陳 玲，侯曉瑩，陸培彥，嚴(yán)建軍

(1上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院社工部，上海 200135，chenling-321@163.com；2上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院黨委，上海 200135)

醫(yī)務(wù)社工介入慢性疼痛患者的三級(jí)預(yù)防模式探索
——以上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院為例

陳 玲1，侯曉瑩1，陸培彥1，嚴(yán)建軍2*

(1上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院社工部，上海 200135，chenling-321@163.com；2上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院黨委，上海 200135)

目的通過醫(yī)務(wù)社工對(duì)慢性疼痛患者的介入，運(yùn)用社會(huì)工作的專業(yè)理論，為患者提供身、心、靈、社的全人服務(wù)。方法通過對(duì)患者及潛在人群開展社區(qū)工作、小組工作、個(gè)案工作，探索出慢性疼痛患者的三級(jí)預(yù)防模式，介入其因疼痛所造成的社會(huì)心理問題，改善其生活質(zhì)量。結(jié)果醫(yī)務(wù)社工的介入使慢性疼痛患者存在的心理社會(huì)問題得到明顯緩解，通過預(yù)防模式和社會(huì)工作三大方法的有機(jī)結(jié)合，使服務(wù)面擴(kuò)大，服務(wù)效率顯著提高。結(jié)論在三級(jí)預(yù)防理論的指導(dǎo)下，探索出一套介入慢性疼痛患者社會(huì)心理健康的模式，對(duì)于緩解慢性疼痛患者的社會(huì)心理問題具有重要意義。

醫(yī)務(wù)社工；慢性疼痛患者；三級(jí)預(yù)防；社會(huì)工作

1 慢性疼痛的概況

世界衛(wèi)生組織(WHO，1979年)和國際疼痛學(xué)會(huì)(IASP，1986年)對(duì)疼痛的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)[1]。全美保健機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)規(guī)定自2001年1月1日起，疼痛被確認(rèn)為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的“第五大生命體征”[2]。持續(xù)疼痛一個(gè)月以上便可稱為慢性疼痛。

根據(jù)最新調(diào)查，我國已經(jīng)提前進(jìn)入老齡化社會(huì)，在65歲以上的老年人群中，約80%的患者至少有一種慢性疾病，較其他年齡階段的人群更易誘發(fā)疼痛。各種疼痛的發(fā)病率都有所上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約30%的慢性疼痛患者查不出病因，甚至有的患者持續(xù)疼痛達(dá)數(shù)十年，治療就更為困難。疼痛不僅使人變得虛弱，而且對(duì)人體帶來的危害及負(fù)面影響也是難以估量的，疼痛會(huì)導(dǎo)致機(jī)體心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能失調(diào)，免疫力低下，進(jìn)而誘發(fā)各種并發(fā)癥，常常伴隨植物神經(jīng)功能的紊亂。

慢性疼痛可導(dǎo)致神經(jīng)生理系統(tǒng)認(rèn)知功能行為、文化和社交能力等方面出現(xiàn)紊亂，在兒童和青少年中可同時(shí)伴隨睡眠障礙、休學(xué)、焦慮和抑郁等[3]。社區(qū)老年慢性疼痛患者常因疼痛引起體力勞動(dòng)受限，甚至影響正常的生活和活動(dòng)并伴隨焦慮和抑郁等負(fù)性情緒，致使晚年生活質(zhì)量大為下降[4]。魏爽等對(duì)上海市601名居民和1667名門診病人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)23.13%受訪居民和22.92%受訪病人的生活質(zhì)量評(píng)分低于50分[5]?？梢娞弁匆殉蔀槲：θ祟惤】档闹饕?dú)⑹种?，也是造成人類勞?dòng)能力喪失的最普遍、最直接的因素之一。

