■ 畢若孟王洪濤李 倩于 蔚

公立醫(yī)院內(nèi)部控制的創(chuàng)新研究

■ 畢若孟①王洪濤①李 倩①于 蔚①

公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 風(fēng)險評估 內(nèi)部監(jiān)督

有效的內(nèi)部控制對確保醫(yī)院經(jīng)濟運行、保障病人權(quán)益、提升醫(yī)院競爭力具有重要作用。當(dāng)前，公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在內(nèi)部環(huán)境欠佳、風(fēng)險評估機制不完善、信息傳遞及溝通不及時、內(nèi)部審計獨立性差等問題，建議從改善內(nèi)控環(huán)境、完善風(fēng)險評估機制、加強信息化建設(shè)和內(nèi)部監(jiān)督組織體系建設(shè)等方面強化公立醫(yī)院內(nèi)部控制。

醫(yī)改的繼續(xù)深入，醫(yī)療市場競爭的日益加劇，以及國家對公立醫(yī)院管控力度的不斷加強和信息披露要求日益透明，對醫(yī)院內(nèi)部控制與管理工作提出了更新更高的要求。醫(yī)療行業(yè)較其他行業(yè)具有知識技術(shù)密集、難度大、耗材占比大、公益服務(wù)等特點，有效的內(nèi)部控制對確保醫(yī)院經(jīng)濟運行、保障病人權(quán)益、提升醫(yī)院競爭力具有重要意義。醫(yī)院需認真分析自身內(nèi)控存在的問題和不足，在提升醫(yī)院內(nèi)控管理水平上下功夫。

1 醫(yī)院內(nèi)部控制的要素

公立醫(yī)院內(nèi)部控制的目標是合理保證醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)合法合規(guī)、保護醫(yī)院國有資產(chǎn)安全與完整、保證財務(wù)會計報告及相關(guān)信息真實完整，提高醫(yī)院醫(yī)療活動成效，促進醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。公立醫(yī)院內(nèi)部控制包括內(nèi)部環(huán)境、風(fēng)險評估、控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督等5個相互聯(lián)系的要素[1]。內(nèi)部環(huán)境是實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，包括機構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、人力資源政策、醫(yī)院文化等；風(fēng)險評估是公立醫(yī)院及時識別、系統(tǒng)分析醫(yī)療業(yè)務(wù)活動與實現(xiàn)內(nèi)部控制目標相關(guān)的風(fēng)險，合理確定應(yīng)對策略；控制活動是公立醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，采取相應(yīng)控制措施，將風(fēng)險控制在可承受范圍內(nèi)；信息與溝通是公立醫(yī)院采集與醫(yī)院運營密切相關(guān)的信息，并將這些信息以適當(dāng)?shù)姆绞皆卺t(yī)院內(nèi)部各層級、部門、職工之間以及醫(yī)院與外部之間及時溝通、有效傳遞和正確使用，要求信息完整準確且及時有效；內(nèi)部監(jiān)督是公立醫(yī)院內(nèi)部控制實施的重要保障，對醫(yī)院內(nèi)部控制的健全性、合理性和有效性進行監(jiān)督檢查，評估內(nèi)部控制效果，發(fā)現(xiàn)缺陷，并及時改進。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行中存在的問題

2.1 內(nèi)部環(huán)境欠佳，無法為內(nèi)部控制和風(fēng)險管理提供保障

公立醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境包括組織架構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、人力資源政策、社會責(zé)任及醫(yī)院文化等內(nèi)容。目前，有些公立醫(yī)院的組織架構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配缺乏適當(dāng)?shù)墓九c監(jiān)督，存在職能交叉、缺失或權(quán)責(zé)過于集中的現(xiàn)象[2]；醫(yī)院核心價值觀、醫(yī)院文化流于形式，在提高醫(yī)院職工素質(zhì)和技能、增強凝聚力、被全院職工認同等方面有待進一步提高。

