■文／岳經綸 王春曉

深化醫(yī)改的政策建議

■文／岳經綸 王春曉

衛(wèi)生治理的內涵

從服務供給側角度看，醫(yī)療衛(wèi)生服務供給不足和服務碎片化并存。長期以來，大部分優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源高度集中在大城市的公立醫(yī)院，二三線城市和農村的技術實力還存在較大差距，民營醫(yī)院發(fā)展欠佳。即使在大城市，優(yōu)質資源也往往集中于若干家三甲醫(yī)院，虹吸現象突出，普通公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展同樣長期滯后。一方面，隨著城鎮(zhèn)化的推進、老齡化程度的加劇以及生育政策的調整，部分地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的問題將進一步凸顯。另一方面，隨著全民醫(yī)保制度的完善，民眾長期被壓抑的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求呈“井噴式”釋放，供需矛盾就更顯得突出，補齊服務供給缺口的任務顯得越來越緊迫。

與此同時，醫(yī)療衛(wèi)生服務供方之間缺乏整合，分級診療無法有效建立?，F有的醫(yī)療衛(wèi)生服務提供體系存在誘導供方抬高成本的情形，卻忽視對服務質量的監(jiān)管。醫(yī)療衛(wèi)生服務提供體系更多是以碎片化的醫(yī)院為中心，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構被邊緣化。醫(yī)療衛(wèi)生服務提供體系傾向于疾病治療而不是注重健康保障，傾向于入院治療而不是注重基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務。醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者在各層級間缺乏服務整合（或協調），醫(yī)防分離。

從需求方角度看，群眾參與醫(yī)療衛(wèi)生服務意識缺乏。長期以來，由于對公共衛(wèi)生服務領域的重視不夠、投入不夠，以及醫(yī)保、醫(yī)療服務價格等對公共衛(wèi)生服務的引導不力等原因，“重治療、輕預防”的問題依然突出。同時，政府缺乏有效措施來強化公眾的健康教育，導致公眾對吸煙、酗酒、不良生活方式等高風險行為，以及空氣污染等環(huán)境因素對健康的影響認識不夠。事實上，慢性病導致的死亡人數已占到總死亡人數的86.6%左右，慢病負擔占總疾病負擔的七成左右，這是民眾因病致貧、返貧的重要原因。若不能及時有效控制慢性病，將帶來嚴重的社會經濟問題。另外，民眾將看病就醫(yī)等同于簡單的市場買賣關系，忽視醫(yī)學的局限性，這是導致醫(yī)患沖突加劇的更深層次的社會根源。

從第三方角度看，醫(yī)保支付對于健康績效尚未形成有效的正面激勵。目前，在公共衛(wèi)生服務領域，政府衛(wèi)生支出仍采用直接撥款給服務機構的方式；在醫(yī)療服務領域，按項目付費一直是主要的支付方式，總額預付和按病種付費（DRGs）支付方式改革滯后。由于評價醫(yī)保機構的績效仍主要看能否實現收支平衡，而不是看是否幫助社會和居民獲得質優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，導致醫(yī)保機構仍側重于資金管理，而未能發(fā)揮戰(zhàn)略購買職能，沒有通過經濟激勵促使服務供方將投入要素轉變?yōu)榫哂谐杀拘б娴尼t(yī)療衛(wèi)生服務。由于主要采用按項目收費機制，且缺乏對醫(yī)院支出總額強有力的預算約束和對高科技和高價治療的價格管控，醫(yī)院可以從醫(yī)保和病人身上尋求收入最大化，從而導致過度醫(yī)療，并不斷擴展價格高昂的治療服務。另外，雖然不同級別的醫(yī)療機構對患者有差異化的報銷政策，但由于醫(yī)療服務質量的差別較大，無法抑制患者越過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構直接去三級醫(yī)院就診。結果是大醫(yī)院人滿為患，患者等候時間長，醫(yī)生提供服務的邊際成本更高，低效且費用大增。