2 三級(jí)預(yù)防及其干預(yù)模式

現(xiàn)有心理健康預(yù)防的概念是以公共健康預(yù)防理論和實(shí)務(wù)為基礎(chǔ)的。在公共健康范疇內(nèi)，預(yù)防有三個(gè)階段：初級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防以及三級(jí)預(yù)防。其中初級(jí)預(yù)防指的是在問題發(fā)生之前，就通過消滅引發(fā)問題的原因或改變它的進(jìn)程等手段去阻止它；二級(jí)預(yù)防指的是采取緊急措施制止和減少受到感染的人，防止疾病向其他人員的傳播；三級(jí)預(yù)防則是通過修復(fù)措施，縮短疾病時(shí)間和降低疾病嚴(yán)重程度。因此，簡(jiǎn)而言之，預(yù)防有三個(gè)階段：預(yù)防、治療和恢復(fù)[6]。醫(yī)務(wù)社工將三級(jí)預(yù)防模式運(yùn)用到慢性疼痛患者身上，以幫助他們緩解由于慢性疼痛而引發(fā)的社會(huì)心理因素。可見，醫(yī)務(wù)社工運(yùn)用預(yù)防措施來協(xié)助病人解決其社會(huì)心理問題是有其專業(yè)性的[7]。醫(yī)務(wù)社工運(yùn)用三級(jí)預(yù)防理論介入慢性疼痛患者的社會(huì)心理問題可以從以下三點(diǎn)來進(jìn)行干預(yù)：

2.1 初級(jí)預(yù)防干預(yù)

初級(jí)預(yù)防項(xiàng)目從觀念和實(shí)務(wù)上來說是以教育為本改善心理健康，而非臨床治療。它的最高目標(biāo)是幫助人們提高應(yīng)對(duì)危機(jī)的能力，并且會(huì)采取措施改善他們自己的生活[6]。當(dāng)患者發(fā)生疼痛時(shí)，其家屬的情緒毫無疑問地會(huì)受到影響，表現(xiàn)出焦慮不安，這種情緒又反過來影響患者，兩者互為因果，相互影響，致使患者疼痛加重[8]。醫(yī)務(wù)社工在介入慢性疼痛患者的社會(huì)心理問題的初步階段就是從教育改善出發(fā)，通過傳播疼痛相關(guān)知識(shí)，增加患者對(duì)病癥的了解認(rèn)知、增加家屬對(duì)患者的理解，以提高他們對(duì)于慢性疼痛疾病產(chǎn)生的應(yīng)對(duì)能力，做到防患于未然。

2.2 二級(jí)預(yù)防干預(yù)

二級(jí)預(yù)防在公共健康領(lǐng)域里指的是制止某個(gè)健康問題的發(fā)展或減緩它的進(jìn)程，即二級(jí)預(yù)防就是要針對(duì)那些已經(jīng)有早期癥候表現(xiàn)的個(gè)人開展工作[6]。在慢性疼痛患者的心理癥狀出現(xiàn)但還不是特別嚴(yán)重的情況下，由于問題的普遍性和一般性，醫(yī)務(wù)社工可以通過小組活動(dòng)搭建平臺(tái)，讓同質(zhì)性的患者集中一起，對(duì)他們進(jìn)行集中的輔導(dǎo)和訓(xùn)練，建立病友的支持網(wǎng)絡(luò)，緩解他們所出現(xiàn)的消極心理情緒，達(dá)到改善現(xiàn)狀、解決問題，進(jìn)而助人自助的目的。

2.3 三級(jí)預(yù)防干預(yù)

三級(jí)預(yù)防所適用的情形：某個(gè)健康問題已經(jīng)產(chǎn)生了，但我們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^努力去制止它進(jìn)一步發(fā)展。三級(jí)預(yù)防干預(yù)所針對(duì)的對(duì)象是已經(jīng)有很明顯的社會(huì)心理問題，這些患者需要有針對(duì)性的、目標(biāo)明確的干預(yù)措施，是一般性的解決模式無法解決的。醫(yī)務(wù)社工在接觸此類患者時(shí)，要進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，進(jìn)而采取個(gè)別化的介入手段。

