雷田

武警重慶總隊(duì)醫(yī)院信息科,重慶 401147

我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高,病案在醫(yī)療中發(fā)揮著越來(lái)越大的作用,并且人們的健康意識(shí)在不斷提升,維權(quán)意識(shí)也隨之提高。近年來(lái),因?yàn)獒t(yī)療引起的案件糾紛數(shù)量不斷的增加,病案作為醫(yī)院治療的主要資料,也要與時(shí)俱進(jìn),不斷改善與加強(qiáng),避免不必要的醫(yī)患糾紛。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷普及,醫(yī)院加快了病案管理信息化建設(shè),通過(guò)利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù),對(duì)病案進(jìn)行信息化管理,提高病案管理的質(zhì)量,進(jìn)行高效病案管理。病案是記錄患者在醫(yī)院接受治療過(guò)程的檔案資料,對(duì)醫(yī)院、患者及家屬極其重要[1],醫(yī)院要認(rèn)真對(duì)待病案管理信息化的有關(guān)工作,針對(duì)管理過(guò)程可能出現(xiàn)的問(wèn)題,提出有效的解決措施,及時(shí)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn),推動(dòng)信息化建設(shè)的發(fā)展進(jìn)程。

1 病案管理的信息化特征

1.1 借助計(jì)算機(jī)技術(shù)

采用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行病案信息收集,在收集信息到管理病案的過(guò)程中產(chǎn)生了較多問(wèn)題,如資料不齊全,工作人員錯(cuò)誤記錄或信息遺漏等。傳統(tǒng)病案采用手工記錄,使用紙質(zhì)材料作為保存載體,保存容易破損、遺失,并且需要花費(fèi)較多的人力進(jìn)行操作,病案管理工作沒(méi)有能夠按照標(biāo)準(zhǔn)化完成[2]。病案信息化讓病案信息可以更加便捷、準(zhǔn)確的記錄和儲(chǔ)存。管理人員可以對(duì)病案信息進(jìn)行壓縮、利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行儲(chǔ)存,可以節(jié)省空間,避免資料的破損、遺失。醫(yī)生將寫好的病案資料存儲(chǔ)上傳到醫(yī)院局域網(wǎng)中,醫(yī)院醫(yī)生可以進(jìn)行病案信息共享,便于病案查詢及醫(yī)生掌握患者的病情。信息化技術(shù)極大地提高了病案儲(chǔ)存與管理的有效性,詳細(xì)地記錄了患者入院期間的治療情況,有利于醫(yī)生對(duì)患者病情的掌握,提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)為病案提供管理平臺(tái)

隨著社會(huì)的進(jìn)步,人們的檔案意識(shí)與維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng),在就醫(yī)后,人們要求醫(yī)院提供有關(guān)的病案信息,同時(shí)國(guó)家檔案法明確提出公眾擁有檔案信息資源的利用權(quán)利[3-4]。為滿足公眾需求,醫(yī)院進(jìn)行檔案管理信息化,將患者就診過(guò)程中的使用費(fèi)用、藥方、病情信息等進(jìn)行開(kāi)放。通過(guò)利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù),對(duì)病案信息進(jìn)行全方位的管理,促進(jìn)病案信息的完善,接受社會(huì)監(jiān)督,提高醫(yī)院服務(wù)水平。因此,通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)將病案社會(huì)化信息化,促進(jìn)醫(yī)院完善患者的臨床資料,便于有關(guān)部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理,促使醫(yī)院不斷提高服務(wù)水平。

1.3 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)提供保證

對(duì)病案資源的有效使用,需要加強(qiáng)病案資源信息的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及電子化建設(shè)。通過(guò)采用數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)信息挖掘技術(shù),建立多層病案信息資源庫(kù),采用回歸、聚類等方法對(duì)信息挖掘收集、分類歸納,便于各部門對(duì)病案信息的獲取和使用,提高資源信息的開(kāi)發(fā)利用率[5]。目前病案信息管理處于病案信息系統(tǒng)的研發(fā)階段,只能進(jìn)行簡(jiǎn)單的業(yè)務(wù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院通過(guò)應(yīng)用數(shù)據(jù)收集技術(shù),提高了病案管理水平,滿足患者的信息知情要求。

2 病案信息化風(fēng)險(xiǎn)防范措施

2.1 防范涉密風(fēng)險(xiǎn)

病案作為原始資料詳細(xì)、客觀地記錄患者的病情、接受治療情況、用藥情況及個(gè)人的基本信息,同時(shí),病案還是患者醫(yī)療報(bào)銷、醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。由于病案涉及患者的隱私,在病案管理中,會(huì)存在患者私密內(nèi)容泄密的風(fēng)險(xiǎn),因此,需要對(duì)患者的隱私進(jìn)行保護(hù),防范患者的信息被非法獲取[6]。同時(shí),在傳遞和共享過(guò)程中,注意網(wǎng)絡(luò)安全,避免信息的意外泄露,不斷完善網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù),對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理,將資料轉(zhuǎn)化為密文,增加修改權(quán)限,避免無(wú)關(guān)人員查看或篡改信息。此外,病案管理人員要詳細(xì)記錄建立檔案的時(shí)間、修改時(shí)間、患者相關(guān)的信息、操作人員、日志內(nèi)容等信息,保證病案信息的完整與安全。如果發(fā)生泄密,可以根據(jù)檔案修改時(shí)間查詢信息泄露情況。