重點關注四方面內容

從以上分析可以看出，推進建設現代化衛(wèi)生治理體系和厘清衛(wèi)生治理內涵對于走出醫(yī)改“深水區(qū)”尤為重要。從政府的影響力和干預力來講，“醫(yī)?！睂儆谡咧苯诱{整范圍，是受政府干預最明顯的領域；其次是“醫(yī)療”，公立醫(yī)院占主體，因而這也是政府干預也較為明顯的領域，而“醫(yī)藥”涉及市場經濟中的各個企業(yè)，是政府干預最弱、自主性最強的領域。筆者認為：中國政府應充分利用體制優(yōu)勢和政治優(yōu)勢，克服強勢利益集團的重重阻礙，建立各方有效互動與制衡的機制。在重點強化“醫(yī)療”“醫(yī)保”干預的基礎上，讓受市場明顯影響的“醫(yī)藥”自動適應“醫(yī)療”與“醫(yī)?！眱烧叩淖兓纬扇叩挠行д?，解決衛(wèi)生領域的制度碎片化和治理碎片化問題，實現有效衛(wèi)生治理。具體而言，可以從建設體系和厘清內涵兩個方面著手。

在現代化衛(wèi)生治理體系建設上，盡快完成體系整合。衛(wèi)生領域改革，如同其他政策變革，是一個深刻的政治過程，需要突出行政管理體制改革?？梢愿鶕鞯氐那闆r采取不同的整合形式。當醫(yī)療衛(wèi)生服務市場契約不完全程度很高時，可以考慮采用統(tǒng)一型，實現政府主導下的整合；當醫(yī)療衛(wèi)生服務市場契約不完全程度很低時，可以考慮采用協調型，實現市場主導下的整合；當醫(yī)療衛(wèi)生服務市場契約不完全程度既不是很低，也不是很高時，可以考慮采用結合型，實現社會主導下的整合。不管采取哪一類型的整合，只要能找到充分發(fā)揮政府、社會、個人作用的平衡點就行，目的是最終組成一個主體多元化、方式多樣化、內容豐富化、結構合理化的整合型體系。比如，在“橫向整合”上，福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室將原先分散在多個部門的醫(yī)療保障服務相關管理職能進行梳理和歸攏，將“藥、價、?！保ㄋ幤凡少彙⑨t(yī)療服務價格、醫(yī)?；鸸芾恚┤椧芈毮苡袡C組合成一個新機體的經驗值得借鑒。上海、深圳等地設立了公立醫(yī)院管理中心代表政府統(tǒng)一履行舉辦公立醫(yī)院的職責，并合理界定政府作為出資人的舉辦監(jiān)督職責和公立醫(yī)院的自主運營管理權限。在“縱向整合”上，各地正在探索醫(yī)聯體、醫(yī)共體、醫(yī)療集團、專科聯盟、遠程醫(yī)療協助網等多種形式的醫(yī)療聯合體建設。事實上，無論是英國的國家型醫(yī)療制度，還是美國的市場型醫(yī)療制度，都普遍采用醫(yī)療服務和醫(yī)療保障合二為一的統(tǒng)一管理模式，這有利于更好地使用有限的衛(wèi)生資源，減少管理摩擦和管理成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務效率。在以深圳羅湖醫(yī)院集團、安徽省天長市等為代表的醫(yī)療、醫(yī)?！皺M向整合”改革的基礎上，進一步與以醫(yī)療聯合體形式的“縱向整合”有機結合后，衛(wèi)生治理效果將更為明顯。另外，統(tǒng)籌、整合“醫(yī)療”“醫(yī)藥”“醫(yī)保”信息是一條非常有效可行的整合途徑，可以為政府公共決策提供支撐，并及時發(fā)布監(jiān)測與預警信息。

