楊子濤

嘉興學院醫(yī)學院，浙江嘉興314001

PBL在醫(yī)學教育中的研究進展和現(xiàn)實意義

楊子濤

嘉興學院醫(yī)學院，浙江嘉興314001

PBL（Problem-based learning)，在醫(yī)學教育教學中是指以某一主題為核心從而引出一系列與臨床相關(guān)的問題作為激發(fā)學生們學習的動力，引導學生把握學習內(nèi)容的一種教學方法，它改變了傳統(tǒng)的教學模式，培養(yǎng)提升學生們的分析與解決問題的能力。在臨床前期課程或臨床課程中，以臨床相關(guān)問題為基礎(chǔ)，學生為中心的小組形式討論教學，有利于培養(yǎng)臨床思維以及主動學習和雙向交流的能力，有助于團隊精神以及協(xié)作能力的培養(yǎng)。

PBL；教學改革；醫(yī)學教育

改革開放以來，隨著經(jīng)濟的高速發(fā)展，我國人民的生活條件不斷提升，但廣大群眾的健康保障的需求同匱乏的醫(yī)療資源這一矛盾卻日益凸顯，如何提供充足且優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，如何最高效利用醫(yī)療資源是一大難題，這對我國的醫(yī)學教育發(fā)出了新的挑戰(zhàn)，故教育教學方法改革刻不容緩，因為教育教學方法改革是改變醫(yī)學教育理念的唯一捷徑。筆者就PBL教學模式的定義和緣起、設(shè)計理念、實施方式、優(yōu)勢與不足以及現(xiàn)實意義和發(fā)展前景做一闡述。

1 什么是PBL

PBL為Problem-based learning的縮寫，它是以問題為基礎(chǔ)的學習，在醫(yī)學教育中是指以臨床問題作為激發(fā)學生學習動力，引導學生把握課堂核心內(nèi)容的一種醫(yī)學教學方法。具體是指在臨床前期課或臨床課中，以圍繞與病人相關(guān)的一些臨床問題為基礎(chǔ)，學生為中心的小組討論形式，通常一名老師帶6-10名學生為一小組，在討論過程中學生們圍繞這些問題進行推理和分析，而老師僅僅起導向的作用，一般不直接回答學生們的提問。

2 PBL起緣與發(fā)展

在20世紀初，隨著醫(yī)學知識不斷更新，醫(yī)學生學習負荷大大增加，而傳統(tǒng)的LBL教學模式（老師課堂傳授內(nèi)容而學生被動聽講）不能很好地解決日趨嚴重的教學偏向和危機，醫(yī)學生在枯燥乏味地硬背基礎(chǔ)理論知識中容易忽視知識的鞏固與應(yīng)用，該如何提升學生的自主學習能力成為了當時醫(yī)學教育中最為重要的問題之一[1]。

傳統(tǒng)的LBL教學模式較為注重知識的傳授，卻較為忽略醫(yī)學技能的培養(yǎng)，為了改變這一貫的醫(yī)學教育思想，提升學生分析并解決問題的能力，順應(yīng)改革潮流，PBL教學法從而誕生興起。

在1969年的加拿大McMaster大學率先把PBL帶進了醫(yī)學教育這一領(lǐng)域，當時McMaster大學校長John Evans博士回憶到：執(zhí)行該計劃小組采取的是不同于以往傳統(tǒng)的LBL教學方法，而是采取一個能讓學生更加積極主動參與學習的體制方法從而制定了一個長期計劃，該計劃以缺乏訓練導向的題目，強調(diào)問題的解決方法以及綜合運用的研究方法為特征，其核心點是：把對相關(guān)衛(wèi)生健康問題的分析作為獲取和應(yīng)用知識的手段，采取小組教學的模式來提高醫(yī)學生的學習能力。

PBL教學方法的特別之處在于：在相關(guān)計劃的開始便讓學生接觸到患者，當每一模塊結(jié)束時并沒有傳統(tǒng)考試形式或等級的劃分，并且在相關(guān)計劃決策執(zhí)行過程中學生都可以參與。

