尚 越 呂國(guó)營(yíng)

（中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430073）

“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制研究

尚 越 呂國(guó)營(yíng)

（中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 武漢 430073）

“健康中國(guó)”戰(zhàn)略要求將健康融入所有政策，作為一項(xiàng)長(zhǎng)期系統(tǒng)工程，不能由某一個(gè)部門或某一項(xiàng)制度統(tǒng)管包辦，需要政府、社會(huì)和全民的協(xié)同合作和共同推進(jìn)。在近二十年的發(fā)展中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保障人民健康起到了重要的作用，在“健康中國(guó)”建設(shè)中也被寄予厚望。本文認(rèn)為，要準(zhǔn)確界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)與其他項(xiàng)目的責(zé)任邊界，不能盲目擴(kuò)大支付范圍；要準(zhǔn)確界定基本醫(yī)療保險(xiǎn)各主體的責(zé)任邊界，不能一味提高報(bào)銷比例，也不能過(guò)度弱化個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任；要通過(guò)依法治理落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，讓其回歸保險(xiǎn)屬性、發(fā)揮本質(zhì)職能，在“健康中國(guó)”建設(shè)中做到不越位、不缺位，以全民醫(yī)保促進(jìn)全民健康。

“健康中國(guó)”戰(zhàn)略；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；責(zé)任邊界；責(zé)任分擔(dān)；支付方式改革；依法治理

1 問(wèn)題的提出

“健康中國(guó)”戰(zhàn)略已經(jīng)成為黨中央新時(shí)期新的戰(zhàn)略部署。2016年8月習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上將“健康中國(guó)”確定為國(guó)家戰(zhàn)略，指出“共建共享、全民健康”是建設(shè)“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略主題，并強(qiáng)調(diào)“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”，要將健康融入所有政策?！敖】抵袊?guó)”戰(zhàn)略作為一項(xiàng)長(zhǎng)期復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要政府、社會(huì)和全民的共同努力，不能由某一個(gè)部門或某一項(xiàng)制度統(tǒng)管包辦。必須清晰界定各部門和各制度在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中的責(zé)任邊界，以各司其職、協(xié)同合作、共同推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）是“健康中國(guó)”建設(shè)的重要組成部分。我國(guó)于1998年、2003年和2007年相繼建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保），并已全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）。經(jīng)過(guò)近二十年的改革與發(fā)展，醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)超過(guò)95%的人口，對(duì)保障人民健康起到了重要的作用，人民健康水平和生命質(zhì)量顯著提高。在“健康中國(guó)”建設(shè)中，醫(yī)保也被寄予厚望。有人認(rèn)為，可以通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)保職能，將中醫(yī)“治未病”、健康體檢、體育健身等項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，甚至包括購(gòu)買防霧霾口罩，以進(jìn)一步保障參保人利益。這些項(xiàng)目理應(yīng)由醫(yī)保支付嗎？如何界定醫(yī)保的責(zé)任邊界？這是本文將要回答的第一個(gè)問(wèn)題。

“健康中國(guó)”建設(shè)需要多主體協(xié)同合作，這就要求醫(yī)保內(nèi)部各主體各司其職、共同推進(jìn)。在“健康中國(guó)”建設(shè)中，參保企業(yè)和個(gè)人、醫(yī)療服務(wù)供方、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及各級(jí)政府財(cái)政部門在醫(yī)保的籌資環(huán)節(jié)和償付環(huán)節(jié)必須承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任分擔(dān)。有人認(rèn)為，可以通過(guò)繼續(xù)降低個(gè)人繳費(fèi)率，提高報(bào)銷比例，甚至全民免費(fèi)參保，以進(jìn)一步保障參保人利益。醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)率越低越好嗎？醫(yī)保報(bào)銷比例越高越好嗎？如何界定醫(yī)保主體的責(zé)任邊界？這是本文將要回答的第二個(gè)問(wèn)題。

回答上述問(wèn)題有助于深入理解醫(yī)保的基本屬性和本質(zhì)職能，有利于劃清醫(yī)保與其他項(xiàng)目的責(zé)任邊界以及醫(yī)?；I資環(huán)節(jié)和償付環(huán)節(jié)中各主體的責(zé)任分擔(dān)，對(duì)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下醫(yī)保管理和深化醫(yī)改具有重大的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。