3 具體介入模式——以上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院疼痛科為例

上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬公利醫(yī)院疼痛科創(chuàng)建于2008年，目前科室開設(shè)床位30余張，是公利醫(yī)院的特色治療科室，也是上海市首家設(shè)立疼痛?？撇》康尼t(yī)院。疼痛科治療的主要疾病包括：帶狀皰疹神經(jīng)痛、脊柱源性疼痛、癌癥疼痛、骨質(zhì)疏松等老年退行性疼痛。

3.1 初級(jí)預(yù)防：社區(qū)工作的開展

社區(qū)工作是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在社區(qū)中開展的活動(dòng)，覆蓋范圍廣，是一種非常適合進(jìn)行科普宣傳的方法。公利醫(yī)院探索出“三工聯(lián)動(dòng)”的服務(wù)模式，通過醫(yī)療專業(yè)人員、醫(yī)務(wù)社工、志愿者資源的三方合作，為社區(qū)居民提供醫(yī)療資源。所謂醫(yī)務(wù)社區(qū)工作就是指把醫(yī)院的資源和社區(qū)的資源，醫(yī)務(wù)社工與社區(qū)有機(jī)聯(lián)系，并運(yùn)用社會(huì)工作的專業(yè)理念與方法，將這些資源輸送給社區(qū)中有需要的居民，從而推動(dòng)醫(yī)院與社區(qū)層面的合作與協(xié)調(diào)。大部分患者在疼痛最初發(fā)作時(shí)經(jīng)常不在意，抱著得過且過的態(tài)度，疼痛程度從輕度到重度是有一個(gè)發(fā)展過程的，而經(jīng)過一段時(shí)間之后疼痛加重，才開始認(rèn)真對(duì)待，可是這時(shí)往往錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。即使有些患者選擇及時(shí)就醫(yī)，卻不清楚應(yīng)該具體到哪個(gè)診室，他們常常去了神經(jīng)科、骨科、皮膚科等，最后才輾轉(zhuǎn)來到疼痛科就診。

綜上所述，應(yīng)該充分發(fā)揮科普宣傳的作用，增加公眾對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)與了解，重視社區(qū)居民的廣泛參與，促使社區(qū)居民樹立科學(xué)的疼痛觀是非常必要的。因此，初級(jí)預(yù)防的目的就是需要從患者所生活的環(huán)境入手，包括家庭環(huán)境和社區(qū)環(huán)境，通過知識(shí)的宣傳，讓慢性疾病患者及其家屬了解慢性疼痛不僅僅是一種生理上的疾病，還有可能給患者帶來相關(guān)的情緒問題及社會(huì)心理影響。

同時(shí)，社區(qū)活動(dòng)也不僅僅局限于“義診”等傳統(tǒng)項(xiàng)目，如：本院社工部組織策劃的“社工進(jìn)社區(qū) 合力抗慢病”項(xiàng)目，運(yùn)用社會(huì)工作理念和視角，對(duì)社區(qū)的居民進(jìn)行健康理念的宣傳，獲得了上海市志愿服務(wù)公益基金會(huì)資助項(xiàng)目。

3.2 二級(jí)預(yù)防：病房探訪及小組工作的開展

二級(jí)預(yù)防主要是針對(duì)住院患者這一群體，他們身體上已經(jīng)有著或輕或重的疼痛，由于入院患者都懷著治愈疾病的希望，因此他們會(huì)處于一個(gè)相對(duì)樂觀的狀態(tài)，也是一些心理不良情緒被隱藏的階段。一旦治療效果沒有達(dá)到患者的心理預(yù)期，他們便會(huì)表現(xiàn)出明顯的焦慮不安、情緒萎靡，對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生不信任甚至排斥心理。所以開展好二級(jí)預(yù)防工作，阻止這種影響心理健康的因素繼續(xù)作用在患者身上，是醫(yī)務(wù)社工最重要的職責(zé)，也是醫(yī)務(wù)社工在日常生活中需要投入大量精力來關(guān)注的。二級(jí)預(yù)防的范圍較廣，可以是患者本身也可以是患者家屬，因?yàn)槁蕴弁椿颊唛L(zhǎng)年累月的疼痛可能會(huì)得不到家屬的理解，心理防線會(huì)被內(nèi)外的因素慢慢擊潰，很可能造成嚴(yán)重后果。

