□文 /倪 止

醫(yī)保經(jīng)辦體制改革的積勢(shì)、順勢(shì)和造勢(shì)

□文 /倪 止

《漢書(shū)·董仲舒?zhèn)鳌酚醒裕骸暗乐笤鲇谔?，天不變，道亦不變”。?duì)于醫(yī)保改革而言，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制是天，以第三方付費(fèi)人為主要特點(diǎn)的醫(yī)保制度自身規(guī)律是道。但道不變，不是意味著術(shù)不變。醫(yī)保經(jīng)辦體制屬于術(shù)，需要根據(jù)改革環(huán)境變化而變化，積勢(shì)待發(fā)，順勢(shì)而為，造勢(shì)而成。

積勢(shì)：醫(yī)保經(jīng)辦體制積累三大財(cái)富

醫(yī)保經(jīng)辦管理是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的一部分。我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是在20世紀(jì)90年代初政事分開(kāi)的社會(huì)背景下產(chǎn)生的，其性質(zhì)是以服務(wù)為主并執(zhí)行一定經(jīng)辦管理職能的事業(yè)單位。就醫(yī)保經(jīng)辦管理而言，其主要負(fù)責(zé)醫(yī)保事務(wù)經(jīng)辦管理和醫(yī)保基金經(jīng)辦管理。

1993年3月，《國(guó)務(wù)院批轉(zhuǎn)國(guó)家體改委關(guān)于一九九三年經(jīng)濟(jì)體制改革要點(diǎn)的通知》指出，“結(jié)合機(jī)構(gòu)改革建立統(tǒng)一的社會(huì)保障管理體制。社會(huì)保險(xiǎn)實(shí)行政事分開(kāi)，社會(huì)保險(xiǎn)管理部門(mén)從宏觀上進(jìn)行政策、制度、標(biāo)準(zhǔn)管理；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并承擔(dān)資金保值、增值責(zé)任”，明確以社會(huì)保險(xiǎn)管理部門(mén)為社會(huì)保險(xiǎn)制度、政策的制定者，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)的提供者，由此奠定了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理體制的基調(diào)。經(jīng)過(guò)20多年的建設(shè)，醫(yī)保經(jīng)辦管理體制逐步成熟，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦主體，在貫徹醫(yī)保政策過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。

應(yīng)該說(shuō)，過(guò)去20多年我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦體制積累了三方面寶貴財(cái)富：一是建立了一支相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)保經(jīng)辦隊(duì)伍，在各級(jí)都培養(yǎng)和鍛煉了醫(yī)保經(jīng)辦人才，較好履行了各項(xiàng)醫(yī)保政策落地；二是形成了一套具有中國(guó)特色的醫(yī)保經(jīng)辦管理規(guī)則，特別是在過(guò)去20年缺錢(qián)缺人的客觀條件下，摸索出了一套性價(jià)比高、行之有效的醫(yī)保經(jīng)辦管理做法；三是積累了近20年全人群醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)，這是醫(yī)保部門(mén)的寶貴財(cái)富。

順勢(shì)：醫(yī)保經(jīng)辦體制面臨三大變局

正所謂事事如局局局新。在當(dāng)前“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的玲瓏棋局中，全民醫(yī)保制度本身已基本定型，醫(yī)保制度改革紅利基本用盡。下一步，醫(yī)保經(jīng)辦體制改革成為關(guān)鍵一子，下好了滿盤(pán)皆活。醫(yī)保經(jīng)辦體制改革，主要是認(rèn)清醫(yī)保經(jīng)辦體制面臨的三大變局。醫(yī)保部門(mén)要順勢(shì)而為，借力發(fā)力。

第一，醫(yī)改對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦職能期望發(fā)生了重大變化。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第七十四條以及2007年原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)工作意見(jiàn)的通知》，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要職能是參保登記、基金管理、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理。這一職能定位，是基于醫(yī)保作為社會(huì)保險(xiǎn)屬性的閉環(huán)管理設(shè)定的，是人力社保部門(mén)內(nèi)部行政和經(jīng)辦職能二分法定位。與其他社會(huì)保險(xiǎn)相比，醫(yī)療保險(xiǎn)更具有特殊性，注重醫(yī)療行為本身的過(guò)程管理，而不是單一的基金結(jié)算結(jié)果管理。在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下，醫(yī)保經(jīng)辦通過(guò)直接介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，全過(guò)程監(jiān)管和評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生醫(yī)療行為。醫(yī)保經(jīng)辦在醫(yī)改中的管理目標(biāo)將逐步從單一的醫(yī)療費(fèi)用管控目標(biāo)走向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙管控目標(biāo)，為參保人員購(gòu)買(mǎi)性價(jià)比更高的醫(yī)療服務(wù)。

