——陳 霞 吳 娜 莊 薇

國(guó)外產(chǎn)科急診模擬技能培訓(xùn)現(xiàn)狀及啟示

——陳 霞 吳 娜*莊 薇

綜述了國(guó)外產(chǎn)科急診模擬技能培訓(xùn)現(xiàn)狀，包括培訓(xùn)對(duì)象、地點(diǎn)、周期、方法、工具及評(píng)估方式。提出了建立區(qū)域性大型培訓(xùn)中心，完善產(chǎn)科模擬培訓(xùn)方案，開展國(guó)家級(jí)產(chǎn)科模擬培訓(xùn)課程，開展多學(xué)科跨專業(yè)培訓(xùn)，為受訓(xùn)者提供安全模擬環(huán)境等建議。

產(chǎn)科；急診；模擬技能；培訓(xùn)

產(chǎn)科急診具有不可預(yù)測(cè)且病情發(fā)展迅速等特點(diǎn)。成功管理產(chǎn)科急診需要多團(tuán)隊(duì)密切配合。有研究表明，團(tuán)隊(duì)合作不和諧將無法給患者提供最佳醫(yī)療照護(hù)，這可能會(huì)對(duì)患者造成永久性傷害，且容易引發(fā)醫(yī)療訴訟[1]。目前，基于產(chǎn)科急診管理方式的不同,美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)、婦產(chǎn)科臨床過失方案信托基金會(huì)[2]、歐洲復(fù)蘇委員會(huì)等組織均建議進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科急診模擬培訓(xùn)。我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委最新發(fā)布的新護(hù)士培訓(xùn)大綱也要求運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化患者來提高新護(hù)士技能[3]。

規(guī)范化培訓(xùn)有助于提高助產(chǎn)能力和助產(chǎn)質(zhì)量水平，保證助產(chǎn)安全[4]。其結(jié)合模擬教學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化患者等形式可以使教學(xué)方式多樣化，提高教學(xué)效果。相關(guān)報(bào)道顯示[5-6]，模擬技能培訓(xùn)已經(jīng)從傳統(tǒng)的臨床教學(xué)，演變成使用人體模型和高端模擬器進(jìn)行的場(chǎng)景教學(xué)。本研究主要對(duì)產(chǎn)科急診模擬技能培訓(xùn)相關(guān)干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在提高臨床醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的應(yīng)對(duì)能力，從而改善孕產(chǎn)婦結(jié)局。

1 產(chǎn)科急診模擬培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1培訓(xùn)對(duì)象

不同地區(qū)培訓(xùn)對(duì)象不同。有針對(duì)助產(chǎn)士[7]和家庭醫(yī)生、住院醫(yī)師的[8]。有針對(duì)年輕醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的，包括住院醫(yī)生以及5年以下的助產(chǎn)士[9]。還有將低年資與高年資醫(yī)護(hù)人員混合培訓(xùn)的。如Ellis D等[10]將1名初或高級(jí)產(chǎn)科醫(yī)生以及兩名初或高級(jí)助產(chǎn)士納入一組；有的小組培訓(xùn)除了醫(yī)生、助產(chǎn)士還將護(hù)士納入其中[11]；有的小組培訓(xùn)僅包括產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)士[12]；跨專業(yè)多團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)還涉及產(chǎn)科醫(yī)生、注冊(cè)護(hù)士、婦產(chǎn)科住院醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士、產(chǎn)科護(hù)士以及文員[13]，這提示非醫(yī)學(xué)因素也可能影響患者安全。培訓(xùn)對(duì)象有來源于同一家醫(yī)院[12]，也有來自不同醫(yī)院[6-7]。在人數(shù)上，有的在百人以下[12]，有的過百人[13]，甚至數(shù)百人[14]。參加人數(shù)較少，其結(jié)果可能缺乏普遍性，難以推廣且培訓(xùn)效果存在爭(zhēng)議，但對(duì)于需要參加培訓(xùn)的適宜人數(shù)則有待進(jìn)一步研究。