小組工作，也稱團(tuán)體工作，是社會(huì)工作的基本方法之一。小組工作是在醫(yī)務(wù)社工的協(xié)助下，小組成員之間進(jìn)行有目的的互動(dòng)互助，通過彼此分享、分擔(dān)、支持和教育促使參加小組的成員獲得態(tài)度和行為的改變、社會(huì)功能的恢復(fù)和發(fā)展的工作方法。在一個(gè)同質(zhì)性極強(qiáng)的群體中，由于具有相似的生命體驗(yàn)和情感經(jīng)歷，往往很容易形成相互認(rèn)同和彼此支持的心理特征和群體氛圍。醫(yī)務(wù)社工邀請(qǐng)科室醫(yī)護(hù)人員通過教育小組來開展慢性疼痛相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與講座，并讓慢性疼痛患者分享彼此的感受，強(qiáng)化他們對(duì)疼痛的積極態(tài)度，矯正不科學(xué)的疼痛認(rèn)知，形成對(duì)疼痛的正確態(tài)度和觀念。搭建醫(yī)患溝通交流平臺(tái)，增加醫(yī)患間信任度；通過小組活動(dòng)使得患者之間建立社會(huì)支持系統(tǒng)(包括康復(fù)患者的分享和鼓勵(lì))，提供一個(gè)溝通與交流的契機(jī)；也可以通過其他各種形式，如“故事骰子”表達(dá)自我、情景劇演繹溝通技巧訓(xùn)練或者曼陀羅繪畫來有意識(shí)的創(chuàng)造治療氛圍，引導(dǎo)慢性疼痛患者意識(shí)到自己因疼痛而存在的不合理認(rèn)知及由此引發(fā)的偏差行為，在認(rèn)知行為治療模式的指導(dǎo)下，通過認(rèn)知偏差矯正，幫助他們重塑對(duì)疼痛的合理認(rèn)知。

日常病房探訪工作包括：篩查潛在個(gè)案，進(jìn)行音樂冥想放松訓(xùn)練以及舒緩減壓保健操。小組工作的開展是以日常病房探訪為依托的，如果沒有前期的與患者的關(guān)系建立，就不能很好了解該群體的特點(diǎn)和需求。因此，日常的病房探訪是策劃小組和進(jìn)行小組中不可或缺的紐帶，也是醫(yī)院展現(xiàn)人文關(guān)懷的關(guān)鍵所在。

3.3 三級(jí)預(yù)防：醫(yī)務(wù)社工的個(gè)案介入

不同于社區(qū)工作和小組工作，個(gè)案工作有著自己的特點(diǎn)。醫(yī)務(wù)個(gè)案工作往往是針對(duì)某一個(gè)患者綜合其各方面的情況進(jìn)行的個(gè)別化服務(wù)。對(duì)于醫(yī)務(wù)個(gè)案工作而言，以病人或家屬為服務(wù)對(duì)象，通過個(gè)別化的方式為病人及其家屬解決由生理問題引發(fā)的情緒、人際交往、社會(huì)功能等心理社會(huì)問題，為病人謀求福利最大化，促使病人獲得更好的生命體驗(yàn)[9]。

個(gè)案的發(fā)展通常有三種方式：醫(yī)生轉(zhuǎn)介、社工發(fā)現(xiàn)、患者主動(dòng)尋求幫助。一般在醫(yī)院中這三種方式都會(huì)運(yùn)用到，但是主要還是依靠醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)介和社工查房時(shí)發(fā)現(xiàn)這兩種方式為主，主動(dòng)來尋求幫助的患者還是比較少的。因此，醫(yī)務(wù)社工就更要用心做好平時(shí)的病房探訪，及時(shí)進(jìn)行危機(jī)干預(yù)，將問題在最短的時(shí)間內(nèi)解決或者緩解。而且在慢性疼痛患者面前，要保持一種接納、尊重、理解、信任、支持和主動(dòng)的態(tài)度去幫助他們，傾聽他們內(nèi)心的苦悶與憂慮，為他們提供發(fā)泄渠道，這樣的精神支持有利于慢性疼痛患者克服內(nèi)心的無助感與恐懼感，增強(qiáng)自身的心理承受能力，逐漸以積極的心態(tài)去努力戰(zhàn)勝疼痛，降低疼痛對(duì)自身的負(fù)面影響。

