法回避的問題。在家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)中,移動醫(yī)療終端創(chuàng)新性強，為社區(qū)尤其是為醫(yī)療條件薄弱的社區(qū)擴大了保健選擇,有利于居民健康需要的滿足。2015年12月16日，第二屆世界互聯(lián)網(wǎng)大會指出：“網(wǎng)絡(luò)的本質(zhì)在于互聯(lián)，信息的價值在于互通”。然而只要有信息的流通就存在信息泄露的問題，醫(yī)務(wù)人員因診療需要而接觸或者了解到的如：患者脾氣、私人生活、心理缺陷、既往病史、生育史、家族史、個人性生活史等不為他人所知曉的情況，皆屬患者隱私。如何在運用互聯(lián)網(wǎng)的同時保護患者隱私,真正踐行以人為本,也是在家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)發(fā)展中需要重視的問題。在康德看來，違背一個人的自主性，意味著僅僅將這個人當(dāng)作手段來對待，而沒有考慮到這個人自己的目的[5]。在互聯(lián)網(wǎng)時代，患者的這些信息對提供信息技術(shù)的硬件和軟件廠商而言，卻是精準營銷和數(shù)據(jù)挖掘的寶庫，這使得人成了客體和手段，數(shù)據(jù)成了主體和目的?！皵?shù)字化生存”的世界里不再是主體想把自身塑造成什么樣的人，而是客觀的數(shù)據(jù)來顯示主體是什么樣的人[6]。這使得人的主體地位喪失，違反了康德“人是目的”的絕對命令。因此，我們必須采取措施使家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)發(fā)展中減少技術(shù)副作用的出現(xiàn)，讓其沿著決策者的初衷，即“以人為本”運行。

在家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)中電子病歷的廣泛應(yīng)用也是一大安全隱患，電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者或保健對象臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)的、數(shù)字化的醫(yī)療服務(wù)工作記錄，是居民個人在醫(yī)療機構(gòu)歷次就診過程中產(chǎn)生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源，其最大的優(yōu)點就是共享性好?；颊咴诟鱾€醫(yī)院的診療結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計算機網(wǎng)絡(luò)或患者隨身攜帶的健康卡(光卡和IC卡)來傳輸。然而，在保持其便捷、共享等優(yōu)點的同時，對患者的隱私亦構(gòu)成了威脅。因此,在家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)中也要規(guī)范家庭醫(yī)生的服務(wù)流程,加強醫(yī)務(wù)人員對患者的隱私保護意識，在硬件方面也要做好防火墻的管控工作。

2.2 基于義利統(tǒng)一原則的探析

管理倫理中的義是指管理中的道德精神、社會公共利益、合理適宜的法則和道理及相應(yīng)的行為。利是指物質(zhì)利益、個人利益和好處及獲取物質(zhì)利益的活動。義利統(tǒng)一就是要求管理者在追求管理效益時，其行為要合乎管理制度、規(guī)章和道德要求；同時要求管理者在管理活動中要把本組織利益與其他組織利益、社會公共利益有機結(jié)合起來，把物質(zhì)利益的獲取與道德精神的追求有機結(jié)合起來[4]?；诖?，同樣對家庭醫(yī)生在為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時的一些抉擇提出了相應(yīng)的倫理要求。

“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來推動了大數(shù)據(jù)的出現(xiàn)，一旦聯(lián)網(wǎng)，必定有信息的傳播，隨著分級診療的推進，很多服務(wù)都下沉到社區(qū)，例如建檔等公共衛(wèi)生服務(wù)項目使得社區(qū)留存了大量的居民健康及相關(guān)信息。而出于對利益狂熱的追求，不少商家為了實現(xiàn)精準廣告或營銷，試圖通過各種途徑得到患者信息，加上醫(yī)療網(wǎng)站在數(shù)據(jù)保密方面軟、硬件的欠缺，患者信息的泄露成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中患者隱私權(quán)的最大威脅。同時，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種特殊商品，輔之醫(yī)療信息的不對稱，醫(yī)療機構(gòu)在供給的決定權(quán)和消費的代理決定權(quán)上處于完全壟斷地位。醫(yī)務(wù)人員傳統(tǒng)的不計名利、救死扶傷的道德理念遭遇挑戰(zhàn)[7]。所以，在面對這些敏感問題時，家庭醫(yī)生及其所在機構(gòu)在追求自身效益的同時，要有道德責(zé)任感，務(wù)必保護好患者的信息，同時要通過制度的設(shè)計切斷其與健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)商家的利益鏈，使其做好自己的本職工作，從規(guī)范自身和完善軟硬件建設(shè)來規(guī)避患者信息泄露的風(fēng)險,真正使其成為居民的健康守門人,做到在追求自身合理利益的同時符合職業(yè)道德規(guī)范。

2.3 基于公平與效率相結(jié)合原則的探析

現(xiàn)代管理倫理中的公平與效率相結(jié)合原則，要求管理者既要樹立科學(xué)管理觀念，以求得高效率；又要樹立效率與公平相結(jié)合的觀念，以顧及公平[4]。因此，新時期的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須以公平與效率協(xié)同發(fā)展作為其價值取向。