1.2培訓(xùn)地點(diǎn)

國(guó)外產(chǎn)科急診模擬技能培訓(xùn)地點(diǎn)多樣化，涉及分娩中心[13]、醫(yī)院[14]、模擬中心[10]及高級(jí)兒科與圍產(chǎn)教育中心[9]。這些培訓(xùn)大多分布在醫(yī)療資源較充足的地區(qū)，而醫(yī)療資源相對(duì)匱乏地區(qū)的研究則不多。例如，Walker D M等[15]研究了墨西哥5家社區(qū)醫(yī)院模擬培訓(xùn)的情況。澳大利亞西部通過醫(yī)學(xué)專家援助計(jì)劃，為農(nóng)村以及偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院提供多學(xué)科產(chǎn)科模擬培訓(xùn)[16]。因此，建議加大偏遠(yuǎn)地區(qū)的模擬培訓(xùn)力度，并與發(fā)達(dá)地區(qū)培訓(xùn)效果進(jìn)行對(duì)比。

1.3培訓(xùn)周期

國(guó)外產(chǎn)科急診模擬技能培訓(xùn)周期長(zhǎng)短不一，最短的只有40min[17]。較長(zhǎng)的培訓(xùn)持續(xù)時(shí)間有2個(gè)月[11]、7個(gè)月[15]、12個(gè)月[18]，還有持續(xù)18個(gè)月[12]、24個(gè)月[14]乃至30個(gè)月[13]。但是，尚未有不同培訓(xùn)持續(xù)時(shí)間對(duì)培訓(xùn)效果、依從性影響的研究。針對(duì)較長(zhǎng)培訓(xùn)周期是否考慮其他因素對(duì)效果的影響，以及是否具有培訓(xùn)連貫性也是值得進(jìn)一步探討的問題。

1.4培訓(xùn)方法

培訓(xùn)方法大多數(shù)采用“簡(jiǎn)短理論講授—分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)—綜合模擬演練—錄像分析總結(jié)”[13,19]。(1)簡(jiǎn)短理論講授。培訓(xùn)者對(duì)基本知識(shí)、理論進(jìn)行回顧。(2)分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)。采用簡(jiǎn)單器具進(jìn)行單項(xiàng)技能操作，并講解相關(guān)操作常規(guī)。(3)綜合模擬演練。在掌握單項(xiàng)技能操作后，分組對(duì)高仿真人進(jìn)行模擬搶救，同時(shí)進(jìn)行全程錄像。(4)點(diǎn)評(píng)。模擬結(jié)束后進(jìn)行錄像回放，發(fā)現(xiàn)問題后進(jìn)行討論整改，并對(duì)此次培訓(xùn)提出建議。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，模擬只是為了提升而不是考核，評(píng)估者不應(yīng)帶有批評(píng)性語態(tài)，而應(yīng)給予參與者鼓勵(lì)和肯定[11]。

1.5培訓(xùn)工具

產(chǎn)科的模擬器具包括骨盆加胎兒的簡(jiǎn)單組合模型以及諸如SimMomTM(先進(jìn)的全身互動(dòng)型生產(chǎn)模擬患者)、NOELLE復(fù)雜且精細(xì)的器具[16]。英國(guó)一項(xiàng)研究顯示[17]，通過使用高仿真模擬器具(具有感知力)與低仿真模擬器具兩種方式培訓(xùn)肩難產(chǎn)均獲得較好效果，但高仿真模擬組具有更高的成功分娩率，且力度較低。因此，簡(jiǎn)單模擬訓(xùn)練器或模擬人僅提供練習(xí)急救技能操作的機(jī)會(huì), 而高端仿真模擬系統(tǒng)則開創(chuàng)了一個(gè)實(shí)際應(yīng)用急救技能和鍛煉培養(yǎng)非技術(shù)性綜合搶救能力的廣闊空間[20]。