2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本屬性與職能定位

在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下必須根據(jù)不同項(xiàng)目的本質(zhì)職能劃清責(zé)任邊界，各項(xiàng)目承擔(dān)各自應(yīng)有責(zé)任分擔(dān)。醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性要求其具有分散風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能，對(duì)其責(zé)任邊界外應(yīng)由基本公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的、預(yù)防性健康服務(wù)以及應(yīng)由醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的均不得由醫(yī)保越位支付。

2.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)屬性

健康既是消費(fèi)品也是投資品：作為消費(fèi)品，它可以滿足消費(fèi)者的需求，使消費(fèi)者感覺(jué)更舒適；作為投資品，它決定了消費(fèi)者可用于工作和休閑的時(shí)間。國(guó)外研究認(rèn)為，健康是由多種因素共同發(fā)揮作用疊加的結(jié)果，影響健康的因素包括個(gè)人因素、遺傳因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、與醫(yī)療水平有關(guān)的因素和氣候因素等，這些因素中最重要的是包括個(gè)人生活方式和衛(wèi)生習(xí)慣在內(nèi)的個(gè)人因素。國(guó)內(nèi)研究也得出了相似的結(jié)論，認(rèn)為健康更多的是由生活方式、生活條件和經(jīng)費(fèi)保障來(lái)決定。研究還指出，通過(guò)對(duì)疾病的治療，醫(yī)療水平對(duì)人類壽命延長(zhǎng)起到了8%的作用。醫(yī)療水平不能決定健康狀況，也不是影響健康最重要的因素，卻是緩解病情、促進(jìn)健康的有效手段。

當(dāng)個(gè)人患病時(shí)，健康存量隨之減少，生病導(dǎo)致機(jī)體疼痛或傷殘，降低了個(gè)人正常工作獲得經(jīng)濟(jì)收入的能力；更重要的是為了防止病情的進(jìn)一步惡化，個(gè)人還需要支付一定的醫(yī)療費(fèi)用。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，疾病治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)常常導(dǎo)致個(gè)人因病致貧和返貧，加上傳統(tǒng)家庭保障功能的弱化，個(gè)人患病時(shí)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)難以有效分散。醫(yī)保為補(bǔ)償個(gè)人因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立，通過(guò)多方繳費(fèi)建立醫(yī)?；穑瑱M向分散個(gè)人患病時(shí)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，讓個(gè)人在患大病之后能看得起病，緩解患病帶給家庭難以承受的經(jīng)濟(jì)沖擊。由于個(gè)人疾病的發(fā)生和患病后的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)具有不確定性，醫(yī)保是針對(duì)非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)保險(xiǎn)制度，而非福利制度。這一基本屬性決定了醫(yī)保具有分散風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋举|(zhì)職能，也決定了醫(yī)保在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中應(yīng)有的責(zé)任分擔(dān)。

2.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的本質(zhì)職能

分散風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋举|(zhì)職能決定了醫(yī)保的責(zé)任邊界。社會(huì)保險(xiǎn)法明確規(guī)定醫(yī)?；鹬Ц斗厢t(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，并進(jìn)一步明確應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的、由第三人負(fù)擔(dān)的、由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的和境外就醫(yī)的不得納入醫(yī)保支付范圍。國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》再次強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用；公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

應(yīng)由基本公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目不得納入醫(yī)保支付范圍。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民免費(fèi)提供，是公益性公共衛(wèi)生干預(yù)措施，包括居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種和特殊人群健康管理等12項(xiàng)內(nèi)容?；竟残l(wèi)生服務(wù)是具有系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)、強(qiáng)的負(fù)外部性、非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的項(xiàng)目，消費(fèi)者“搭便車”問(wèn)題嚴(yán)重，只能由政府免費(fèi)向居民提供，以消除市場(chǎng)失靈問(wèn)題。中央財(cái)政下?lián)艿娜司竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從2009年的15元上升到2016年的45元。而個(gè)體疾病的發(fā)生以及由此帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失均具有不確定性，醫(yī)保分散具有不確定性、非預(yù)期的、隨機(jī)發(fā)生的非系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。因此，諸如傳染病管理和嚴(yán)重精神障礙患者管理等負(fù)外部性強(qiáng)、具有公共產(chǎn)品性質(zhì)的項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)由基本公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，不能由具有私人產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)保負(fù)擔(dān)，不得納入醫(yī)保支付范圍。