自McMaster大學引入PBL教學模式后，其一系列教學改革措施便引起了醫(yī)學教育界的廣泛關(guān)注。在70年代后，這種PBL教學模式在北美有了較快發(fā)展?，F(xiàn)如今，除了美國，加拿大的一些大學在醫(yī)學教育中使用PBL教學模式外，我國也有多個醫(yī)學院校在一些醫(yī)學課程的教學當中采用了或借鑒了PBL這種教學模式，進行了一些新的探索嘗試，并獲得了一些寶貴經(jīng)驗。于此同時下列一些國家和地區(qū)也正在使用或引入PBL教學法，如澳大利亞、智利、英國、荷蘭、瑞典，香港臺灣地區(qū)等。

3 PBL的設(shè)計理念

PBL教學模式是以一系列與臨床疾病相關(guān)的問題為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合一些臨床實踐技能，它所倡導的是以問題為基礎(chǔ)，學生為主導地位，而老師為引導的小組討論形式的教學方法，由8～10名學生和1名導師組成一個討論小組為基本教學單位，圍繞某一具體案例來展開討論，其強調(diào)把學習核心內(nèi)容置于目的明確以及相對真實的問題情境當中去，使得學生可以更好地理解隱含在問題背后的相關(guān)醫(yī)學知識，并在學習的過程當中能夠自己嘗試解決一些難題，旨在使學生們構(gòu)建出一個知識面相對較廣而靈活的醫(yī)學基礎(chǔ)知識內(nèi)容框架，提高分析解決問題的能力。

與傳統(tǒng)的教學方法LBL相對比，PB L教學方法的特點是它的教學重心由老師單純地向?qū)W生灌輸知識轉(zhuǎn)變?yōu)榉窒砗吞剿麽t(yī)學知識，使得學生們從被動學習的狀態(tài)轉(zhuǎn)變成為主動學習的狀態(tài)，激發(fā)學生們的學習興趣，活躍了學生們的臨床思維，提高了學生們的自主學習意識及綜合分析的能力，培養(yǎng)了學生們的參與研究并解決難題和創(chuàng)新發(fā)展的能力[2]，而以上這些都是傳統(tǒng)教學模式LBL所不能做到的一些地方。

PBL教學模式的設(shè)計理念比較好地反映出以學生為中心的先進教育思想理念，其可根據(jù)小組所討論的問題和教學內(nèi)容的深度不同，將PBL教學分為3種難度水平，即適合低年段學生的初級或基礎(chǔ)水平，漸漸過渡到適合高年段學生的中級或加重水平，最后一個為高級水平[3]。

在初級水平這一階段主要是以標準化模擬的患者為主,中高級的則以真實患者為主。這些與之相關(guān)的病例由多個不同學科方面的老師所共同討論制定的，同時提出一系列需圍繞病例所討論的相關(guān)性問題，而這些問題則要求學生們所掌握的一些知識不僅涵蓋了醫(yī)學方面的，還有涉及疾病與健康、醫(yī)患之間的關(guān)系、醫(yī)社之間的關(guān)系、醫(yī)學倫理學，職業(yè)道德等許多醫(yī)學人文社會方面的知識。

4 PBL教學內(nèi)容

PBL教學模式與其它各種教學模式相比較，其更加注重能力的培養(yǎng)，它的教學內(nèi)容除了一些與問題有關(guān)的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學內(nèi)容知識外，還包括對以下各種技巧和能力的提升。

自我學習能力：以小組討論的形式可以讓學生鍛煉自學能力以獲取相關(guān)醫(yī)學知識，誘導開發(fā)學生的潛能和智力，養(yǎng)成一個良好的學習習慣。其可采用自學考核評估表來定期判斷自學內(nèi)容的完成情況和評價學生自學的有效性。帶著問題去尋找答案，通過查閱文獻和教材等各種信息資源來獲取醫(yī)學知識，不僅激發(fā)了學生們的學習興趣，同時又促進他們積極地運用已經(jīng)學過的基礎(chǔ)理論知識來進行分析討論，從而也提升了主動解決問題的能力[4]。

