楊英

550400貴州省甕安縣中醫(yī)院

內(nèi)科護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及改進(jìn)方法

楊英

550400貴州省甕安縣中醫(yī)院

目的：探究?jī)?nèi)科護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題以及具體的改進(jìn)方法。方法：選取患者的內(nèi)科護(hù)理記錄40例，隨機(jī)平分為兩組，對(duì)所有護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范性進(jìn)行檢查、分類和統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：在內(nèi)科護(hù)理工作中，護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題主要有護(hù)理記錄不全面、醫(yī)囑內(nèi)容與實(shí)際護(hù)理記錄不符合、護(hù)理記錄前后有矛盾等。觀察組內(nèi)科護(hù)理記錄存在的問(wèn)題明顯少于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論：在內(nèi)科護(hù)理記錄中，存在很多安全隱患，對(duì)此，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行仔細(xì)分析，然后采取相應(yīng)的解決對(duì)策，這樣才能夠有效保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，提高護(hù)理記錄參考價(jià)值。

內(nèi)科；護(hù)理；方法

本文隨機(jī)選取本院內(nèi)科護(hù)理記錄40例進(jìn)行深入分析，詳細(xì)探究護(hù)理記錄中存在的問(wèn)題以及具體的解決對(duì)策。現(xiàn)報(bào)告如下[1]。

資料與方法

2015年3月-2016年5月收治患者的內(nèi)科護(hù)理記錄40例，對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)分析。對(duì)于40例內(nèi)科護(hù)理記錄進(jìn)行逐一檢查。40例患者中，男28例，女12例，患者年齡26～70歲，平均(38.5±2.4)歲。所有患者的住院時(shí)間在4～80 d，平均(31.2±3.5)d。隨機(jī)將兩組患者分為對(duì)照組和觀察組，每組20例，兩組患者在年齡、性別等一般資料方面，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：根據(jù)《病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中的相關(guān)規(guī)定，對(duì)所有護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范性進(jìn)行檢查、分類和統(tǒng)計(jì)。在對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行檢查時(shí)，需要仔細(xì)填寫(xiě)護(hù)理記錄中患者的姓名、住院時(shí)間、病情發(fā)展，同時(shí)，還需要對(duì)護(hù)理記錄中的問(wèn)題、問(wèn)題產(chǎn)生原因進(jìn)行詳細(xì)分析和統(tǒng)計(jì)，另外，再根據(jù)實(shí)際情況，采用針對(duì)性的管理措施。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：對(duì)于本次研究數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，對(duì)于計(jì)量資料，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)于組間資料，采用t檢驗(yàn)，若P＜0.05說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者護(hù)理記錄存在問(wèn)題比較[n(%)]

結(jié)果

根據(jù)本次統(tǒng)計(jì)分析，在內(nèi)科護(hù)理工作中，護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題主要有護(hù)理記錄不全面、醫(yī)囑內(nèi)容與實(shí)際護(hù)理記錄不符合、護(hù)理記錄前后有矛盾等等。對(duì)照組和觀察組患者的內(nèi)科護(hù)理記錄分析結(jié)果，觀察組內(nèi)科護(hù)理記錄存在的問(wèn)題明顯少于對(duì)照組內(nèi)科護(hù)理記錄，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

討論

內(nèi)科護(hù)理記錄存在的問(wèn)題：①隨意涂改文字、時(shí)間：在護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，容易出現(xiàn)錯(cuò)別字，如果出現(xiàn)錯(cuò)別字，則應(yīng)該在錯(cuò)別字上劃雙線，禁止亂涂亂粘，以此掩蓋文字。護(hù)理人員日常工作比較繁瑣，護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理記錄過(guò)程中，精力有限，因此部分護(hù)理人員可能會(huì)忽視護(hù)理記錄規(guī)定[2]。②護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)不完整、不及時(shí)：護(hù)理人員需要對(duì)患者病情以及病情發(fā)展情況進(jìn)行如實(shí)記錄，同時(shí)還需要采取有效措施。護(hù)理記錄要求護(hù)理人員對(duì)護(hù)理全過(guò)程進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)的記錄。另外，有些護(hù)理人員對(duì)于護(hù)理記錄的責(zé)任意識(shí)不足，護(hù)理記錄中會(huì)出現(xiàn)遺漏、缺失等問(wèn)題，而這就會(huì)影響護(hù)理記錄的完整性[3]。③護(hù)理記錄內(nèi)容較為簡(jiǎn)單：有部分護(hù)理記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，由此可見(jiàn)，在護(hù)理記錄過(guò)程中，護(hù)理人員并沒(méi)有意識(shí)到護(hù)理記錄的重要性，對(duì)于患者的病情動(dòng)態(tài)發(fā)展情況，往往只是進(jìn)行簡(jiǎn)單記錄。另外，在對(duì)患者進(jìn)行日常檢查過(guò)程中，對(duì)部分重要指標(biāo)也沒(méi)有進(jìn)行詳細(xì)記錄。除此以外，有些護(hù)理人員對(duì)患者的重要指標(biāo)以及次要指標(biāo)，沒(méi)有較高的辨別能力，很容易忽視對(duì)于重要指標(biāo)的記錄[4]。