預(yù)防性健康服務(wù)不得納入醫(yī)保支付范圍。將中醫(yī)“治未病”和健康體檢等項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍是一種看似合理卻并不科學(xué)的訴求。預(yù)防性健康服務(wù)項(xiàng)目的邊界難以界定，不能標(biāo)準(zhǔn)化操作，有“概念泛化”傾向。比如，中醫(yī)“治未病”思想多指未病先防和既病防變，其中未病先防側(cè)重養(yǎng)生，但至今仍無(wú)法對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)生方法進(jìn)行科學(xué)界定，判斷“治未病”的依據(jù)缺失、難以操作，從推拿按摩到針灸火罐，從瑜伽太極到食療足療，似乎將上述所有內(nèi)容全部認(rèn)定為“治未病”也還未完全囊括。預(yù)防性健康服務(wù)也不是系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有強(qiáng)的負(fù)外部性，是個(gè)人主動(dòng)消費(fèi)支出。比如，根據(jù)《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》規(guī)定，一類疫苗是用于常規(guī)免疫接種、補(bǔ)充免疫和應(yīng)急接種的國(guó)家規(guī)定免費(fèi)接種疫苗，包括針對(duì)兒童的11種疫苗和針對(duì)重點(diǎn)地區(qū)重點(diǎn)人群的3種疫苗；二類疫苗則是自費(fèi)、自愿接種的其他疫苗。一類疫苗針對(duì)具有強(qiáng)傳染性疾病的預(yù)防，屬于基本公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目；二類疫苗針對(duì)非嚴(yán)重傳染性疾病的預(yù)防，由個(gè)人根據(jù)自身情況自主選擇，是個(gè)人一般消費(fèi)、是確定性支出，沒(méi)有不確定性、不是可分散風(fēng)險(xiǎn)，也就不是可保風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人支付的預(yù)防性健康服務(wù)不得納入醫(yī)保支付范圍。

應(yīng)由醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目不得納入醫(yī)保支付范圍。醫(yī)療救助是社會(huì)救助中的一項(xiàng)專項(xiàng)救助，是一種低層次的、以減免醫(yī)療費(fèi)用為主的醫(yī)療保障，是對(duì)已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的事后報(bào)銷，本質(zhì)上是轉(zhuǎn)移支付類項(xiàng)目而非保險(xiǎn)。如果將醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，意味著無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用卻有醫(yī)療服務(wù)需求的高風(fēng)險(xiǎn)人群也進(jìn)入醫(yī)保，由于“劣幣驅(qū)逐良幣”，低風(fēng)險(xiǎn)人群會(huì)在下一輪自愿選擇時(shí)退出醫(yī)保；由于不需要個(gè)人繳費(fèi)也能在醫(yī)保中享受到原有醫(yī)療救助待遇，高風(fēng)險(xiǎn)人群也會(huì)在下一輪自愿選擇時(shí)退出醫(yī)保；低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)人群的雙雙退出將誘發(fā)嚴(yán)重的逆向選擇，削弱醫(yī)保能力，最終導(dǎo)致醫(yī)保全民覆蓋不復(fù)存在，甚至出現(xiàn)“辛辛苦苦幾十年，一夜回到解放前”的后果。醫(yī)療救助不需要救助對(duì)象繳費(fèi)，只要符合醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)即為救助對(duì)象，但醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性要求個(gè)人在繳納保費(fèi)的基礎(chǔ)之上才擁有享受醫(yī)保待遇的權(quán)利。當(dāng)醫(yī)保待遇包含醫(yī)療救助待遇，對(duì)符合醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群來(lái)說(shuō)，是否繳費(fèi)都能享受到應(yīng)有待遇，這是有失公平的。因此，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療救助負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目不得納入醫(yī)保支付范圍。

3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主體的責(zé)任分擔(dān)

除了劃清醫(yī)保和其他項(xiàng)目的責(zé)任邊界外，還需要明確醫(yī)保籌資環(huán)節(jié)中參保企業(yè)和個(gè)人與各級(jí)政府財(cái)政部門的責(zé)任分擔(dān)，償付環(huán)節(jié)中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)供方的責(zé)任分擔(dān)，以及各級(jí)政府間共同事權(quán)與財(cái)政支出的責(zé)任分擔(dān)，要讓醫(yī)保各主體履行相應(yīng)環(huán)節(jié)應(yīng)有的責(zé)任分擔(dān)，不能缺位。