臨床的思維能力：為學生提供了一個模擬的臨床環(huán)境，通過對案例的分析以掌握臨床的推理過程步驟，通過對相關(guān)問題的假設(shè)建立、機制的探討以及查找專業(yè)資料等一系列過程來提升這種能力。

體格檢查操作技能：以問題為引導的小組討論教學模式，由于每組學生人數(shù)比較少，所以每個學生都有一定的時間進行相關(guān)操作，同時還可以及時糾正學生們的錯誤手法，而這是傳統(tǒng)的上課模式所不具有的優(yōu)勢。

與患者的溝通能力：其注重現(xiàn)代社會醫(yī)學模式，要求學生們在接觸患者時，要尊重他們，并從身心兩個方面都給予關(guān)懷，恰當?shù)嘏c患者一起互相溝通，了解他們的心理負擔，并向患者提供相關(guān)信息，對他們進行心理輔導和健康教育。

人際關(guān)系的處理能力：學生早期可通過接觸模擬臨床和病人，訓練采集相關(guān)病史的能力，同時也訓練了學生們的溝通技巧，像包括如何尊重患者的價值觀，如何正確地運用語言和相關(guān)非語言的溝通技巧，如何對患者進行鼓勵表揚的技巧等，同時也端正了學生的醫(yī)者態(tài)度。

5 PBL相關(guān)實施

由多個不同學科的教學人員構(gòu)建成一個教學設(shè)計組，設(shè)計出幾個與核心醫(yī)學知識相關(guān)的內(nèi)容主題，建立出相應(yīng)的比較完善的學習模塊，再根據(jù)每個模塊以及學習目標的不同而制定出一些經(jīng)典案例。老師，學生和模擬病人共同組成了一個模擬臨床的場景。在首次討論課上，老師先介紹案例中一些患者發(fā)病基本情況，病情發(fā)展及疾病轉(zhuǎn)歸，再引出一系列相關(guān)問題展開討論。在小組討論期間，學生們可通過醫(yī)學課本、相關(guān)參考書，互聯(lián)網(wǎng)等方法，針對此案例中相關(guān)性問題來進行查詢醫(yī)學信息。等到進行第二次討論時，可針對案例中各項輔助檢查結(jié)果來引出相關(guān)問題，而后以小組形式進行討論，分析其病理生理異常改變的機制，最后小組再圍繞患者病情變化來展開討論。最后的第三次討論主要是針對患者疾病的治療療效、出院后相關(guān)康復保健，醫(yī)者責任等內(nèi)容以小組形式展開討論。

學生們通過小組討論的形式可以實在地感受到相關(guān)的一些醫(yī)學知識應(yīng)用在我們老百姓常見的疾病當中，更深刻理解醫(yī)學同人文社會是和諧相關(guān)的，通過學生們的自主學習不但可以樹立對醫(yī)學的信心，同時又可以創(chuàng)造出一個濃厚的學習氛圍[5]。

總的來說，PBL教學就是在老師的引導下，學生們以各自小組為一個單位圍繞每個教學版塊中包含的核心內(nèi)容展開學習，通過“問題提出一建立假設(shè)一自學解疑一假設(shè)論證”的邏輯思維來學習醫(yī)學知識。

6 PBL優(yōu)勢與不足之處

PBL教學模式的學習動機是主動性的，學生們通過已有的相關(guān)基礎(chǔ)知識來學習新的知識，對素材的理解達到了一定的程度，把知識（解決問題的知識）的結(jié)合和應(yīng)用同步進行，使主題內(nèi)容的范圍更加廣泛，與此同時學生們在過程當中可加強其它的技能。

6.1 有助于訓練臨床的思維

傳統(tǒng)的教學模式LBL模式是單獨劃分學科的，例如解剖學、生理學、生物化學、病理學、診斷學等多個學科各自開展臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學教學工作，其界限比較分明，各學科之間缺乏較強關(guān)聯(lián)，所以這種學習模式會導致課程安排十分緊張，基礎(chǔ)與臨床知識之間比較容易脫節(jié)，從而導致學生們對已經(jīng)學過的相關(guān)醫(yī)學知識運用較差，缺乏雙向思維的訓練。而在PBL教學模式中學生們所面對的是更加真實具體的臨床案例，可將已經(jīng)學過的基礎(chǔ)和臨床相關(guān)知識靈活地運用于病例當中，有利于發(fā)散思維的培養(yǎng)，提高自主學習能力以及對相關(guān)知識靈活運用的能力等。