管理倫理中的公平是指組織成員應(yīng)該擁有平等的獲取和享用組織財富的權(quán)利，人人都擁有參與管理的機會，同時要求組織建立保障機制，就是要為無法參與平等競爭及再分配過程中處于不利地位的弱者提供基本生活保障，對他們進行必要的扶持和救助，以確保他們的基本權(quán)利得以有效行使。公平早在古希臘時期已成為“四主德”之一。如今，由于城市街道間、農(nóng)村村落間的經(jīng)濟發(fā)展程度存在差異，使得家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)在各地的落地參差不齊，居民所享受的衛(wèi)生服務(wù)也存在一定的差異。那么如何保障各地居民平等地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以及讓這些新的技術(shù)在各地落實，是倫理學(xué)非常關(guān)注的問題。我們要在發(fā)展新技術(shù)以提高衛(wèi)生服務(wù)效率的同時也要注重各地區(qū)的均衡發(fā)展，如果無法做到均衡，也必須對那些發(fā)展較慢的地區(qū)予以特別關(guān)注。在城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可以做到將數(shù)據(jù)遠程傳到云端，進行運算和處理。與此同時，這些測量數(shù)據(jù)還可以遠程分享給患者的家人及醫(yī)生，使其家人和醫(yī)生遠程、實時了解患者的健康情況，并對使用者提供遠程的醫(yī)療建議或健康指導(dǎo)。如此，通過實時的信息交流與反饋，實現(xiàn)監(jiān)測、診斷、咨詢、治療等全面的健康管理[8]。而農(nóng)村信息技術(shù)發(fā)展較慢，同時農(nóng)村地區(qū)又普遍具有地域廣闊，服務(wù)人口密度較小的特點，使得醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的應(yīng)用在這些地區(qū)更加緩慢，使得其公平性受到了影響。同時， 醫(yī)療資源分配不均衡的原因在于醫(yī)生定點執(zhí)業(yè)、醫(yī)生依附于醫(yī)院工作的制度模式,分診和轉(zhuǎn)診制度實施不力，優(yōu)質(zhì)資源過多集中于三甲醫(yī)院,這就使得農(nóng)村居民就醫(yī)不公平的問題更加凸顯。

倫理所研究的效率是合乎人本原則、義利統(tǒng)一原則和公平的效率，即善的效率。效率具有深厚的倫理意蘊，主要涉及對其實現(xiàn)的目的與手段的道德價值判斷問題。首先從效率實現(xiàn)的目的上看，效率是一定資源投入形成的、能滿足一定社會需要的產(chǎn)出。從效率實現(xiàn)的手段上看，效率實現(xiàn)的手段是多種多樣的，這些不同的手段就存在一個是否合乎倫理的問題[5]。堅持公平與效率相結(jié)合的原則，管理者的效率觀念必須是合理的，即效率的實現(xiàn)必須經(jīng)得起倫理的評判?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”具有減少業(yè)務(wù)層級，加快信息的傳播速度，通過消滅中間環(huán)節(jié)的方式重構(gòu)價值鏈，降低成本，提升快速響應(yīng)客戶需求的能力。因此，互聯(lián)網(wǎng)與基層工作的結(jié)合無疑會提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的工作效率[10]。

3 管理倫理學(xué)視域下家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)發(fā)展對策

3.1 從國家層面來看

醫(yī)療行業(yè)屬于知識密集型的行業(yè),有較強的專業(yè)壁壘,因此，要使互聯(lián)網(wǎng)深度與家庭醫(yī)生式服務(wù)融合,除了要關(guān)注患者的就醫(yī)痛點，同時也要關(guān)注醫(yī)生的執(zhí)業(yè)痛點。以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風(fēng)險評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠程會診以及遠程治療和康復(fù)等多種形式的健康服務(wù)雖然在蓬勃發(fā)展,但是法律法規(guī)的反應(yīng)性使得醫(yī)生在執(zhí)業(yè)時有許多困惑及風(fēng)險。因此,要使家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)更好地推行,必須完善相關(guān)方面的法律法規(guī),減少醫(yī)生執(zhí)業(yè)時的困惑?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的糾紛除了傳統(tǒng)的醫(yī)患雙方之外，還涉及提供信息技術(shù)支持的第三方。因此，更要注重醫(yī)療大數(shù)據(jù)與個人信息、患者健康保護的監(jiān)管，研究制定隱私保護的相關(guān)政策，以促進此種服務(wù)更加規(guī)范的發(fā)展。

家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)必須建立在醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)上，在政策法規(guī)的有序引導(dǎo)下實現(xiàn)跨界融合。同時，要看到農(nóng)村基層和城市基層的發(fā)展差距,加大對農(nóng)村的幫扶力度。美國的一項研究在農(nóng)村建立了電子醫(yī)療村,表明數(shù)字技術(shù)和移動應(yīng)用有利于幫助農(nóng)民克服地理障礙，獲得醫(yī)療保健服務(wù)[10]。因此,我國政府及有關(guān)部門理應(yīng)看到農(nóng)村基層應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的廣闊前景,鼓勵遠郊區(qū)縣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，真正做到以基層為重點，依靠科學(xué)與技術(shù)發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