2.2 風(fēng)險評估機制不完善，無法實施動態(tài)有效的風(fēng)險應(yīng)對策略

醫(yī)療行業(yè)較其他行業(yè)而言，專業(yè)技術(shù)準入門檻高且終身需要繼續(xù)教育，技術(shù)難度大且涵蓋范圍廣，涉及預(yù)防、保健、科研、教學(xué)等，工作強度大且要求工作準確率、成功率高。醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險不僅僅局限于內(nèi)部經(jīng)濟運行中產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險，運營過程中還存在著戰(zhàn)略風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險、法律風(fēng)險等。醫(yī)院的醫(yī)療行為可能產(chǎn)生醫(yī)療事故誘發(fā)醫(yī)療糾紛，物價公示不到位可能產(chǎn)生理解誤差導(dǎo)致患者投訴與糾紛，一次性耗材的自付比例及金額解釋不到位也可能引發(fā)醫(yī)療糾紛等。目前，有些公立醫(yī)院對風(fēng)險的評估僅限于財務(wù)風(fēng)險而忽略了戰(zhàn)略風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險、法律風(fēng)險等。

2.3 內(nèi)部控制制度不完善，缺少必要的控制活動有效性測試

有的醫(yī)院雖然建立了一些內(nèi)部控制制度，但缺乏科學(xué)性、嚴謹性，將部分業(yè)務(wù)規(guī)章制度當(dāng)作是內(nèi)部控制制度，其職責(zé)劃分、獎懲標準不明確，稽核范圍狹窄，影響了執(zhí)行的效果；也沒有針對醫(yī)院的各環(huán)節(jié)、部門制定出相應(yīng)的規(guī)章制度，實施過程中缺乏相應(yīng)的激勵與約束機制。醫(yī)院缺少對控制制度、崗位職責(zé)、標準業(yè)務(wù)流程的有效性測試，不能及時進行缺陷修補，難以保證內(nèi)部控制的有效性。

2.4 信息化程度低，內(nèi)部信息傳遞效率與效果有待提高

目前，部分公立醫(yī)院的HIS系統(tǒng)僅僅局限于臨床一線，醫(yī)院的財務(wù)系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、固定資產(chǎn)及耗材系統(tǒng)等都是各自獨立的子系統(tǒng)，內(nèi)部信息對接效率不高。部分公立醫(yī)院對信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)使用權(quán)限的界定不明確，保密措施不完善，密級程度界定不嚴格[3]。

2.5 內(nèi)部監(jiān)督制度不健全，無法為有效實施內(nèi)部控制提供保障

目前，部分醫(yī)院的組織架構(gòu)中，內(nèi)審部門是作為醫(yī)院財務(wù)部的內(nèi)設(shè)機構(gòu)而不是獨立設(shè)置的職能部門，嚴重影響了內(nèi)部評價的獨立性；大部分醫(yī)院的內(nèi)審機構(gòu)主要審查醫(yī)院的經(jīng)濟運行、合同設(shè)立、基建工程等而沒有涉及醫(yī)院醫(yī)療、護理、醫(yī)技、科研教學(xué)等方面，內(nèi)部審計的范圍局限在經(jīng)濟領(lǐng)域而沒有擴張到所有醫(yī)院管理領(lǐng)域，影響了內(nèi)部評價的全面性。

3 加強醫(yī)院內(nèi)部控制的建議

3.1 改善內(nèi)控環(huán)境

內(nèi)部控制制度是醫(yī)院不斷健康發(fā)展的基本保障，是全院職工行為守則的標準，良好的內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制得以順利實施的基礎(chǔ)[4]。公立醫(yī)院內(nèi)部控制要有全局觀，要站在醫(yī)院整體的高度開展工作，而不僅僅只是財務(wù)部門。醫(yī)院院長要足夠重視醫(yī)院內(nèi)部控制，把醫(yī)院內(nèi)部控制當(dāng)作醫(yī)院管理的重中之重。醫(yī)院需按照“精簡、高效”的原則，設(shè)置一套組織機構(gòu)，明確各部門的職能職責(zé)，避免職能交叉、權(quán)力和責(zé)任缺失或過于集中。醫(yī)院需構(gòu)建有效的內(nèi)部管理控制制度，并定期測試其有效性。

