李俊 沈穎

650032云南省第一人民醫(yī)院，昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

影響IgA腎病預(yù)后因素研究進(jìn)展

李俊 沈穎

650032云南省第一人民醫(yī)院，昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

IgA腎病是最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，是一種慢性進(jìn)展性疾病。本文對(duì)影響IgA腎病預(yù)后的因素進(jìn)行綜述。

IgA腎?。活A(yù)后；危險(xiǎn)因素

免疫球蛋白A腎病簡(jiǎn)稱(chēng)IgA腎病，是目前世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)IgA腎病占原發(fā)性腎小球疾病的45%～60%[1，2]，其確診必須依靠腎穿刺活檢術(shù)，特點(diǎn)是免疫病理顯示腎小球系膜區(qū)出現(xiàn)以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。本研究對(duì)影響IgA腎病預(yù)后的因素進(jìn)行綜述。

傳統(tǒng)因素

蛋白尿：現(xiàn)已公認(rèn)蛋白尿是慢性腎衰竭的重要危險(xiǎn)因素，尿蛋白的程度與IgA腎病的進(jìn)展和預(yù)后有關(guān)。大量臨床研究表明：蛋白尿，尤其是持續(xù)性大量蛋白尿(≥3 g/24 h)是IgA腎病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿蛋白＞3 g/24 h的患者腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降速度是尿蛋白＜3 g/24 h患者的20～25倍，對(duì)輕度蛋白尿患者(尿蛋白＜0.5 g/24 h)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)后發(fā)現(xiàn)，其出現(xiàn)不良事件、高血壓、腎功能減退的比例明顯升高[3-5]。

高血壓：高血壓是IgA腎病進(jìn)展到終末期腎病(ESRD)的危險(xiǎn)因素。由于腎臟血管結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，高血壓早期主要影響腎小管的濃縮重吸收功能，后期又可進(jìn)一步加重腎小球高濾過(guò)，促進(jìn)腎小球硬化從而導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血損害，這種損害在惡性高血壓患者中尤為突出。對(duì)于確診時(shí)即有高血壓，尤其是伴有蛋白尿的患者，往往預(yù)示著疾病會(huì)進(jìn)展，而良好的血壓控制可有效減少不良事件的發(fā)生[6]，IgA腎病進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)的血壓升高對(duì)疾病遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估價(jià)值更大[7]。

高尿酸血癥：研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥對(duì)IgA腎病遠(yuǎn)期預(yù)后的影響?yīng)毩⒂谀I活檢時(shí)eGFR水平，即無(wú)論基線(xiàn)eGFR水平是大于還是小于60 mL/(min·1.73 m2)，高尿酸血癥均是影響患者腎功能進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。

腎功能水平：眾多臨床研究證實(shí)腎活檢確診IgA腎病時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)功能水平(血肌酐、GFR)對(duì)預(yù)后影響明確。D'Amico對(duì)臨床研究進(jìn)行回歸分析后認(rèn)為，腎活檢時(shí)血肌酐水平是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)IgA腎病遠(yuǎn)期預(yù)后的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，腎活檢時(shí)血肌酐水平＜115 μmol/L及血肌酐水平≥115 μmol/L的患者5年腎存活率分別為98.4%和41.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。

病理組織改變及分級(jí)

IgA腎病病理組織學(xué)改變多種多樣，并且病理改變與患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后有一定關(guān)系。而IgA腎病病理組織學(xué)分級(jí)對(duì)指導(dǎo)患者治療及評(píng)估預(yù)后意義更大。

病理改變：①新月體形成：臨床上表現(xiàn)為新月體腎炎的IgA腎病患者臨床表現(xiàn)多較重，腎功能進(jìn)展速度快。大量研究已證實(shí)新月體形成是影響IgA腎病患者預(yù)后的重要指標(biāo)[10-12]。②腎小球硬化：IgA腎病患者腎小球硬化的程度越大，腎小球?yàn)V過(guò)功能下降進(jìn)展越快，高血壓等各種不良事件的發(fā)生率也越高。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)腎小球硬化是IgA腎病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。③腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化、血管病變：研究發(fā)現(xiàn)腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化對(duì)腎臟預(yù)后有很大影響。＞25%的腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，可認(rèn)為是IgA腎病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14，15]。