3.2 從社會層面來看

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展是一個持續(xù)迭代的過程，需要得到患者、醫(yī)生、醫(yī)院、媒體及政府以包容的、開放的、積極的態(tài)度給予支持，彼此間應(yīng)相互尊重、相互信任，共同構(gòu)建一個安全、開發(fā)、合作的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，從而更好地發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的創(chuàng)新作用，推動醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改革與創(chuàng)新。社會公眾也應(yīng)該對家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)保持一個包容的態(tài)度,正確看待其利弊得失，切不可有過分夸大其弊端的錯誤傾向，同時,保持一個積極和學(xué)習(xí)的心態(tài),努力跨越數(shù)字鴻溝，創(chuàng)造一個和諧的環(huán)境以促進家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)的良性發(fā)展。

3.3 從個人層面來看

就醫(yī)方而言，首先院方及醫(yī)務(wù)人員要增強自身的服務(wù)意識及人文素養(yǎng)。在依法治國的背景下,民眾的維權(quán)意識逐漸增強,醫(yī)護人員如果不自覺保護患者隱私，勢必會給當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系火上燒油。其次，要增強醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用新技術(shù)的能力，在“互聯(lián)網(wǎng)+”的大背景下，各種產(chǎn)業(yè)鏈也在極速擴張，醫(yī)療行業(yè)亦不例外，因此,醫(yī)務(wù)人員要加強自身應(yīng)用新技術(shù)的能力,避免在工作中因為個人原因而導(dǎo)致患者信息泄漏等事件的發(fā)生。同時,也要積極向患者推薦這些新的技術(shù),提高患者的就醫(yī)體驗。就居民及患者而言，首先要積極適應(yīng)家庭醫(yī)生觸網(wǎng)服務(wù)所帶來的就醫(yī)理念的改變，同時也要增強自身的維權(quán)意識，在接受更加便捷的家庭醫(yī)生服務(wù)的同時，做好自身的隱私保護。另外，要尊重家庭醫(yī)生的服務(wù)價值，理解和配合家庭醫(yī)生的各項服務(wù)開展，營造醫(yī)患和諧、互信雙贏的健康醫(yī)療環(huán)境。

[1] 張玉，馬安寧，蔡偉芹,等.國外家庭醫(yī)生制度對我國社區(qū)健康管理的啟示 [J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(19)：5-6.

[2] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[Z].2011.

[3] 張向東，趙京，蘭麗娜，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)模式及激勵機制探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(7):766-769.

[4] 唐凱麟，龔天平.管理倫理學(xué)[M].長沙：湖南人民出版社，2004:92-105.

[5] 康德．康德著作全集[M]．第4卷.李秋零，譯．北京:中國人民大學(xué)出版社，2005:437．

[6] 王強芬.大數(shù)據(jù)時代背景下醫(yī)療隱私保護的倫理困境及實現(xiàn)途徑[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2016,29(4)：685-689.

[7] 徐青松，周俊.關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度倫理建設(shè)的思考[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2013,26(3)：410-411.

[8] 張穎，陳曉陽，楊同衛(wèi)，等.關(guān)于移動醫(yī)療的倫理問題分析與對策建議[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015,28(3)：332-335.

[9] West D M, Miller E A. Digital Medicine:Health Care in the Internet Era[M]. Washington, D.C：Brookings Institution Press, 2009:2417.

[10] 唐娜·瑪維,唐娜J.斯洛文斯琪.移動醫(yī)療：智能化醫(yī)療時代的來臨[M].北京：機械工業(yè)出版社，2016:198-200.

2017-04-24〕

〔修回日期2017-06-29〕

〔編 輯 商 丹〕

PreliminaryExplorationontheDevelopmentofFamilyDoctor’sNettingServicefromthePerspectiveofManagementEthics

LYULudan,PENGYingchun,WANGZhe

(SchoolofHealthAdministrationandEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China,E-mail: 929054471@qq.com)

Based on management ethics, this paper explored the related ethical problems in the development of family doctor’netting services,and put forward the ethical principles that should be obeyed. In addition, this paper pointed out the corresponding countermeasures and suggestions from the perspective of management ethics. In view of nation, society, and individual, it analyzed the countermeasures in order to make this service develop more standardly and thus to better service for people’s health and building a healthy medical environment for doctor-patient harmony, mutual trust and win-win situation.

Internet Plus; Family Doctor; Management Ethics; Netting Service

北京市社會科學(xué)基金項目(項目編號：15JGB074);2016年北京市高校青年教師社會調(diào)研優(yōu)秀成果項目(0002-317002)

**通信作者，E-mail：pycjql@163.com

R197.32

A

1001-8565(2017)09-1142-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.19