3.1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主體的籌資責(zé)任

不同醫(yī)保項(xiàng)目的籌資機(jī)制不同，不同籌資機(jī)制下籌資主體各異，其責(zé)任邊界也不同。從黨的十八大到十八屆三中全會(huì)多次提出要將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，人社部也要求各地在2017年開(kāi)始建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自愿參保、定額繳費(fèi)，通過(guò)個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼籌集資金，但城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饎t來(lái)自于參保企業(yè)和職工個(gè)人的共同繳費(fèi)，并不享受政府補(bǔ)貼。制度建立至今，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)從每人每年40元和10元提高到420元，而個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人50元和10元提高到150元，政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)的比重從1∶1變成了4∶1，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上升幅度明顯低于政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)上升幅度。如果說(shuō)制度建立之初政府補(bǔ)貼是在強(qiáng)調(diào)個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任的基礎(chǔ)上適當(dāng)鼓勵(lì)居民參保，那隨后為了擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面而過(guò)分強(qiáng)調(diào)政府財(cái)政責(zé)任、弱化個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任的做法讓城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性表現(xiàn)不充分，存在“泛福利化”傾向，甚至有人認(rèn)為“居民醫(yī)保不是保險(xiǎn)、是靠政府投入的福利”。

除了無(wú)法充分體現(xiàn)其保險(xiǎn)屬性外，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)貼的大幅上升，其“性價(jià)比”逐漸超過(guò)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，這種制度間的不公平將導(dǎo)致自選擇問(wèn)題。對(duì)未參保者來(lái)說(shuō)，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的積極性會(huì)大幅下降，更可能參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；對(duì)已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人來(lái)說(shuō)，他們有轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的動(dòng)力，特別是當(dāng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇進(jìn)一步縮小時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致帶來(lái)更多的“職轉(zhuǎn)居”，這對(duì)現(xiàn)有醫(yī)保制度是不利的。

為了讓城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；貧w保險(xiǎn)屬性，也為了避免制度間的不公平以及由此導(dǎo)致的“職轉(zhuǎn)居”問(wèn)題，要重新確定參保企業(yè)、個(gè)人與政府財(cái)政間的責(zé)任邊界。不能通過(guò)“籌資就低不就高、待遇就高不就低”等推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合手段繼續(xù)盲目弱化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中的個(gè)人責(zé)任，要改變城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資環(huán)節(jié)中政府責(zé)任過(guò)重、個(gè)人責(zé)任過(guò)輕的局面，弱化政府補(bǔ)貼的“輸血”行為，強(qiáng)調(diào)個(gè)人繳費(fèi)的“造血”行為。通過(guò)提高個(gè)人繳費(fèi)比例建立合理分擔(dān)、可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制（樓繼偉，2016），均衡個(gè)人和政府的籌資責(zé)任，讓城鄉(xiāng)居民醫(yī)保盡快回歸保險(xiǎn)屬性。

3.2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主體的償付責(zé)任

醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例是衡量醫(yī)療保障水平的重要指標(biāo)，也是醫(yī)保償付環(huán)節(jié)中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方責(zé)任分擔(dān)的重要體現(xiàn)。有人認(rèn)為，“健康中國(guó)”戰(zhàn)略下應(yīng)該提高報(bào)銷比例、采取“二次報(bào)銷”，認(rèn)為隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，醫(yī)保報(bào)銷比例理應(yīng)隨之提高，況且醫(yī)?；鹕杏薪Y(jié)余，為了避免資金閑置浪費(fèi)更應(yīng)該提高報(bào)銷比例。有的地區(qū)以醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多為由，出臺(tái)了相關(guān)政策，甚至將報(bào)銷比例調(diào)整到原有公費(fèi)和勞保醫(yī)療的報(bào)銷水平，個(gè)人幾乎不用自付?；卺t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方在醫(yī)保償付環(huán)節(jié)中的責(zé)任邊界，這種認(rèn)識(shí)和做法是不科學(xué)的。