醫(yī)院財務(wù)管理是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要組成部分，而保障醫(yī)院經(jīng)濟安全、高效運行是醫(yī)院財務(wù)管理的重要內(nèi)容。醫(yī)院財務(wù)內(nèi)部控制主要包括預(yù)算控制、收入控制、支出控制、貨幣資金控制、藥品及庫存物資控制、固定資產(chǎn)控制、工程項目控制、對外投資控制、債權(quán)及債務(wù)控制、財務(wù)電子信息化控制和監(jiān)督檢查等，要細化關(guān)鍵控制點的控制流程及制度。對醫(yī)院的門診收入、住院收入、醫(yī)保收入實行三級審核制度，即收款員、收款（住院、醫(yī)保）部門審核責(zé)任人和財務(wù)部門審核責(zé)任人3個層次。與收入管理相關(guān)的退費管理也是醫(yī)院經(jīng)濟管理的重要內(nèi)容，醫(yī)院需分析識別產(chǎn)生退費的不同原因并制定不同的退費管理流程及辦法，做到不相容職務(wù)分離，退費至少經(jīng)過2個或2個以上互不隸屬的部門處理。

醫(yī)用藥品和醫(yī)用耗材成本占醫(yī)院支出比重較大，一般為60%～70%，是醫(yī)院支出管理的重要監(jiān)控點。醫(yī)院要加強醫(yī)用藥品及醫(yī)用耗材的精細化管理，制定專門規(guī)章制度，做好醫(yī)用藥品及耗材使用的知情同意簽訂工作，防范醫(yī)療糾紛。

醫(yī)院在醫(yī)用設(shè)備器械管理上重購置、輕管理，重擁有、輕效益，造成部分醫(yī)用設(shè)備使用率低，投入產(chǎn)出比低。醫(yī)院可利用預(yù)算管理制度控制科室支出，將大型設(shè)備儀器的購置、消耗、報廢等計入科室成本，加強醫(yī)用設(shè)備儀器的使用效率管理，納入醫(yī)院績效考核；同時，正確計提醫(yī)用設(shè)備的修購基金，列入科室支出，加強成本核算。

3.2 完善風(fēng)險評估機制

正確認識并及時識別、系統(tǒng)分析醫(yī)院的戰(zhàn)略風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險、經(jīng)營風(fēng)險、法律風(fēng)險等。醫(yī)院應(yīng)建立風(fēng)險評估體系，對風(fēng)險的要素、風(fēng)險評估的方法和程序進行明確界定，并根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果制定風(fēng)險應(yīng)對方案。醫(yī)院應(yīng)制定完善的不良事件和病人安全隱患報告制度、醫(yī)藥品差錯事故管理制度、術(shù)前風(fēng)險告知制度、自費耗材知情同意制度等。醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對醫(yī)院出現(xiàn)的不良事件、患者投訴及醫(yī)患糾紛進行整理、歸類、分析，協(xié)同臨床科室共同總結(jié)產(chǎn)生此類問題的根源與發(fā)展細節(jié)，梳理現(xiàn)有內(nèi)部控制制度及流程，持續(xù)完善并改進管理體系與內(nèi)部控制流程，規(guī)避、減少或轉(zhuǎn)移現(xiàn)有醫(yī)療風(fēng)險。

3.3 加強信息化建設(shè)

信息在醫(yī)院內(nèi)部及時、準確的傳遞對貫徹落實發(fā)展戰(zhàn)略、執(zhí)行全面預(yù)算、識別內(nèi)外部風(fēng)險具有重要作用[5]。利用醫(yī)院HIS、ERP等信息系統(tǒng)，有效整合資源，構(gòu)建成本管理、國有資產(chǎn)管理、醫(yī)用耗材器械物資管理、人力資源管理、收費管理等科學(xué)有效的信息系統(tǒng)，做到各科室、各部門子系統(tǒng)無縫對接，溝通及時、有效。