組織學(xué)分級(jí)：目前國(guó)際上常用的病理組織學(xué)分級(jí)主要包括Lee分級(jí)、Hass分類(lèi)系統(tǒng)和牛津分型。不同的組織學(xué)分級(jí)側(cè)重點(diǎn)有所不同，各有優(yōu)缺點(diǎn)，對(duì)預(yù)后評(píng)估的判斷也有所不同，但目前還沒(méi)有一個(gè)分級(jí)系統(tǒng)廣為臨床和病理醫(yī)生所接受。①Lee分級(jí)：1982年韓國(guó)人Lee等對(duì)20例IgA腎病進(jìn)行病理組織學(xué)分析，建立了Lee氏分級(jí)系統(tǒng)，并在國(guó)際上廣泛應(yīng)用，評(píng)估指標(biāo)根據(jù)系膜細(xì)胞增生的程度、是否有腎小球球性硬化、是否有毛細(xì)血管外增生及腎小管間質(zhì)病變等分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，分級(jí)越高，預(yù)后越差[16]。②Hass分級(jí)系統(tǒng)：Lee氏分級(jí)結(jié)果與臨床吻合度相對(duì)較高，但也存在缺點(diǎn)，最重要的是其缺乏腎小管-間質(zhì)病變作為評(píng)估IgA腎病預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。1997年美國(guó)學(xué)者Hass對(duì)Lee氏分級(jí)進(jìn)行改進(jìn)，建立了Hass分級(jí)系統(tǒng)，根據(jù)腎小球病變程度的不同分為Ⅴ型，并且增加腎小管-間質(zhì)病變?cè)贗gA腎病預(yù)后評(píng)估中的權(quán)重，認(rèn)為＞40%的腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化預(yù)后差。Hass分級(jí)系統(tǒng)雖認(rèn)識(shí)到腎小管-間質(zhì)病變是預(yù)后不良的重要因素，但由于該系統(tǒng)對(duì)IgA腎病中的急性和慢性病變未加區(qū)分，幾乎沒(méi)有腎小管和間質(zhì)病變的分級(jí)，因此臨床應(yīng)用方面受到極大的限制。③牛津分型：2009年9月，國(guó)際IgA腎病協(xié)作組頒布了IgA腎病牛津分型，牛津分型的建立基于大量證據(jù)基礎(chǔ)，通過(guò)科學(xué)、縝密的設(shè)計(jì)而得出，研究認(rèn)為，系膜細(xì)胞增生(M)、節(jié)段性腎小球硬化(S)、腎小球毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生(E)、腎小管萎縮/間質(zhì)纖維化(T)是影響IgA腎病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。牛津分型被認(rèn)為是迄今為止設(shè)計(jì)得最為科學(xué)的分型體系，一經(jīng)頒布便引起全世界的高度關(guān)注，但目前不少研究結(jié)果與牛津分型結(jié)論不盡相同，其對(duì)疾病遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估作用尚需大量臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

研究中發(fā)現(xiàn)的因素

性別：性別因素在評(píng)估IgA腎病患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面仍存在很大爭(zhēng)議。從流行病學(xué)角度研究、分析發(fā)現(xiàn)，IgA腎病多見(jiàn)于男性，男女發(fā)病率比例2:1～6:1，但國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果不盡相同。因此，性別因素對(duì)評(píng)估IgA腎病預(yù)后的影響仍需大樣本、前瞻性、多中心的研究予以證實(shí)。