《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》提出，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例要穩(wěn)定在75%左右，國(guó)際經(jīng)驗(yàn)也表明75%左右的住院費(fèi)用報(bào)銷比例最為合適。由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況不同，目前我國(guó)各地醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例略有差異，但總體來(lái)說(shuō)已經(jīng)接近國(guó)際水平，并不存在報(bào)銷比例過(guò)低問(wèn)題。由于第三方支付性質(zhì)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表患者向醫(yī)療服務(wù)供方支付醫(yī)療費(fèi)用。報(bào)銷比例過(guò)低，意味著個(gè)人償付責(zé)任分擔(dān)過(guò)重，醫(yī)保分散風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋举|(zhì)職能就得不到充分發(fā)揮；過(guò)高的報(bào)銷比例又破壞了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制；一味地提高報(bào)銷比例、弱化個(gè)人責(zé)任，會(huì)誘發(fā)患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生的過(guò)度醫(yī)療需求造成了醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)，最終導(dǎo)致醫(yī)保基金出險(xiǎn)（呂國(guó)營(yíng)，2014；董曙輝，2014）。確定一個(gè)合理適度的報(bào)銷比例，讓患者承擔(dān)一定的自付比例，強(qiáng)化患者個(gè)人責(zé)任，才能使基本醫(yī)保償付環(huán)節(jié)中的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制成為克服患者個(gè)人道德風(fēng)險(xiǎn)的有力手段。

除此之外，合理的報(bào)銷比例也體現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，是約束醫(yī)療服務(wù)供方行為，克服其道德風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑，能夠有效防止醫(yī)?；鸩缓侠碇С觥?guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，要健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，實(shí)行精細(xì)化管理，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力；要全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，要結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理完善總額控制辦法，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

3.3 央地共同事權(quán)與財(cái)政支出責(zé)任

黨的十八屆三中全會(huì)決定指出，事權(quán)是政府在公共產(chǎn)品和服務(wù)中承擔(dān)的任務(wù)和職責(zé)，支出責(zé)任是政府在提供公共產(chǎn)品和服務(wù)時(shí)所需要履行的財(cái)政支出義務(wù)；共同事權(quán)對(duì)應(yīng)共同財(cái)政支出責(zé)任。政府間共同事權(quán)與財(cái)政支出責(zé)任匹配意在強(qiáng)調(diào)中央政府與地方政府在基本公共服務(wù)中分別承擔(dān)各自應(yīng)有職責(zé)，履行各自應(yīng)有財(cái)政支出義務(wù)。國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)中央與地方財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任劃分改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，要適度加強(qiáng)中央財(cái)政事權(quán)、保障地方履行財(cái)政事權(quán)、減少并規(guī)范中央與地方共同財(cái)政事權(quán)，并進(jìn)一步明確全國(guó)性和地方性基本公共服務(wù)分別為中央和地方的財(cái)政事權(quán)；基本醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等占基層政府財(cái)政支出比重較高的基本公共服務(wù)仍為央地共同財(cái)政事權(quán)。

我國(guó)分稅制財(cái)政體制改革時(shí)期社會(huì)保險(xiǎn)制度還處在改革探索階段，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒(méi)有建立，分稅制也就沒(méi)能劃分中央和地方政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)上的事權(quán)和支出責(zé)任。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度支出上政府間責(zé)任邊界劃分不清、事權(quán)與支出責(zé)任不匹配導(dǎo)致事權(quán)重心下移但支出責(zé)任分散、互相轉(zhuǎn)嫁責(zé)任等問(wèn)題（柯卉兵，2015）。中央與地方政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)制度中應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)和履行的財(cái)政支出義務(wù)必須更加合理的劃分，改變中央和地方政府的“父子”關(guān)系，避免由于職責(zé)不清互相推諉，早日實(shí)現(xiàn)央地共同事權(quán)與財(cái)政支出責(zé)任法制化。

4 完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度責(zé)任分擔(dān)機(jī)制的對(duì)策建議

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)屬性決定了其分散風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋举|(zhì)職能，從而決定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中的責(zé)任分擔(dān)，也決定了在基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資過(guò)程中個(gè)人、企業(yè)和政府的責(zé)任分擔(dān)，償付過(guò)程中經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和個(gè)人的責(zé)任分擔(dān)，以及政府間共同事權(quán)與財(cái)政支出的責(zé)任分擔(dān)。落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，回歸保險(xiǎn)屬性，發(fā)揮其本質(zhì)職能迫在眉睫。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，通過(guò)制定專門的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)規(guī)章制度來(lái)規(guī)范和健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度十分有效。2011年7月起實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)法是我國(guó)社會(huì)保障事業(yè)的基本法，其中第三章對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度做出了原則性規(guī)定。2017年6月國(guó)務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確了醫(yī)保支付方式改革的方向，有助于進(jìn)一步明確醫(yī)保責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。