2.2 防范抵賴性風(fēng)險(xiǎn)

診療記錄為醫(yī)生提供完整的診療、護(hù)理及患者信息,可以讓醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)了解患者的基本情況,有利于對(duì)患者采取治療,在維護(hù)患者權(quán)益不受侵犯的同時(shí),也保障醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益。病案記錄的時(shí)間、內(nèi)容等具有不可抵賴性,可以防范抵賴性的風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)護(hù)人員記錄時(shí)采用數(shù)字簽名技術(shù)進(jìn)行親筆簽名,確認(rèn)醫(yī)務(wù)人員的身份。通過(guò)采用數(shù)字簽名技術(shù),模仿紙質(zhì)親筆簽名,在網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)醫(yī)護(hù)人員的身份進(jìn)行有效的識(shí)別,確認(rèn)醫(yī)護(hù)人員的身份,使醫(yī)護(hù)人員工作具有法律化及不可抵賴性。

2.3 防范信息受損風(fēng)險(xiǎn)

病案管理不僅可以有效保護(hù)患者隱私,還為醫(yī)生提供了準(zhǔn)確的診療信息,患者信息的收集體現(xiàn)了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量與管理水平。目前,存在著管理人員的責(zé)任心不強(qiáng),沒(méi)有及時(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的信息,沒(méi)有意識(shí)到病案的重要性,不能及時(shí)更正和備份病案信息的情況。因此,保證病案信息的完整,減少信息的受損,醫(yī)院需要加強(qiáng)病案管理,加強(qiáng)相關(guān)管理人員的培訓(xùn),提高其工作責(zé)任心,對(duì)患者的病案信息及時(shí)、準(zhǔn)確錄入,保證信息的完整性[7]。此外,通過(guò)培訓(xùn)糾正病案管理人員在錄入信息過(guò)程中的問(wèn)題,避免錄入錯(cuò)誤對(duì)患者日后治療造成安全隱患。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員還要遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定,對(duì)患者的信息進(jìn)行嚴(yán)格的保密,認(rèn)真落實(shí)患者病案信息化管理流程。醫(yī)務(wù)人員還可以通過(guò)數(shù)字簽名進(jìn)行病案?jìng)浞?避免病受損或丟失,降低病案信息受缺損的風(fēng)險(xiǎn)性。

2.4 防范信息管理系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)

病案信息管理系統(tǒng)主要通過(guò)各種信息管理功能維持各部門工作的正常運(yùn)行,進(jìn)行有效的部門管理。然而,管理系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中,難免會(huì)出現(xiàn)數(shù)據(jù)異常、損壞或丟失等風(fēng)險(xiǎn)。因此,管理人員需要建立數(shù)據(jù)備份庫(kù)和信息恢復(fù)系統(tǒng),及時(shí)進(jìn)行病案信息的備份,以便發(fā)生意外時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)。加強(qiáng)系統(tǒng)病毒預(yù)防工作,在管理系統(tǒng)中安裝防病毒軟件、防火墻等,同時(shí)使用數(shù)字簽名,防范不法分子入侵,避免信息泄露。根據(jù)我國(guó)相關(guān)信息管理部門頒發(fā)的信息安全管理要求,對(duì)病案信息管理系統(tǒng)進(jìn)行安全等級(jí)認(rèn)定,按照信息不同的內(nèi)容和等級(jí)采取相應(yīng)的防范措施,降低系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)[8]。利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立有效病案信息管理安全系統(tǒng),保障病案信息安全,有效的維護(hù)患者權(quán)益,確保醫(yī)院的正常工作。醫(yī)院可以派專人進(jìn)行管理防護(hù),防止信息的泄露。

3 結(jié)語(yǔ)

病案信息在醫(yī)院中具有極高的價(jià)值,因此醫(yī)院越來(lái)越重視對(duì)病案管理工作,病案管理在醫(yī)療事業(yè)中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。雖然目前檔案管理還存在許多的問(wèn)題,但可以對(duì)病案管理信息化的特征進(jìn)行分析,了解可能存在的風(fēng)險(xiǎn),提出有效的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施,及時(shí)解決風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù),對(duì)病案信息進(jìn)行規(guī)范化管理,保證患者病案的完整性和嚴(yán)密性,推動(dòng)醫(yī)療事業(yè)信息化進(jìn)程。同時(shí),加強(qiáng)病案管理人員的責(zé)任心,嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行操作,準(zhǔn)確記錄患者病歷信息,提高病案信息管理的工作質(zhì)量。

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