——明 堅 魏 艷 孫 輝 許 艷 何露洋 王弓茹 李意杰 柯 雄

醫(yī)患共同決策影響因素及對患者結(jié)果的影響*

——明 堅1魏 艷1孫 輝1許 艷1何露洋1王弓茹1李意杰1柯 雄2

文章從醫(yī)患共同決策的相關(guān)研究趨勢與評價工具、醫(yī)患共同決策相關(guān)影響因素以及醫(yī)患共同決策對患者結(jié)果的影響等方面進行了綜述，以期為后期理論研究和臨床實踐提供參考。

醫(yī)患共同決策；影響因素；患者結(jié)果

醫(yī)患共同決策(Shard Decision Making, SDM)的概念最早在20世紀(jì)80年代被提出，它是一種可供選擇的疾病預(yù)防、診斷與治療的決策模式[1]。其中，共享決策模式基于相互尊重與合作。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和“以患者為中心”理念的發(fā)展，越來越要求患者參與到治療決策中來。近期相關(guān)研究指出，患者在疾病診療決策中，更傾向于醫(yī)患共同決策[2]?；颊邊⑴c臨床決策有利于減少信息不對稱，增強患者自主權(quán)，理解醫(yī)患雙方關(guān)系。本研究從研究趨勢、醫(yī)患共同決策影響因素、對患者結(jié)果的影響等方面對醫(yī)患共同決策進行了綜述，以期為后期理論研究和臨床實踐提供參考。

1 研究趨勢及評價工具

近年來，隨著醫(yī)患共同決策概念的傳播與應(yīng)用，國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于醫(yī)患共同決策的相關(guān)研究越來越多。1996年-2011年，每年發(fā)表的相關(guān)研究數(shù)量從2篇上升為273篇，SDM相關(guān)文章在15種期刊中的占比從1996年的0.32%，上升到2011年的1.17%[3]。當(dāng)同時存在多種治療選擇時，醫(yī)患共同決策尤為必要。但有學(xué)者認(rèn)為，并不是所有情形都應(yīng)當(dāng)進行醫(yī)患共同決策，在緊急搶救或患者不愿參與治療決策時，就不一定需要醫(yī)患共同決策[4]。

關(guān)于如何判斷患者參與治療決策的意愿與實際參與度，目前尚沒有統(tǒng)一的方法，國外的研究多采用半結(jié)構(gòu)式訪談、量表測定和自行設(shè)計問卷等方法。(1)關(guān)于從患者角度報告的醫(yī)患共同決策參與度，最常見的評價工具是Degner L F等[5]開發(fā)的決策期望量表(Control Preference Scale, CPS)。CPS用于測量患者對決策方式的偏好，并且已在多種研究中使用并得到驗證，顯示出良好的可靠性。該量表研究的是患者在進行治療決策制定過程中的角色任務(wù)，由5個選項組成，分為患者主動決策、患者被動決策、醫(yī)患共享決策3種類型。(2)第二常用的評價工具是患者參與醫(yī)療護理多條目量表[6]，這種量表也已在許多研究中得到驗證，尤其多見于癌癥患者的相關(guān)研究中。(3)有研究使用SDM-9條目量表[7-8]。另外，還有許多研究者采用自主設(shè)計的單一或多條目量表。

2 相關(guān)影響因素

2.1患者自身相關(guān)因素

患者的年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、經(jīng)濟狀況、職業(yè)等一般特征，均可影響患者參與決策的程度，也可影響患者參與治療決策的態(tài)度。國內(nèi)相關(guān)研究中，袁一君等[9]采用CPS對200多例新入院普外科手術(shù)患者的研究顯示，患者參與手術(shù)決策意愿各不相同，文化程度低、年齡大、信息需求一般、自費患者傾向于被動決策意愿。楊鶴林[10]運用自編量表對162位精神分裂癥患者的研究提示，性別、年齡、受教育程度、收入、醫(yī)療費用支出方式及病程均對患者參與醫(yī)療決策意愿有一定影響。繆愛云等[11]對原發(fā)性肝癌患者的研究表明，疾病診斷知情、對醫(yī)療服務(wù)滿意度是患者參與治療決策實際程度的主要影響因素，醫(yī)療付費方式是患者參與治療決策態(tài)度的主要影響因素。