1.6評(píng)估方式

模擬培訓(xùn)的評(píng)估者不同。一般在模擬結(jié)束后立即進(jìn)行參與者互評(píng)[13]，或培訓(xùn)者點(diǎn)評(píng)[9,17]。為了反映臨床技能及結(jié)局的改善，也通常會(huì)在培訓(xùn)后1個(gè)月[9]、6個(gè)月[13]甚至1年后進(jìn)行評(píng)估[12]。進(jìn)行模擬訓(xùn)練需要提高產(chǎn)科應(yīng)對(duì)急診的能力，但多數(shù)研究[7,9-10]仍單純?cè)u(píng)估模擬培訓(xùn)前后的技能水平，同時(shí)采用臨床團(tuán)隊(duì)合作量表[21]，注重技能及團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)力。鑒于急診模擬培訓(xùn)的最終目的是為了最大限度地減少患者傷害，改善患者結(jié)局，因此在以后的培訓(xùn)中，應(yīng)將患者臨床結(jié)局指標(biāo)作為評(píng)估的一項(xiàng)重要內(nèi)容，并為此目標(biāo)不斷改進(jìn)培訓(xùn)方式。

2 對(duì)我國(guó)的啟示

急診規(guī)范化培訓(xùn)需要結(jié)合模擬培訓(xùn)，讓參與培訓(xùn)者深入場(chǎng)景，進(jìn)一步強(qiáng)化知識(shí)，改善臨床技能和提升團(tuán)隊(duì)精神凝聚力。培訓(xùn)教師也需要不斷學(xué)習(xí)和提高，設(shè)計(jì)合理的培訓(xùn)方案，在實(shí)際培訓(xùn)中不斷改進(jìn)。同時(shí)，新護(hù)士需通過臨床學(xué)習(xí)，進(jìn)入模擬培訓(xùn)中心接受規(guī)范化培訓(xùn)，進(jìn)一步改善技能、溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作力及患者結(jié)局。

2.1建立區(qū)域性大型模擬培訓(xùn)中心

目前，我國(guó)多家高等醫(yī)學(xué)院校已引進(jìn)生理驅(qū)動(dòng)高仿真人和高端模擬人[22]。例如，2004年初，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院率先在國(guó)內(nèi)開展急診醫(yī)學(xué)高仿真模擬教學(xué)工作[23]。然而，模擬培訓(xùn)中心都集中在少數(shù)院校，多數(shù)還是內(nèi)部培訓(xùn)，無法實(shí)現(xiàn)資源共享。建立區(qū)域性高仿真模擬培訓(xùn)中心,綜合利用培訓(xùn)資源,大力開展產(chǎn)科急診模擬培訓(xùn)。這在一定程度上能夠節(jié)約資源，降低培訓(xùn)費(fèi)用。同時(shí)能夠進(jìn)行廣泛地相互交流和探討，甚至實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、統(tǒng)一的模擬培訓(xùn)方案。

2.2完善產(chǎn)科模擬培訓(xùn)方案

如何培養(yǎng)優(yōu)秀的師資也是開展模擬培訓(xùn)工作將面臨的挑戰(zhàn)。醫(yī)院需要為模擬培訓(xùn)師資提供較為固定或?qū)捲５臅r(shí)間來參與教學(xué)工作，并對(duì)之進(jìn)行績(jī)效考核，給予鼓勵(lì)和支持。同時(shí)醫(yī)院需要設(shè)計(jì)更多符合醫(yī)學(xué)教育特色的應(yīng)用軟件, 探討更加有效的培訓(xùn)模式和考評(píng)方法,制定統(tǒng)一的操作程序和規(guī)范[22]。并要求培訓(xùn)教師不僅要具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí), 還需具備熟練的操作技能、良好的臨床綜合能力以及較高的教學(xué)能力[24]。設(shè)計(jì)產(chǎn)科急診病例特性應(yīng)用軟件，探索更為有效的培訓(xùn)模式及方案，成立本土化的產(chǎn)科急診模擬培訓(xùn)協(xié)會(huì)及統(tǒng)一規(guī)范都是目前亟待解決的問題。

