杜良國 黃博 杜梁

430000湖北省漢川市人民醫(yī)院放射科

惡性腫瘤中主動呼吸控制狀態(tài)下CT與自由呼吸狀態(tài)下四維CT的應(yīng)用

杜良國 黃博 杜梁

430000湖北省漢川市人民醫(yī)院放射科

目的：探討惡性腫瘤中主動呼吸控制狀態(tài)下CT與自由呼吸狀態(tài)下四維CT的應(yīng)用。方法：收治行立體定向放射治療的肺部惡性腫瘤患者17例，分別在主動呼吸控制狀態(tài)下行常規(guī)CT掃描(ABC-CT)、自由呼吸狀態(tài)下行常規(guī)CT掃描(FB-CT)與四維CT掃描(4D-CT)，比較檢查效果。結(jié)果：4D-CT的定位時(shí)間、治療時(shí)間低于ABC-CT(P＜0.05)；4D-CT的PGTV/GTV、PGTV、靜態(tài)GTV高于ABC-CT(P＜0.05)；與FB、MeanIP-CT、CT0比較，ABC的雙肺體積明顯增大，靶區(qū)定位更為精確，正常肺組織照射劑量明顯減少。結(jié)論：ABC-CT與4D-CT在放射治療中均能獲得比較理想的定向效果，但ABC方式的臨床特征更為理想。

惡性腫瘤；立體定向放射治療；主動呼吸控制；四維CT

肺部惡性腫瘤患者實(shí)施立體定向放射治療(SBRT)，是臨床目前常用治療方案。但大量實(shí)踐資料表明，由于肺部存在的非自主性呼吸運(yùn)動，使得肺部腫瘤患者在實(shí)施SBRT技術(shù)時(shí)有一定的限制[1]。而當(dāng)前控制呼吸運(yùn)動的主要治療技術(shù)有依據(jù)自由呼吸狀態(tài)優(yōu)化PTV、ABC、呼吸門控、目標(biāo)追蹤、4D-CT等。其中，準(zhǔn)確定位腫瘤靶體積，降低正常肺組織照射劑量和正常組織并發(fā)癥概率，是目前采取各項(xiàng)技術(shù)解決呼吸運(yùn)動影響肺部腫瘤放療效果所關(guān)注的重點(diǎn)。其中，ABC技術(shù)是通過主動呼吸控制系統(tǒng)在呼吸特定的時(shí)相強(qiáng)制患者屏氣、控制呼吸，來進(jìn)行定位和放療；而4D-CT技術(shù)是通過對患者有規(guī)律呼吸模式的掃描而精準(zhǔn)地確定腫瘤靶區(qū)在呼吸運(yùn)動中的位置和大小[2]。本研究分析采取上述兩種技術(shù)方案在同一組肺部惡性腫瘤患者立體定向放射治療中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2014年2月-2016年2月收治行立體定向放射治療的肺部惡性腫瘤患者17例，男13例，女4例，年齡27～68歲，平均(45.8±6.46)歲；包括原發(fā)性肺癌8例，其他部位腫瘤肺轉(zhuǎn)移9例，腫瘤體積0.28～10.52 cc，平均(3.74±1.76)cc，均為小體積、孤立、實(shí)體性腫瘤。

方法：①掃描方法。17例患者分別在主動呼吸控制狀態(tài)下行常規(guī)CT掃描(ABC-CT)、自由呼吸狀態(tài)下行四維CT掃描(4D-CT)。ABC-CT：在呼吸控制定位前，先指導(dǎo)患者練習(xí)深吸氣后屏氣。CT定位時(shí)，指導(dǎo)患者口含呼吸接嘴，戴鼻夾，由定位醫(yī)師從外接電腦上觀察患者的呼吸曲線。屏氣觸發(fā)閾值設(shè)定為呼吸曲線峰值85%，屏氣時(shí)間設(shè)定在30 s，等待患者呼吸均勻后，令患者按下控制手柄，曲峰值達(dá)觸發(fā)閾值開始制動呼吸，當(dāng)曲線變?yōu)橹本€，開始CT掃描。治療時(shí)自主呼吸控制方式與上述流程相同。4D-CT：采用64排Siemens定位CT，先將呼吸門控裝置(AZ-733V，ANZAI MEDICAL)放置于患者的腹部，利用該裝置監(jiān)測患者的呼吸狀態(tài)，觀察呼吸曲線平穩(wěn)之后，利用后門控技術(shù)獲取呼吸曲線的10個相位。ABC-CT與4D-CT所獲得圖像均傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)中 (Pinnacle3 9.8， Philips Radiation Oncology Systems，Milpitas，CA)。②靶區(qū)勾畫與放療計(jì)劃設(shè)計(jì)：分別在4D-CT 的10個呼吸時(shí)相、最大密度投影圖像及ABC-CT圖像上手動勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV)與危及器官，GTV外擴(kuò)形成臨床靶區(qū)，CTV上考慮呼吸運(yùn)動形成內(nèi)靶區(qū)(ITV)，ITV均勻外擴(kuò)5 mm形成計(jì)劃靶區(qū)(PTV)。采用9野，分別設(shè)計(jì)FB、MeanIP-CT、CT0和ABC的4種SBRT治療計(jì)劃，處方劑量均為48Gy/4f，將PTV外擴(kuò)3 mm形成射野半影邊界的容積。