6.2 有利于提高自主學習和雙向交流的能力

傳統(tǒng)的教學模式LBL模式主要以老師課堂授課為主，采用班級全程灌輸知識的方法，教學內(nèi)容和方法進度都只能由老師決定，但講課對象是一個班級大集體，所以比較不容易察覺每一個學生的興趣所在和學習能力的強弱，學生至始至終都在被動地接受知識，他們的自主學習能力得不到鍛煉提升。而PBL教學模式把學生作為主導地位，以相關(guān)問題為中心，在老師的指導下，學生們可運用專業(yè)教材和高科技手段例如互聯(lián)網(wǎng)，多媒體等進行相關(guān)信息的查詢。PBL教學模式主要強調(diào)了學生的主動學習，學習效率的提高。于此同時指導老師也可與學生進行長期接觸，了解每一位學生的自身特點以便于有的放矢地指導，從而形成雙向交流的關(guān)系。

6.3 有利于團體意識及協(xié)作能力的提升

在傳統(tǒng)的教學模式LBL模式當中，老師和學生是一個相對比較獨立的教學關(guān)系，學生們對課堂上學習內(nèi)容的掌握大部分決定于其學習的積極性主動性及學習能力的高低，但醫(yī)學是一門相對實踐性很強的學科，實踐的過程當中絕大多數(shù)情況下需要相互配合才能夠完成，而這就要求在學習的過程中以小組的形式來開展討論學習。而PBL教學模式正是以小組的形式進行學習為其主要的教學形式，6～10名學生為一個小組進行討論學習，然后可依次展開探討分析，小組內(nèi)其余學生可指出錯誤之處由老師解釋更正。通過這種教學互動可以使學生進行團隊學習，相互協(xié)作，這些能力都得到了鍛煉提升。

6.4 PBL的不足之處

世界上沒有一種教學方法是完美的，在實施的過程也遇到了一系列困難。PBL教學模式學習中的學生們的所學知識可能缺乏一定的深度和系統(tǒng)化，并且在討論當中也無形浪費了大量的時間。傳統(tǒng)教學模式向PBL教學模式的轉(zhuǎn)變有著難以克服的障礙是由于基礎(chǔ)和臨床教育這兩者高度結(jié)合所必然導致的，在通常情況下它們兩者各自為政，從而導致臨床思維的推理能力較差的學生不能夠很好地適應(yīng)這種教學環(huán)境，不能較好地掌握相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，并且一個小組中每6～10個學生就對應(yīng)1個老師，這對老師的需求量較大，并且還要有充分的時間來保證討論順利的進行，除此之外還要提供相應(yīng)的參考資料、設(shè)備，教學場地等。

7 小結(jié)

相關(guān)經(jīng)驗表明采用了PBL教學模式的醫(yī)學生相對比與傳統(tǒng)的LBL教學模式的醫(yī)學生在臨床推理、臨床思維、創(chuàng)新發(fā)展、團隊合作精神以及表達溝通能力較強一些，另外，PBL教學模式下的醫(yī)學生較善于探索發(fā)現(xiàn)，能夠較為熟練地應(yīng)用一些相關(guān)醫(yī)學知識，有較強的溝通交流能力。

雖然PBL教學模式可能在教學的效果上，尤其在自主學習能力的提升上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學方法，但這一切并不意味著PBL教學模式是十全十美的，而傳統(tǒng)的教學方法一無是處，應(yīng)該要結(jié)合自身實際情況來取長補短，相互借鑒。相信在不久的將來，經(jīng)過不斷努力的共同實踐和探討研究下，醫(yī)學教育中完全有可能推行這種新的PBL教學模式，為我國高校的醫(yī)學教育提供一個新的選擇。

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楊子濤（1996-），男，浙江義烏人，本科在校生，研究方向：醫(yī)學教育。