在衛(wèi)生治理內涵上，可以重點關注以下幾個方面內容。

一是構建協同型醫(yī)療衛(wèi)生服務提供網絡。通過正式的上下協作安排、服務和信息共享，以及患者在就醫(yī)過程中的積極參與等，基層醫(yī)療機構與二、三級醫(yī)院可以實現服務一體化，構建協同型的醫(yī)療衛(wèi)生服務提供體系。比如，深圳市一方面在新建的公立醫(yī)院實行去行政化、院長職業(yè)化，推行聘用制及編制備案制；另一方面，推動基層醫(yī)療集團建設，構建區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體。在羅湖區(qū)試點將5家區(qū)屬醫(yī)院和35家社康中心組建成為一個法人單位。錯位配置醫(yī)院集團內各機構的功能，實現各機構分工協作，形成以分級診療為核心的協同型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，為群眾提供院前預防、院中診療、院后康復的完整醫(yī)療衛(wèi)生服務鏈。轉變醫(yī)學模式和衛(wèi)生服務模式，推動醫(yī)學向社會醫(yī)學、社區(qū)預防和社會健康的方向發(fā)展。實施社會大衛(wèi)生，把健康列入社會目標，將健康融入各項政策之中，實現預防為主，避免重復治療，維護醫(yī)療衛(wèi)生服務的整體性和連續(xù)性，發(fā)揮規(guī)模效益，節(jié)約成本，促進人群整體健康水平的提高。同時，公共政策和公共管理應該采取更積極主動的手段，使整個社會，特別是擁有信息優(yōu)勢的醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者對社會變遷所產生的健康風險有更多的理解和共識。應積極扶持和培育健康領域的非營利社會組織，強化公眾健康意識。

二是改革和完善公共費用分擔機制，強化中央政府以及省級政府對地方的一般性轉移支付，均等化財力。增加醫(yī)療衛(wèi)生財政投入占公共財政支出的比例及人均醫(yī)療衛(wèi)生財政投入經費；探索建立更為合理的醫(yī)療衛(wèi)生財政績效考核機制，使財政經費投入到迫切需要改善的地區(qū)、設施和人力資源方面，使衛(wèi)生財政經費產生的健康效益最大化；撥款也從直接支付轉變?yōu)閼?zhàn)略購買；轉變現存的衛(wèi)生資源分配價值及其格局，進行個人需要與國家供給結構的升級，提升民眾生活質量和社會福利水平，并最終實現政府衛(wèi)生服務范圍的擴大和政策制定能力的提高；改革目前衛(wèi)生投入按人員編制核定的方法。例如，深圳市將政府對公立醫(yī)院的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務補助與人員編制“脫鉤”，與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的數量、質量、群眾滿意度等掛鉤。

三是加快實行醫(yī)保支付方式改革。

要發(fā)揮好醫(yī)保的杠桿作用和監(jiān)管作用，控制虛高藥價，避免衛(wèi)生資源浪費。除了三保合一、提高統(tǒng)籌層次外，醫(yī)療保險基金的支付機制也要盡快從按項目支付改革為按病種付費、總額預付、按人頭付費等多元化的支付機制。例如，香港大學深圳醫(yī)院實行全科門診服務按每人次200 元收取，包括掛號、診金、常規(guī)檢查、用藥和治療；住院服務按每床日180 元收取，包括常規(guī)診療、護理等費用（除藥品、檢查項目）。廣東省中山市、清遠市探索形成了總額控制下的門診統(tǒng)籌按人頭包干付費、住院費用按病種分值付費、精神病住院費用按床日付費等多種支付方式的復合型醫(yī)保支付體系，雖然尚不夠完善，但在現階段的國情下，應該是不錯的選擇。

四是盡快建立符合行業(yè)特點的人事薪酬制度?，F階段，我們在沒有人事分配制度配套改革的情況下，要求醫(yī)生及醫(yī)院自負盈虧，其結果必然會加劇醫(yī)院、醫(yī)生對改革的抵觸情緒。應提高公立醫(yī)院特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員的能力和待遇，可探索實行高水平（指醫(yī)生薪酬要足以吸引優(yōu)秀人才從事醫(yī)療事業(yè)）、不掛鉤（指醫(yī)生薪金不與醫(yī)院經濟收入掛鉤）、透明化（指醫(yī)生薪酬水平應該公開透明,便于管理與監(jiān)督）的薪金制?！?/p>

作者單位：中山大學政治與公共事務管理學院中國公共管理研究中心廣州社會保障研究中心