內(nèi)科護(hù)理記錄改進(jìn)方法：①書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)：醫(yī)院可以定期組織大課和科室小課等形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)，針對(duì)護(hù)理記錄填寫(xiě)注意事項(xiàng)、容易出現(xiàn)的問(wèn)題以及具體的解決對(duì)策進(jìn)行重點(diǎn)解析。對(duì)于年輕的、工作經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)理人員，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員對(duì)年輕護(hù)理人員，應(yīng)該多加幫助和扶持，并且對(duì)其日常工作進(jìn)行督促檢查，使其能夠形成良好的護(hù)理記錄習(xí)慣[5]。②提高對(duì)護(hù)理記錄質(zhì)量的重視程度：在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)理記錄是病情動(dòng)態(tài)變化情況以及護(hù)理措施的重要參考依據(jù)，因此，護(hù)理人員應(yīng)該明確意識(shí)到規(guī)范護(hù)理記錄的重要性，從而在日常工作中認(rèn)真落實(shí)護(hù)理記錄工作。另外，還應(yīng)該樹(shù)立“以患者為中心”的工作理念，提升護(hù)理服務(wù)水平。③加強(qiáng)護(hù)理記錄的經(jīng)驗(yàn)交流：醫(yī)院可以定期組織對(duì)護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)交流座談活動(dòng)，在交流活動(dòng)中，護(hù)理人員可以互相分享護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行詳細(xì)、系統(tǒng)的分析，并且結(jié)合實(shí)際情況采用具體的改進(jìn)對(duì)策。科室領(lǐng)導(dǎo)在日常工作中也需要對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)護(hù)理記錄完成情況進(jìn)行詳細(xì)、科學(xué)的評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范行為，并及時(shí)糾正?？剖覂?nèi)部也應(yīng)該強(qiáng)化自我監(jiān)督和檢查，實(shí)行病例質(zhì)控包干制，對(duì)每月護(hù)理記錄進(jìn)行及時(shí)反饋，另外，責(zé)任組長(zhǎng)也需要對(duì)各自負(fù)責(zé)區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格的病例管控。

本研究中，對(duì)所有護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范性進(jìn)行檢查、分類和統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示，在內(nèi)科護(hù)理工作中，護(hù)理記錄中常見(jiàn)的問(wèn)題主要有護(hù)理記錄不全面、醫(yī)囑內(nèi)容與實(shí)際護(hù)理記錄不符合、護(hù)理記錄前后有矛盾等。觀察組內(nèi)科護(hù)理記錄存在的問(wèn)題明顯少于對(duì)照組內(nèi)科護(hù)理記錄。

綜上所述，在內(nèi)科護(hù)理記錄中，存在很多安全隱患，對(duì)此，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行仔細(xì)分析，然后采取相應(yīng)的解決對(duì)策，這樣才能夠有效保證護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，提高護(hù)理記錄參考價(jià)值。

[1]張治瓊.內(nèi)科護(hù)理記錄質(zhì)量分析與對(duì)策[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2010,29(2):47.

[2]李春玲,閆莉.內(nèi)科護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題及防范措施[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(8): 1627.

[3]陳鳳梅.內(nèi)科病?；颊咦o(hù)理記錄缺陷分析及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15 (2):32-33.

[4]張翀.神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理記錄中的缺陷分析與對(duì)策[J].藥物與人,2014,24(6):257.

[5]王麗.內(nèi)科?？谱o(hù)理記錄單的改進(jìn)、應(yīng)用及存在問(wèn)題的探討研究[J].醫(yī)學(xué)信息,2013, (18):36-37.

Problems and improving methods of medical nursing records

Yang Ying

Academy of Traditional Chinese Medicine Hospital of Weng'an county,Guizhou Province 550400

Objective:To discuss the problems in medical nursing records and the specific improvement methods.Methods:40 cases of medical nursing records were selected.They were randomly divided into the two groups on average.All written records of nursing records were checked,classified and counted.Results:In the medical care work,the nursing records of the main problems are that the nursing record was not comprehensive,the contents of the doctors'advice was not consistent with the actual nursing records,before and after nursing records exist contradictions and so on.The medical care records of the problem in the observation group was significantly less than the control group,and the difference between groups was statistically significant(P＜0.05). Conclusion:In medical nursing records,there are many security risks.In this regard,the problem should be carefully analyzed and then take corresponding measures to solve,so that it can effectively guarantee the accuracy and authenticity of nursing records, improve the value of nursing records.

Internal medicine;Nursing;Method

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.106