年齡：年齡因素對(duì)IgA腎病預(yù)后的評(píng)估價(jià)值目前仍無(wú)定論。從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)角度看，兒童IgA腎病患者預(yù)后明顯優(yōu)于老年患者，這從生理學(xué)角度可以解釋。老年人由于年齡因素可使外周血管阻力增加，腎臟供血量減少，引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降，預(yù)后不良。但年齡因素究竟是疾病進(jìn)展的因素還是腎臟本身的自然衰老仍未定論。

血尿：血尿是否可預(yù)測(cè)IgA腎病的預(yù)后目前尚存在爭(zhēng)議，單純血尿的IgA腎病患者遠(yuǎn)期預(yù)后究竟怎樣?反復(fù)發(fā)作肉眼血尿的IgA腎病患者預(yù)后是否一定好?這些問(wèn)題都有待研究加以證實(shí)。

超重和肥胖：超重和肥胖(體重指數(shù)≥25 kg/m2)被認(rèn)為是能夠引起和加重慢性腎臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]，可通過(guò)影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)而使腎小球出現(xiàn)高壓力、高灌注、高濾過(guò)，進(jìn)而損傷腎臟。

遺傳因素：近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病具有家族遺傳性，一項(xiàng)對(duì)國(guó)內(nèi)777 例IgA腎病患者進(jìn)行家族史調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，8.7%的患者有家族陽(yáng)性病史[18]。家族性IgA腎病的臨床表現(xiàn)及病理改變與散發(fā)性IgA腎病相似，但腎功能損害和ESRD的發(fā)生明顯高于散發(fā)性IgA腎病患者。

血紅蛋白：研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者病理?yè)p害重者血紅蛋白水平低，血紅蛋白水平是評(píng)估患者病情進(jìn)展的重要因素。IgA腎病患者中，血紅蛋白是保護(hù)性因素，血紅蛋白每增加10 g/L則其腎臟病理?yè)p害為Ⅲ～Ⅴ級(jí)(Lee氏分級(jí))的風(fēng)險(xiǎn)性減少28%。

人血白蛋白：近年來(lái)研究認(rèn)為低蛋白血癥是腎臟病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。袁燕紅等研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者平均人血白蛋白(TA-Alb)和腎臟病進(jìn)展獨(dú)立相關(guān)，TA-Alb每下降l g/L，腎臟病進(jìn)展危險(xiǎn)度升高17%[19]。國(guó)內(nèi)大樣本研究亦發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥是IgA腎病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。

炎性因子：近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)炎癥在IgA腎病的發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中起重要作用。但目前炎性因子對(duì)IgA腎病影響的研究多為單中心、小樣本研究，其臨床應(yīng)用價(jià)值仍需更多的臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

其他：吸煙、感染、妊娠對(duì)IgA腎病預(yù)后亦有影響。

小結(jié)

影響IgA腎病預(yù)后評(píng)估的因素很多，蛋白尿、高血壓、高尿酸血癥、起病時(shí)腎功能水平被認(rèn)為是傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，而病理學(xué)分級(jí)系統(tǒng)、性別、年齡、血尿、炎性因子等因素仍在不斷研究與認(rèn)識(shí)中。IgA腎病是一種慢性進(jìn)展性疾病，因此對(duì)疾病進(jìn)行早期診斷，并根據(jù)預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行整體評(píng)估，從而制定出合理的治療方案，對(duì)保護(hù)患者腎功能，延緩腎功能進(jìn)展，減少不良事件的發(fā)生及改善預(yù)后意義重大。

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Research progress on factors influencing the prognosis of IgA nephropathy

Li Jun,Shen Ying

Department of Nephrology,the First People's Hospital of Yunnan Province,the Hospital Affiliated to Kunming University of Science and Technology 650032

IgA nephropathy was the most common primary glomerular disease,and which was a chronic progressive disease.This paper reviewed the factors influencing the prognosis of IgA nephropathy.

Immunoglobulin A nephropathy;Prognosis;Risk factors

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.3