2.3開展國(guó)家級(jí)產(chǎn)科模擬培訓(xùn)課程

目前，國(guó)內(nèi)尚未開展國(guó)家級(jí)的產(chǎn)科模擬培訓(xùn)課程。美國(guó)于1991年開設(shè)“產(chǎn)科進(jìn)一步生命支持”課程[25]。英國(guó)在1998年開設(shè)“產(chǎn)科急診及創(chuàng)傷管理”課程。2006年葡萄牙開展產(chǎn)科急診多學(xué)科模擬培訓(xùn)[12]。因此，我們有必要在多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體的支持與合作下，開展國(guó)家級(jí)產(chǎn)科模擬培訓(xùn)課程，每年定期舉辦，并在政策及硬件上提供保障。

2.4開展多學(xué)科跨專業(yè)培訓(xùn)方式

當(dāng)前，臨床上存在分工不明確，缺乏溝通等問題。團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)是有效實(shí)現(xiàn)緊急產(chǎn)科模擬培訓(xùn)的關(guān)鍵因素，并被認(rèn)為能夠改善臨床結(jié)局[26]。因此，在今后的產(chǎn)科模擬培訓(xùn)中，應(yīng)推薦多學(xué)科跨專業(yè)培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)合作力，實(shí)現(xiàn)閉合式溝通，充分發(fā)揮各自角色功能，從而更好改善孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局。

2.5為受訓(xùn)者提供安全模擬環(huán)境

模擬培訓(xùn)的目的是為了發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、提高臨床診療水平。培訓(xùn)者應(yīng)該創(chuàng)造安全的培訓(xùn)環(huán)境，消除受訓(xùn)者心理負(fù)擔(dān)，讓其愿意且能夠積極的參與模擬培訓(xùn)。

[1] Hanscom R. Medical Simulation from an Insurer’s Perspective[J].Academic Emergency Medicine，2008，15(11): 984-987.

[2] Winn S H. Assessing and credentialing standards of care: the UK Clinical Negligence Scheme for Trusts (CNST, Maternity)[J].Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology， 2007， 21(4): 537-555.

[3] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》的通知[Z].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201602/91b5a8fa3c9a45859b036558a50738 75.shtml.

[4] 厲躍紅，吳 娜，莊 薇. 新進(jìn)助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)[J].上海護(hù)理，2014,14(6): 20-22.

[5] 劉春鳳，金瑞華，田志娟，等. 應(yīng)用高級(jí)綜合模擬人情景教學(xué)培養(yǎng)護(hù)生人文素質(zhì)的實(shí)踐與效果[J].護(hù)理管理雜志，2015,15(7): 514-515.

[6] 戈曉華，王小玲，陳海燕，等. 高仿真模擬人用于護(hù)理教學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理管理雜志，2015,15(8): 582-584.

[7] Stitely M L，Cerbone L，Nixon A，et al. Assessment of a Simulation Training Exercise to Teach Intrauterine Tamponade for the Treatment of Postpartum Hemorrhage[J].Journal of Midwifery & Women's Health，2011，56(5): 503-506.

[8] Magee S R，Shields R，Nothnagle M,Low Cost.High Yield: Simulation of Obstetric Emergencies for Family Medicine Training[J].Teaching and Learning in Medicine，2013，25(3): 207-210.

[9] Daniels K，Arafeh J，Clark A，et al. Prospective Randomized Trial of Simulation Versus Didactic Teaching for Obstetrical Emergencies[J].Simulation in Healthcare: The Journal of the Society for Simulation in Healthcare，2010, 5(1): 40-45.

[10] Ellis D，Crofts J F，Hunt L P，et al. Hospital, Simulation Center, and Teamwork Training for Eclampsia Management[J].Obstetrics & Gynecology，2008,111(3): 723-731.

[11] Grobman W A，Hornbogen A，Burke C，et al. Development and Implementation of a Team-Centered Shoulder Dystocia Protocol[J].Simulation in Healthcare: The Journal of the Society for Simulation in Healthcare，2010，5(4): 199-203.

