吳卓宇 劉媛媛 劉春慶

102600北京大興區(qū)人民醫(yī)院

背闊肌肌皮瓣島狀轉(zhuǎn)移修復(fù)乳腺癌術(shù)后放射性潰瘍的臨床效果觀察

吳卓宇 劉媛媛 劉春慶

102600北京大興區(qū)人民醫(yī)院

目的：探討背闊肌肌皮瓣島狀轉(zhuǎn)移修復(fù)乳腺癌術(shù)后放射性潰瘍的效果。方法：收治乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍患者13例，給予患者背闊肌肌皮瓣島狀轉(zhuǎn)移修復(fù)。結(jié)果：皮瓣成活12例，1例因局部缺血發(fā)生皮瓣部分壞死。隨訪1年，潰瘍均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：背闊肌肌皮瓣島狀轉(zhuǎn)移修復(fù)治療乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍效果良好。

放射性潰瘍；乳腺癌根治術(shù)；皮瓣修復(fù)；背闊肌肌皮瓣

放射性潰瘍是乳腺癌手術(shù)患者臨床較為常見的并發(fā)癥，主要是由于放療和手術(shù)等對皮膚組織造成損害，導(dǎo)致其出現(xiàn)的一系列不利于組織再生修復(fù)的病理變化[1]。乳腺癌術(shù)后放射性潰瘍具有進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)，其臨床治療和控制也較為困難，藥物治療和手術(shù)治療都無法獲得令人滿意的效果[2]。本院對乳腺癌術(shù)后放射性潰瘍患者采取背闊肌肌皮瓣島狀轉(zhuǎn)移修復(fù)的方法進(jìn)行治療，獲得了較好的效果，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2014年1月-2015年11月收治乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍患者13例。所有患者均為乳腺癌根治術(shù)后放療繼發(fā)胸壁放射性潰瘍者，均有乳腺癌放療史，且存在放射性潰瘍，需要進(jìn)行手術(shù)治療，排除健側(cè)胸壁皮膚存在缺損者。所有患者均簽署知情同意書。13例患者中男2例，女11例，年齡37～68歲，平均51.7歲。潰瘍發(fā)生距離上一次放療時(shí)間1個(gè)月～12年。所有患者潰瘍均位于腋下和側(cè)胸部位，面積6 cm×8 cm～11 cm×15 cm，其中單純潰瘍9例，潰瘍合并創(chuàng)面感染2例?；颊邼兲卣鳎悍派鋮^(qū)域皮膚變薄，皮下組織纖維化，形成局部潰瘍，且創(chuàng)面較深，與深層組織緊密相連，潰瘍周圍沉著有大量色素，且存在較多的瘢痕組織。手術(shù)前對患者創(chuàng)面常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

治療方法：13例患者均采用胸背動脈為蒂，背闊肌肌皮瓣島狀轉(zhuǎn)移修復(fù)，供皮區(qū)中厚皮覆蓋。具體步驟：①清創(chuàng)：患者取患側(cè)上側(cè)臥位，對創(chuàng)面周圍皮膚應(yīng)用酒精、碘酒清理，對潰瘍創(chuàng)面應(yīng)用生理鹽水+3%過氧化氫+1%新潔爾滅液多次清理，之后將潰瘍創(chuàng)面處的壞死組織切除和刮除。注意不能切除腋窩處的潰瘍創(chuàng)面，范圍和深度要適度，避免對此處的神經(jīng)血管造成損傷。將創(chuàng)面壞死組織清除后，再次應(yīng)用生理鹽水+ 3%過氧化氫+1%新潔爾滅液多次清理暴露的新鮮創(chuàng)面。②設(shè)計(jì)切口：根據(jù)受區(qū)的創(chuàng)面部位、大小、形態(tài)和重建功能等對背闊肌肌皮瓣處進(jìn)行設(shè)計(jì)，沿胸背動脈體表投影線進(jìn)行，與受區(qū)缺損范圍相比，皮瓣切取范圍要大1.5～2 cm，肌皮瓣蒂部的切口線為胸背動脈穿出點(diǎn)和皮瓣上端的連線。③顯露血管：在創(chuàng)面同側(cè)腋后皺襞前做一切口，將皮膚和肌肉切開，找到背闊肌前緣，并將背闊肌向內(nèi)牽開，在前鋸肌和背闊肌間進(jìn)行鈍性解剖擴(kuò)大，在距離腋頂點(diǎn)下方10 cm左右位置處的背闊肌內(nèi)深層處將背闊肌的神經(jīng)血管束找到并進(jìn)行保護(hù)。④皮瓣切取：在肌皮瓣下方和后方將皮膚與肌肉切開，將肌皮瓣的遠(yuǎn)端提起后由遠(yuǎn)及近將其和深層組織進(jìn)行分離，直至獲得需要的長度，在背闊肌腱膜部的下方由肋間血管穿出切斷并結(jié)扎。背闊肌近端深處有一完全無血管區(qū)域，此處分離較為容易，向上分離至肌皮瓣的腋部的軸點(diǎn)，將部分肌肉切斷，肌肉皮瓣蒂寬度3～5 cm，以利于皮瓣的轉(zhuǎn)移。⑤皮瓣轉(zhuǎn)移：在肌皮瓣轉(zhuǎn)移同側(cè)已經(jīng)清理好的創(chuàng)面覆蓋后分層縫合，在供皮區(qū)域以厚皮片覆蓋。在肌皮瓣下放置膠片進(jìn)行引流，48 h后拔除。小的供皮創(chuàng)面可進(jìn)行一期縫合，大的可進(jìn)行游離植皮。術(shù)后1～2 d適當(dāng)加壓包扎，以利于創(chuàng)面和皮瓣充分接觸，促進(jìn)潰瘍的愈合。