國外相關(guān)研究中，Colley A等[12]對765位腫瘤患者研究顯示，年齡、受教育水平、收入、復(fù)原可能性等均較低的患者更偏好于被動決策，患者自身的心理個性特征也與其在SDM中的主動或被動角色相關(guān)。Eliacin J等[13]對54位精神疾病患者的定性訪談研究顯示，醫(yī)患關(guān)系、害怕被他人判斷的恐懼心理、不良感覺以及藥物濫用史等影響患者對SDM的偏好及認(rèn)知。Hawley S T等[14]對乳腺癌患者的研究顯示，年輕女性乳腺癌患者對于SDM的參與程度較低，而文化程度較低的患者有可能會偏向于主動決策，醫(yī)患雙方的溝通程度影響到患者對SDM的偏好和參與程度。Levinson W等[15]調(diào)查了美國2 765位患者，認(rèn)為女性、受教育程度較高、身體較健康的患者在決策中更為主動。Arora N K等[16]對2 197位患者進行了調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)較年輕、受教育水平較高的患者SDM參與程度較高，女性比男性更主動。

2.2患者家屬相關(guān)因素

患者與家屬關(guān)系的親密度不同，其臨床決策傾向性則不同。尤其在我國文化背景下，家屬在決策中起著尤為重要的作用，家屬不僅影響患者的決策，甚至可能直接代替患者做出決策。對亞洲人群感冒、高血壓、心臟衰竭三類診斷研究發(fā)現(xiàn)，如果同時讓家屬與患者做醫(yī)療決策，患者會呈現(xiàn)被動參與的情形[17]。魏亞楠[18]研究認(rèn)為，家屬和朋友不僅僅影響患者決策的選擇，甚至有些決策直接由家屬或朋友做出。Sekimoto M等[19]研究了134位日本患者的SDM參與偏好，結(jié)果認(rèn)為，癌癥患者在疾病治療決策的參與中相對不主動，而且更偏好于家屬參與決策，當(dāng)與醫(yī)生意見相沖突時，60%的患者會選擇尊重醫(yī)生意見，而較少患者會以自己或家屬意見做決定。

2.3醫(yī)務(wù)人員相關(guān)因素

醫(yī)務(wù)人員作為決策的主體之一，其專業(yè)知識、文化背景、工作經(jīng)驗等都影響著患者的實際參與程度，其態(tài)度影響著患者參與治療決策的態(tài)度。Murray E等[20]對1 000多位美國醫(yī)生進行了現(xiàn)狀調(diào)查，研究結(jié)果指出，75%的醫(yī)生偏好于SDM，并鼓勵患者主動收集更多信息。張鳴明等[21]研究認(rèn)為，中國醫(yī)生對于患者參與醫(yī)療決策實施最大的顧慮是缺乏時間以及如何向患者解釋治療不確定性，如何使無任何醫(yī)學(xué)知識的患者正確理解并應(yīng)對偏好等。

2.4其他因素

(1)情景因素。有研究認(rèn)為，SDM在嚴(yán)重疾病及慢性病治療時非常重要，尤其當(dāng)存在多種治療選擇時，然而在緊急搶救及患者不愿意參與治療決策時，由醫(yī)生來主導(dǎo)是最佳選擇[4]。(2)社會因素。社會支持、法律和醫(yī)療制度健全程度、醫(yī)療環(huán)境和諧、醫(yī)患矛盾減少等也會影響SDM的實施及患者參與程度[22]。

3 醫(yī)患共同決策對患者結(jié)果的影響

3.1對患者認(rèn)知結(jié)果的影響

關(guān)于SDM對患者結(jié)果的影響，主要以國外文獻(xiàn)為主?；颊哒J(rèn)知結(jié)果主要涉及患者滿意度、醫(yī)患相互信任度等。Glass K E等[23]使用SDM-9條目量表對499位患者進行調(diào)研，Thapar A K等[24]對近千名癲癇患者的研究，以及Swanson K A等[25]使用3個條目的量表對1 317名抑郁癥患者SDM情況的研究，均發(fā)現(xiàn)SDM與患者決策滿意度相關(guān)，且SDM有助于提升患者滿意度。關(guān)于乳腺癌患者的研究也得出了類似結(jié)論[26-27]。

然而，也有一些研究認(rèn)為,SDM與患者滿意度之間并無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。Politi M C等[28]和Hawley S T等[29]研究了乳腺疾病患者的SDM參與情況，Goossensen A等[30]研究了對精神疾病患者的SDM情況，結(jié)果均提示SDM與患者治療滿意度、患者決策滿意度之間沒有顯著關(guān)聯(lián)。Singh S等[31]對腫瘤患者的研究認(rèn)為SDM與患者就診滿意度及焦慮等之間沒有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。另外，SDM也可能增多醫(yī)患決策沖突，van den Bergh R C等[32]研究提示，前列腺癌患者SDM的參與和決策沖突增多相關(guān)聯(lián)。但是Smith A等[27]關(guān)于乳腺癌患者的研究結(jié)果提示，SDM與決策沖突之間沒有顯著性關(guān)聯(lián)。