本文認(rèn)為推進(jìn)依法治理是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度各項(xiàng)責(zé)任分擔(dān)機(jī)制的可靠手段，是推動(dòng)醫(yī)療保障制度進(jìn)一步發(fā)展的迫切需求，也是推進(jìn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略實(shí)施的有效途徑。首先，社會(huì)保險(xiǎn)法作為我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的基本法要明確并維護(hù)其權(quán)威性，在完善醫(yī)保專門立法的過(guò)程中不能違背社會(huì)保險(xiǎn)法精神，更不能推倒重來(lái)；其次，應(yīng)該在社會(huì)保險(xiǎn)法有關(guān)原則性規(guī)定的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)保改革中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定醫(yī)保專門法律，切實(shí)彌補(bǔ)醫(yī)保立法不足；最后，把醫(yī)保責(zé)任分擔(dān)機(jī)制納入法治軌道，用法律“硬約束”來(lái)保障醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性和本質(zhì)職能，確保醫(yī)保責(zé)任分擔(dān)等基礎(chǔ)性、決定性問(wèn)題落實(shí)到位。唯有依法治理，才能更好地發(fā)揮醫(yī)保應(yīng)有的制度性功能和基礎(chǔ)性作用，進(jìn)一步推進(jìn)“健康中國(guó)”建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保促進(jìn)全民健康。

[1]王東進(jìn).全民醫(yī)保在健康中國(guó)戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（上）[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（11）：5-8.

[2]王東進(jìn).全民醫(yī)保在健康中國(guó)戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（下）[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（12）：9-11.

[3]樓繼偉.中國(guó)經(jīng)濟(jì)最大潛力在于改革[J]. 求是，2016（1）：24-26.

[4]呂國(guó)營(yíng).二次報(bào)銷破壞了降低道德風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（2）：23.

[5]董曙輝.過(guò)度提高報(bào)銷比例難免重蹈“福利陷阱”[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2014（2）：23.

[6]柯卉兵.如何劃分中央與地方政府的社會(huì)保障權(quán)責(zé)[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（3）：23-25.

[7]何文炯，楊一心.醫(yī)療保障治理與健康中國(guó)建設(shè)[J].公共管理學(xué)報(bào)，2017（4）.

[8]鄭功成.全民醫(yī)保在健康中國(guó)建設(shè)中應(yīng)有新作為[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017（3）.

[9]高臻耀.醫(yī)保堅(jiān)守“保基本”底線才是對(duì)健康中國(guó)的最大促進(jìn)[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017（2）.

[10]董朝暉.全民醫(yī)保在健康中國(guó)戰(zhàn)略中的功能與地位[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（10）.

[11]中共中央人民政府.中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法[EB/OL].http://www.gov.cn/zxft/ft209/content_1748773.htm

[12]國(guó)務(wù)院.關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-06/28/content_5206315.htm

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[16]國(guó)務(wù)院.推進(jìn)中央與地方財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任劃分改革的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-08/24/content_5101963.htm

The Responsibility Sharing Mechanism of Basic Medical Insurance in China under The Healthy China Strategy

Shang Yue, Lv Guoying(School of Public Administration, Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan ,430073)

Healthy China Strategy as a long-term systematic project, requires health into all policies, and requires government, society and the whole people to work together. In the past two decades of development, the Basic Medical Insurance has played an important role to protect people’s health, in the Healthy China construction also with high hopes.We argued that it is necessary to accurately de fi ne the boundaries between the responsibility of the basic medical insurance and other projects, and can not blindly expand the scope of reimbursement. It is necessary to accurately define the boundaries between the subjects of the Basic Medical Insurance, and should not too weaken the responsibility of individual contributions, and can not blindly increase the proportion of reimbursement. Through the implementation of the Basic Medical Insurance responsibility sharing mechanism,deepen the Basic Medical Insurance reimbursement reform, let it return to the insurance properties, play the institutional functions and basic role, not offside or vacant, and promote the health of the whole people.

Healthy China Strategy, the basic medical insurance, responsibility boundary, responsibility sharing, reform of medical insurance reimbursement, governance by law

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）8-16-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.8.005

2017-7-17

尚越，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生，主要研究方向：人口健康和醫(yī)療保險(xiǎn)。