醫(yī)院信息系統(tǒng)是醫(yī)院進行精細化管理的基礎(chǔ)，是醫(yī)院進行內(nèi)部控制的重要著眼點[6]。隨著醫(yī)改的深入推進，醫(yī)院信息系統(tǒng)在居民健康檔案、電子病歷、移動查房、遠程會診等方面有著突飛猛進的發(fā)展，提高了醫(yī)療行業(yè)的工作效率，拓寬了醫(yī)療受益的維度與深度。但信息化的高速發(fā)展必須保證信息的質(zhì)量和安全，信息系統(tǒng)的使用權(quán)限需要進行嚴格界定，醫(yī)院要制定詳細完善的權(quán)限管理制度和保密措施等，否則可能出現(xiàn)不良動機抄方、錯誤醫(yī)囑、篡改病歷等不良事件。

3.4 加強內(nèi)部監(jiān)督組織建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)科學(xué)合理地設(shè)置審計委員會與審計部門。審計委員會主要負責(zé)監(jiān)督醫(yī)院的內(nèi)部審計制度及實施，提議聘請或更換外部審計機構(gòu)，負責(zé)內(nèi)部審計與外部審計之間的溝通，審核醫(yī)院財務(wù)信息，審查醫(yī)院內(nèi)部控制制度等；審計部門負責(zé)醫(yī)院內(nèi)部審計工作，包括但不局限于定期審查醫(yī)院財務(wù)會計報表、對外經(jīng)濟合同、醫(yī)用藥品器械耗材招標、后勤公司及其分公司的經(jīng)營目標等。

[1] Curtis P. The management of nonprofit organizations[M].New York: John Wiley & Sons Inc,1986.

[2] 何思中,林崇健,丁書琴,等.醫(yī)院內(nèi)控體系建設(shè)須防范的關(guān)鍵問題探析[J].中國醫(yī)院管理,2012,32(9):75-77.

[3] 李倩,崔慧婷,史俊毅.我院財務(wù)內(nèi)部控制的做法及成效[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(4):365-366.

[4] 向炎珍.醫(yī)院內(nèi)部控制的特點及內(nèi)部控制制度設(shè)計的重點[J].經(jīng)濟研究參考,2010(58):45-46.

[5] 尹桂英.中國醫(yī)院加強內(nèi)部控制建設(shè)研究[J].經(jīng)濟研究導(dǎo)刊,2013(34):163-164.

[6] 徐迅.醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行力研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2008,25(11):47-48.

Innovation on hospital internal control

/ BI Ruomeng, WANG Hongtao, LI Qian, YU Wei// Chinese Hospitals. -2017,21(2):79-80

public hospital, internal control, risk assessment, internal supervision

The ef ective internal control plays very important role on hospital financial management, assuring patient's rights and improving hospital competition. Based on the analysis of problems in hospital internal control such as bad environment, incompletion of risk assessment mechanism, behind time information transformation and inadequate internal audit, countermeasures including improving internal control environment and risk assessment mechanism, strengthening information system and inspection system are concerned to promote public hospital internal control.

Author’s address：Affiliated Hospital of Qingdao University, No.16, Jiangsu Road, Shinan District, Qingdao, 266003, Shandong Province, PRC

2016-12-06](責(zé)任編輯 鮑文琦)

青島市軟科學(xué)項目“構(gòu)建精細化醫(yī)院經(jīng)濟管理”[15-9-2-1-(29)-ZHC]

①青島大學(xué)附屬醫(yī)院，266003 山東省青島市市南區(qū)江蘇路16號

李 倩：青島大學(xué)附屬醫(yī)院財務(wù)科副科長、中級會計師

E-mail：tyuliqian@163.com