關(guān)于SDM與醫(yī)患之間的信任，Ommen O等[33]使用SDM-4條目量表對2 000多位各類疾病的住院患者參與決策情況進行了研究，認(rèn)為SDM與患者對醫(yī)生的信任度直接相關(guān)，SDM有助于提升患者對醫(yī)生的信任。Sonja T等[34]對嚴(yán)重外傷患者的研究也得出了相似結(jié)論。此外，還有研究認(rèn)為SDM有助于提升患者對治療決策的信心[35]。

3.2對患者行為結(jié)果的影響

患者行為結(jié)果主要涉及患者的治療依從性、醫(yī)學(xué)技術(shù)和方案的選擇和使用等。Loh A等[36]對200多位抑郁癥患者SDM參與情況研究顯示，SDM與患者治療依從性相關(guān)聯(lián)。Schoenthaler A M等[37]對600多位糖尿病患者的SDM研究結(jié)果提示，SDM與患者感受到的社會支持相關(guān)聯(lián)，也有助于提高患者治療依從性。

SDM與醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療方案選擇具有關(guān)聯(lián)性。Lantz P M等[38]的研究顯示，SDM參與程度高的乳腺癌患者相對更愿意接受乳房癌切除術(shù)治療。Langseth M S等[39]對心臟病患者研究顯示，SDM與患者選擇非侵入性治療方法相關(guān)聯(lián)。Wallen G R等[40]對109位風(fēng)濕患者的研究結(jié)果顯示，SDM與患者使用互補和替代醫(yī)療服務(wù)相關(guān)聯(lián)。Mandelblatt J等[26]的研究結(jié)果認(rèn)為乳腺癌患者的SDM參與程度與其輔助治療的使用相關(guān)聯(lián)。

也有研究認(rèn)為SDM與患者行為結(jié)果沒有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。如文獻(xiàn)報道顯示[37，41]，SDM與糖尿病患者治療依從性、與嚴(yán)重心理疾病患者治療依從性、乳腺癌患者手術(shù)方案的選擇沒有顯著關(guān)聯(lián)。

3.3對患者治療健康結(jié)果的影響

相關(guān)研究報道顯示，癌癥患者參與治療決策能提高患者治療依從性，從而提高患者對決策的滿意度及生活質(zhì)量[42]。在充分考慮患者意愿的前提下選擇最佳治療方案，有利于提高患者的長期生存率及其對醫(yī)療護理服務(wù)的滿意度[43]，甚至有研究認(rèn)為，患者參與醫(yī)療決策是眾多提高醫(yī)療質(zhì)量的方法之一[44]。Janssen C等[45]認(rèn)為SDM有助于促進患者形成樂觀心態(tài)，SDM與患者自我健康評價的評分顯著相關(guān)。

更多的研究顯示，SDM與患者治療健康結(jié)果沒有顯著性關(guān)聯(lián)，或者沒有直接性的顯著關(guān)聯(lián)。Loh A等[36]對200多位抑郁癥患者的研究顯示，SDM對患者抑郁癥狀等沒有顯著影響，但SDM可通過影響患者治療依從性，間接影響患者治療的健康結(jié)果。Heisler M等[46]運用改進的控制偏好量表(CPS)對4 198名糖尿病患者的研究顯示，SDM與糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制沒有顯著性關(guān)聯(lián)。Schleife H等[47]研究認(rèn)為SDM與乳腺癌患者的焦慮及生活質(zhì)量并無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。Mo H N等[48]、Van den Bergh R C等[32]的研究均得出相似結(jié)論。

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陳英耀：復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長

E-mail：yychen@shmu.edu.cn

2017-05-15

責(zé)任編輯：黃海鳳

FactorsonDoctor-PatientSharedDecision-MakingandItsImpactonPatientOutcomes/

MINGJian,WEIYan,SUNHui,etal.//

ChineseHealthQualityManagement，2017,24(6):90-93

The study summarized the relevant research trends and evaluation tools of common decision-making between doctors and patients, the influencing factors of shared decision-making of doctors and patients, and its impact on patient outcomes, so as to provide reference for further theoretical research and clinical practice.

Doctor-Patient Shared Decision-Making；Influencing Factor； Patient Outcome

陳英耀1*

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.6.29

國家自然科學(xué)基金面上項目“醫(yī)學(xué)新技術(shù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用模型構(gòu)建及實證研究”(71573044)

明堅1魏艷1孫輝1許艷1何露洋1王弓茹1李意杰1柯雄2陳英耀1*

陳英耀

1 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032 2 川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 四川 南充 637007

First-author's address School of Public Health, Fudan University, Shanghai, 200032, China