第二，醫(yī)?？v向深化要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更加專業(yè)。過(guò)去20年，醫(yī)保屬于制度建構(gòu)期，主要目標(biāo)是醫(yī)保擴(kuò)面和建立全民醫(yī)保制度，工作重心是解決老百姓有沒(méi)有醫(yī)保的問(wèn)題。與之相應(yīng)的醫(yī)保經(jīng)辦內(nèi)部設(shè)置主要是參保、結(jié)算、基金、稽核四個(gè)部門(mén)。隨著三醫(yī)聯(lián)動(dòng)全面推進(jìn)，醫(yī)保部門(mén)的新使命是如何通過(guò)支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部?jī)?yōu)化；如何建立藥品和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)體系，引導(dǎo)醫(yī)藥和醫(yī)療市場(chǎng)資源配置優(yōu)化。眾所周知，醫(yī)藥學(xué)都是需要從業(yè)者終生學(xué)習(xí)的學(xué)科。相對(duì)而言，當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部相對(duì)缺乏專業(yè)導(dǎo)向，從業(yè)人員在專業(yè)知識(shí)更新和能力建構(gòu)方面后繼乏力。例如，這兩年，隨著醫(yī)保智能監(jiān)管、醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保藥品談判以及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保推進(jìn)，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)普遍缺乏醫(yī)療醫(yī)藥技術(shù)專業(yè)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專業(yè)、信息數(shù)據(jù)管理等專業(yè)人才。同時(shí)，隨著商業(yè)健康險(xiǎn)公司崛起，商業(yè)健康險(xiǎn)公司利用自身優(yōu)勢(shì)，虹吸醫(yī)保專業(yè)人才勢(shì)頭越來(lái)越猛，許多原來(lái)體制內(nèi)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的一線人員開(kāi)始外流。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，缺乏醫(yī)保人才客觀評(píng)價(jià)和正向激勵(lì)，光靠事業(yè)情懷是難以留住優(yōu)秀醫(yī)保人才的。

第三，醫(yī)保部門(mén)需要系統(tǒng)破局“管辦不分”的魔咒。從我國(guó)醫(yī)保體制架構(gòu)來(lái)說(shuō)，行政和經(jīng)辦二分法設(shè)置，本身就是為了實(shí)現(xiàn)管辦分離。但是，從去年下半年開(kāi)始，社會(huì)上對(duì)醫(yī)保部門(mén)管辦不分的指責(zé)愈演愈烈，有的部門(mén)甚至把其作為醫(yī)改破局癥結(jié)所在，提出要另起爐灶，重新架構(gòu)醫(yī)療保障部門(mén)。仔細(xì)剖析，原因有三：一是部分地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)在實(shí)際發(fā)展中偏離了管辦分離的初衷，特別是醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)成為參公事業(yè)單位之后，客觀強(qiáng)化了醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)官本位的用人導(dǎo)向，在省級(jí)以下醫(yī)保行政和經(jīng)辦的職責(zé)邊界越來(lái)越模糊。二是地方上行政和經(jīng)辦二分法已經(jīng)開(kāi)始影響人社系統(tǒng)醫(yī)保運(yùn)行效率，在醫(yī)保制度建立之初，人社系統(tǒng)內(nèi)部醫(yī)保行政和經(jīng)辦相分離，有利于強(qiáng)化內(nèi)部制衡和相互監(jiān)督。隨著醫(yī)保發(fā)展，地方上人社系統(tǒng)醫(yī)?！皬?qiáng)經(jīng)辦”和“弱行政”已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象。特別是市縣級(jí)醫(yī)保行政職能相對(duì)薄弱，許多醫(yī)保政策意見(jiàn)，往往是由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出后到醫(yī)保行政部門(mén)過(guò)程序，基層經(jīng)辦代行行政職責(zé)給外界造成了“管辦不分”口舌。三是商業(yè)保險(xiǎn)公司等外部第三方機(jī)構(gòu)介入，在客觀上形成了要求醫(yī)保部門(mén)讓渡部分管理職責(zé)給外部機(jī)構(gòu)的輿論壓力。