結(jié)果

12例患者皮瓣均成活，創(chuàng)面Ⅰ期修復(fù)，效果滿意，1例患者因局部缺血發(fā)生皮瓣部分壞死。對12例患者進(jìn)行1年隨訪，其皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀良好，潰瘍均無復(fù)發(fā)，且患者患側(cè)上肢可正?；顒樱夭客庥^有明顯改善。

討論

乳腺癌術(shù)后放療導(dǎo)致的放射性潰瘍是乳腺癌患者臨床最為常見的并發(fā)癥。放療會對局部組織的皮膚、肌肉、血管、骨骼以及神經(jīng)等都造成損傷，導(dǎo)致放射區(qū)域皮膚發(fā)生水腫、變性，進(jìn)而迅速壞死，并成為深度不定的頑固性潰瘍，具有久治不愈和基底瘢痕化特點(diǎn)，尤其對于反復(fù)感染者，其潰瘍創(chuàng)面不斷擴(kuò)大，逐漸對肋間肌和肋骨產(chǎn)生破壞作用，甚至?xí)]塞大血管，導(dǎo)致肢體出現(xiàn)干性壞疽，而在瘢痕和潰瘍上還會繼發(fā)癌變[3]。放射性潰瘍的治療較為困難，一般的藥物治療和皮片移植手術(shù)效果都較差，且復(fù)發(fā)率高。由于放療導(dǎo)致潰瘍周圍皮膚血供減少，皮膚變性，組織纖維硬化，皮膚可移動性差，因而在該區(qū)域進(jìn)行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的機(jī)會不多，需要尋找放射區(qū)域之外的具有良好血運(yùn)的皮瓣[4]。本研究中則選用了背闊肌肌皮瓣進(jìn)行修復(fù)，修復(fù)效果良好，基本達(dá)到了對潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行根治的目的。

背闊肌肌皮瓣具有以下的解剖特點(diǎn)：①與皮膚存在很多肌皮穿支，結(jié)合緊密，在解剖過程中不易對肌皮支造成損傷，血運(yùn)豐富，術(shù)后修復(fù)和抗感染能力較好，修復(fù)后創(chuàng)面愈合良好，且不易復(fù)發(fā)。②血管口徑較粗，主要的血管和神經(jīng)變異較少，血管蒂較長，無法在較大范圍內(nèi)轉(zhuǎn)位，成島狀后能夠任意轉(zhuǎn)位，無張力。③肌皮瓣寬大扁平，能夠根據(jù)需要切除任何大小的部分，有需要時(shí)可對背部肋骨進(jìn)行切除，并作為肌皮骨瓣對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。④肌肉和胸壁深層處僅有疏松的結(jié)締組織和細(xì)小血管，結(jié)合稀疏，操作容易、方便，手術(shù)時(shí)間短，肌皮瓣存活率很高，且對組織損傷較小。⑤肌皮瓣厚度足夠，能夠?qū)⑿乇跐儼枷葸M(jìn)行填充，術(shù)后能夠明顯改善患者胸部的外觀[5，6]。因此，我們采用背闊肌肌皮瓣島狀轉(zhuǎn)移修復(fù)方法進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，12例患者皮瓣均成活，創(chuàng)面Ⅰ期修復(fù)，效果滿意，僅有1例患者因局部缺血發(fā)生皮瓣部分壞死。同時(shí)對12例患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)其皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀良好，潰瘍均無復(fù)發(fā)，且患者患側(cè)上肢可正常活動，胸部外觀有明顯改善。

總之，臨床采用背闊肌肌皮瓣島狀轉(zhuǎn)移修復(fù)治療乳腺癌根治術(shù)后放射性潰瘍效果良好。

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Clinical effect observation of latissimus dorsi myocutaneous flap transfer to repair radiation ulcer after breast cancer surgery

Wu Zhuoyu,Liu Yuanyuan,Liu Chunqing
The People's Hospital of Daxing District,Beijing 102600

Objective：To investigate the effect of latissimus dorsi myocutaneous flap transfer to repair radiation ulcer after breast cancer surgery.Methods：13 patients with radiation ulcer after radical mastectomy of breast cancer were treated with latissimus dorsi musculocutaneous flap transfer treatment.Results：The flap survived in 12 cases,partial necrosis of flap occurred in ischemic skin flap in 1 case.Followed up for 1 year,ulcer were no recurrence.Conclusion：The effect of island flap of latissimus dorsi musculocutaneous flap in the treatment of breast cancer after radical mastectomy is good.

Radiation ulcer;Radical mastectomy of breast cancer;Flap repair;Latissimus dorsi myocutaneous flap

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.48