有時(shí)候慢性疼痛患者及其家庭面臨的問題比較復(fù)雜，涉及多個(gè)層面，這時(shí)就需要個(gè)案管理的方式為案主提供所需要的服務(wù)。從病情上來看，一般性的疼痛不會(huì)無中生有，很多疼痛患者都至少有一到兩種其他的疾病；從年齡上看，疼痛患者很多都是40歲以上的人，他們因?yàn)橹尾》艞壒ぷ鳎騺y了原本生活；從家庭情況看，家屬的支持和幫助情況也有很大差異。綜上所述，一系列的情況讓個(gè)案工作成為疼痛患者第三級(jí)預(yù)防的主要工作，醫(yī)務(wù)個(gè)案工作可以通過角色扮演、情景模擬等方式促進(jìn)醫(yī)患之間的互相理解與尊重，幫助他們進(jìn)行良好的溝通，向治療疼痛這一共同目標(biāo)邁進(jìn)。

4 結(jié)論

三級(jí)預(yù)防模式與社會(huì)工作的三大方法——社區(qū)工作、小組工作、個(gè)案工作密切結(jié)合起來，以大范圍的初級(jí)預(yù)防為起點(diǎn)，通過社區(qū)工作的開展給患者和家屬“打預(yù)防針”，從而達(dá)到避免和減緩問題的出現(xiàn)；再聚焦到具體出現(xiàn)問題所采用的小組工作和個(gè)案工作的運(yùn)用。形成了一套獨(dú)特的慢性疼痛患者社會(huì)心理問題介入模式，將問題分為三個(gè)層級(jí)，從預(yù)防的三個(gè)等級(jí)介入。通過三級(jí)預(yù)防模式的實(shí)踐介入，醫(yī)務(wù)社工能夠在最大程度上服務(wù)更多的人，從患者及其家庭出發(fā)來改善和解決問題，充分發(fā)揮了“人在情景中”的社會(huì)工作觀點(diǎn)，讓慢性疼痛患者感受到人文關(guān)懷，從而轉(zhuǎn)移或消除內(nèi)心的消極心理情緒，使患者能夠更好地配合治療，以達(dá)到較佳的治療效果。

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2017-04-01〕

〔修回日期2017-06-15〕

〔編 輯 張 茜〕

StudyontheTertiaryPreventionModeofMedicalSocialWorkersInterveninginPatientswithChronicPain:TakingShanghaiPudongNewAreaGongliHospitalasanExample

CHENLing1,HOUXiaoying1,LUPeiyan1,YANJianjun2

(1DepartmentofSocialWork,GongliHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200135,China,E-mail:chenling-321@163.com;2ThePartyCommittee,GongliHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200135,China)

Objective:To provide body-mind-spirit-society holistic services for patients, through medical social workers intervening in chronic pain patients and using the professional theory of social work.MethodsBy serving the patients and the potential people with community work, group work and case work, this paper explored the tertiary prevention mode for chronic pain patients, and then to intervene in their social psychosocial problems caused by pain and improve their quality of life.ResultsMedical social workers intervening in chronic pain patients’social psychosocial problems made a difference. Through combining the prevention model with the three methods of social work,the service scope was expanded and the effectiveness was improved significantly.ConclusionUnder the guidance of tertiary prevention theory, this paperhas explored a set of models to intervene in chronic pain patients’ social psychological health, which is of great significance to mitigate chronic pain patients’social psychological problem.

Medical Social Worker;Patients with Chronic Pain; Tertiary Prevention; Social Work

*通信作者，E-mail: nanyjj@126.com

R197.32

A

1001-8565(2017)09-1151-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.09.21