造勢(shì)：醫(yī)保經(jīng)辦體制改革可以尋求三個(gè)突破

如何更好發(fā)揮醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)改中的作用，醫(yī)保經(jīng)辦體制改革就要在積勢(shì)基礎(chǔ)上，順勢(shì)而為，營(yíng)造體制改革新優(yōu)勢(shì)。

第一，在職能整合上尋求新突破。我國(guó)醫(yī)保實(shí)行分級(jí)管理，從職責(zé)分工上，越到基層，醫(yī)保經(jīng)辦的重要性越發(fā)突出，許多醫(yī)改中實(shí)際問(wèn)題也需要從實(shí)際經(jīng)辦中去總結(jié)和破題。鑒于部分地區(qū)行政和經(jīng)辦扯皮帶來(lái)的效率損失已大于理論上相互制衡的收益，應(yīng)允許有條件的省市縣不再設(shè)置醫(yī)保行政和經(jīng)辦，在人社系統(tǒng)內(nèi)部建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，整合人社系統(tǒng)內(nèi)部資源，形成統(tǒng)一應(yīng)對(duì)外部挑戰(zhàn)的部門(mén)合力。在此基礎(chǔ)上，有條件地區(qū)還可以按照醫(yī)改要求，進(jìn)一步整合藥品招采、價(jià)格管理等外部職能，創(chuàng)建以醫(yī)保為主的醫(yī)改新平臺(tái)。

第二，在部門(mén)功能上尋求新突破。醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)要根據(jù)新形勢(shì)，進(jìn)一步優(yōu)化提升自身功能。限于體制局限，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)不可能像商業(yè)保險(xiǎn)公司一樣靈活變更人手規(guī)模。面對(duì)越來(lái)越多的改革任務(wù)，一方面，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)要自我減負(fù)，可以嘗試將一些固化的具體經(jīng)辦職能分離出去，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制委托第三方承擔(dān)，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)從實(shí)際操作轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w監(jiān)管，形成新的“管辦分離”；另一方面，醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)要自我加壓，要盡快在部門(mén)設(shè)置、人才儲(chǔ)備等方面，提升醫(yī)保專業(yè)管理水平，建立健全醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)管理、基金管理、醫(yī)保監(jiān)管三大業(yè)務(wù)支柱。形成醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療管理、數(shù)據(jù)分析、市場(chǎng)談判等方面的多元化專家團(tuán)隊(duì)。

第三，在體制改革上尋求新突破。在有條件地區(qū)，可以探索醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)在產(chǎn)權(quán)制度、人事制度、激勵(lì)制度等方面的改革創(chuàng)新。在產(chǎn)權(quán)制度方面，要逐步將醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)從體制內(nèi)剝離出來(lái)，賦予醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)相對(duì)于人社、財(cái)政等部門(mén)更大的醫(yī)保基金管理獨(dú)立性。醫(yī)保基金管理獨(dú)立性應(yīng)該是醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)體制改革的根本保障，在實(shí)務(wù)操作中，切不能圖一時(shí)便利讓渡醫(yī)?；鸸芾愍?dú)立性。甚至，未來(lái)在條件成熟下，探索建立政策性健康險(xiǎn)公司。通過(guò)產(chǎn)權(quán)制度改革，促使醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)向非營(yíng)利性社會(huì)組織轉(zhuǎn)變。在人事制度方面，人社部門(mén)要針對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員特殊性，轉(zhuǎn)變?cè)瓉?lái)行政管理型干部培養(yǎng)導(dǎo)向，率先推進(jìn)醫(yī)保從業(yè)人員職業(yè)化，形成以專業(yè)業(yè)務(wù)能力為導(dǎo)向的能上能下、能進(jìn)能出體制。在激勵(lì)制度方面，要比較外部健康險(xiǎn)商業(yè)公司情況，探索建立有利于吸引人才、留住人才的年薪制，引導(dǎo)醫(yī)保從業(yè)人員隊(duì)伍形成普遍提倡專業(yè)、重視專業(yè)、追求專業(yè)的良好用人氛圍。

正所謂“存地失人，人地皆失；存人失地，人地皆存”。醫(yī)保部門(mén)要在堅(jiān)守自身底線前提下，因時(shí)因勢(shì)而變，占領(lǐng)更好的改革制高點(diǎn)，形成更強(qiáng)的改革新優(yōu)勢(shì)。

（責(zé)任編輯：張 琳）