[12] Reynolds A，Ayres-De-Campos D，Lobo M. Self-perceived impact of simulation-based training on the management of real-life obstetrical emergencies[J].European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology， 2011， 159(1): 72-76.

[13] Phipps M G，Lindquist D G，Mcconaughey E，et al. Outcomes from a labor and delivery team training program with simulation component[J].American Journal of Obstetrics and Gynecology，2012，206(1): 3-9.

[14] Walker D，Cohen S，F(xiàn)ritz J，et al. Team training in obstetric and neonatal emergencies using highly realistic simulation in Mexico: impact on process indicators[J].BMC Pregnancy Childbirth，2014，14(1): 367.

[15] Walker D M，Cohen S R，Estrada F，et al. PRONTO training for obstetric and neonatal emergencies in Mexico[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2012，116(2): 128-133.

[16] Calvert K L，Mcgurgan P M，Debenham E M，et al. Emergency obstetric simulation training: How do we know where we are going, if we don't know where we have been?[J].Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology，2013，53(6): 509-516.

[17] Crofts J F，Bartlett C，Ellis D，et al. Training for Shoulder Dystocia[J].Obstetrics & Gynecology，2006，108(6): 1477-1485.

[18] Kumar A，Gilmour C，Nestel D，et al. Can we teach core clinical obstetrics and gynaecology skills using low fidelity simulation in an interprofessional setting?[J].Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology， 2014，54(6): 589-592.

[19] Markova V，Sorensen J L，Holm C，et al. Evaluation of multi-professional obstetric skills training for postpartum hemorrhage[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91(3): 346-352.

[20] 孫長(zhǎng)怡，秦 儉，王 征，等. 生理驅(qū)動(dòng)高仿真模擬培訓(xùn)技術(shù)在國(guó)內(nèi)急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用初探[J].中國(guó)醫(yī)院， 2007,11(5): 74-76.

[21] Fransen A F，van de Ven J，Merién A，et al. Effect of obstetric team training on team performance and medical technical skills: a randomised controlled trial[J].BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology，2012, 119(11): 1387-1393.

[22] 李 濤，李愛華，劉 明，等. 如何建立醫(yī)學(xué)模擬教育的路徑管理和評(píng)價(jià)體系[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012(7): 42-43, 53.

[23] 孫長(zhǎng)怡，秦 儉，賈建國(guó)，等. 提高各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)急救治能力的新方法--生理驅(qū)動(dòng)高仿真模擬培訓(xùn)[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26(4): 51-53.

[24] 高 燕，趙立民. 高端模擬系統(tǒng)在護(hù)理本科生急救技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2008,22(1): 79-80.

[25] Beasley J W，Damos J R，Roberts R G，et al. The advanced life support in obstetrics course. A national program to enhance obstetric emergency skills and to support maternity care practice[J]. Arch Fam Med,1994,3(12): 1037-1041.

[26] Siassakos D，Crofts J F，Winter C，et al. The active components of effective training in obstetric emergencies[J].BJOG,2009,116(8): 1028-1032.

吳娜上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科護(hù)師

E-mail：angelsign8023@126.com

2017-02-17

責(zé)任編輯：黃海鳳

AReviewofEmergencySimulationTrainingintheObstetricsDepartment/

CHENXia,WUNa,ZHUANGWei.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):67-69

The literature review was performed on the research progress of emergency simulation training in the Obstetrics Department, including training object, place, period, methods, tools and assessment. Furthermore, suggestions were put forward, including the establishment of regional large-scale training center, improvement of the obstetric simulation training program, to carry out national maternity simulation training courses, to carry out multi-disciplinary cross-professional training, and to provide a safe simulation environment for trainees.

Obstetrics Department; Emergency; Simulation Skill; Training

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.22

陳霞吳娜*莊薇

吳娜上海市第一幼嬰保健院 上海 201204

First-author's address First Maternal and Infant Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai, 201204, China