指標(biāo)觀察：①根據(jù)劑量-體積直方圖計(jì)算PGTV/GTV，逐一統(tǒng)計(jì)患者的定位時(shí)間、計(jì)劃時(shí)間與治療時(shí)間。②記錄ABC-CT與4D-CT的膈肌頭腳方向移動度。③統(tǒng)計(jì)分析4種治療計(jì)劃的雙肺(Vlung-a)、GTV和PTV，同時(shí)通過劑量體積直方圖(DVH)評價(jià)雙肺V20和平均肺劑量(MLD)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用IBM SPSS 22.0分析軟件，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)描述應(yīng)用(x±s)表示，計(jì)量資料的比較應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩種CT掃描的物理指標(biāo)比較：ABC-CT與4D-CT掃描的物理指標(biāo)比較可見，4D-CT的定位時(shí)間、治療時(shí)間低于ABC-CT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；4D-CT的PGTV/GTV、PGTV、靜態(tài)GTV明顯高于ABC-CT，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組計(jì)劃時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

兩種CT掃描的膈肌頭腳方向移動度比較：ABC-CT與4D-CT掃描圖像測量的膈肌移動度比較，ABC-CT為(1.36± 0.45)cm，4D-CT為(1.37±0.42)cm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

討論

ABC-CT技術(shù)與4D-CT技術(shù)在肺部惡性腫瘤患者立體定向放射治療中的應(yīng)用比較普遍。其中，ABC技術(shù)在使用時(shí)可獲得清晰的影像圖，能夠有效地降低放射治療過程肺部組織的非自主性呼吸運(yùn)動，便于放療醫(yī)師準(zhǔn)確地確定腫瘤區(qū)域，縮小PTV容積，從而提高靶區(qū)劑量。但是，由于ABC技術(shù)治療時(shí)要求患者在屏氣狀態(tài)下20 s以上，使得肺功能不好的患者無法耐受。而4D-CT技術(shù)已經(jīng)預(yù)先考慮了腫瘤運(yùn)動變化，治療計(jì)劃實(shí)施時(shí)可能連續(xù)執(zhí)行，使不能耐受ABC的患者可以精確地執(zhí)行SBRT治療，但4D-CT技術(shù)比較復(fù)雜，且雙肺體積較ABC明顯減小，其V20、MLD和NTCP顯著上升，劑量學(xué)較ABC技術(shù)并無優(yōu)勢[3]。因此在臨床實(shí)踐中，多將ABC-CT技術(shù)與4D-CT技術(shù)互為補(bǔ)充應(yīng)用。

綜上所述，雖然4D-CT技術(shù)可以精確地執(zhí)行SBRT治療，但ABC以其雙肺體積大，計(jì)劃靶區(qū)小，使得在靶區(qū)受量一致的情況下，劑量學(xué)上明顯優(yōu)于FB和4D-CT，因此認(rèn)為，在患者肺功能良好的情況下可以優(yōu)先選擇ABC-CT，若體力較差則優(yōu)先選擇4D-CT。

[1]王義海,阿合力·那斯肉拉,潘廣鵬,等.四維CT呼吸門控技術(shù)聯(lián)合圖像引導(dǎo)放射治療在肺癌中的應(yīng)用[J].重狀醫(yī)學(xué),2014,43(30): 3994-3996.

[2]王瑋,李建彬,胡宏光,等.自由呼吸狀態(tài)下三維CT和四維CT極限時(shí)相全乳正向調(diào)強(qiáng)放療治療計(jì)劃的比較[J].中華腫瘤雜志, 2012,34(10):759-763.

[3]邢曉汾,孟艷敏,崔桐,等.基于四維CT對呼吸運(yùn)動中肺部腫瘤位移和體積變化的研究 [J].山 西 醫(yī) 藥 雜 志,2016,45(15): 1763-1765.

Application of four dimensional CT under free breathing and CT under active breathing control state in malignant tumor

Du Liangguo,Huang Bo,Du Liang

Department of Radiology,the People's Hospital of Hanchuan City 430000

Objective:To explore the application of four dimensional CT under free breathing and CT under active breathing control state in malignant tumor.Methods:17 patients with lung cancer treated with stereotactic radiotherapy were selected.They were given ABC-CT,FB-CT and 4D-CT respectively.We compared the examination results.Results:The location time and treatment time of 4D-CT was lower than ABC-CT(P＜0.05).PGTV/GTV,PGTV,static GTV of 4D-CT were higher than ABC-CT(P＜0.05).Compared with FB,MeanIP-CT and CT0,in ABC,the double lung volume was obviously increased,the target area positioning was more accurate,and the radiation dose of normal lung tissue was obviously decreased.Conclusion:In radiation therapy,both ABC-CT and 4D-CT can achieve more ideal directional effect,but the clinical features of ABC were more ideal.

Malignant tumor;Stereotactic radiotherapy;Active breathing control;Four dimensional CT

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.1.69