楊婉冬

（100089 中國(guó)政法大學(xué) 北京）

淺析保險(xiǎn)欺詐及反欺詐策略
——以德國(guó)保險(xiǎn)法為視角

楊婉冬

（100089 中國(guó)政法大學(xué) 北京）

保險(xiǎn)欺詐是伴隨著保險(xiǎn)業(yè)的產(chǎn)生而產(chǎn)生的，這是由保險(xiǎn)是針對(duì)未來(lái)不確定的風(fēng)險(xiǎn)這一特點(diǎn)所決定的。故意或非法偽造虛假事實(shí)是導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐發(fā)生的主要誘因。每年都有成千上萬(wàn)的人通過(guò)實(shí)施保險(xiǎn)欺詐犯罪和詐騙保險(xiǎn)金的行為獲取非法收益，保險(xiǎn)公司因保險(xiǎn)欺詐而遭受著數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的損失。保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象的存在，不僅會(huì)造成極其惡劣的社會(huì)影響，而且還使大量公民無(wú)辜受損。由于全球化趨勢(shì)愈演愈烈，通過(guò)保險(xiǎn)進(jìn)行詐騙的罪犯得以在不同的國(guó)家，通過(guò)各種不同類(lèi)型的保險(xiǎn)被實(shí)施開(kāi)來(lái)。保險(xiǎn)公司因保險(xiǎn)欺詐遭受的財(cái)產(chǎn)損失額大約占其盈利的10%到15%之間。在某些特殊的保險(xiǎn)領(lǐng)域，如私人家庭保險(xiǎn)，保險(xiǎn)欺詐行為占到約30%至40%。在奧地利，保險(xiǎn)欺詐造成每年約500萬(wàn)歐元的損失，而在德國(guó)和瑞士這一數(shù)字高達(dá)5億歐元，美國(guó)每年的因保險(xiǎn)詐騙造成的損失約80億美元，英國(guó)的損失成本估計(jì)在10億英鎊之間。保險(xiǎn)欺詐已成為保險(xiǎn)界的一顆毒瘤，如何有效的規(guī)制成為現(xiàn)行保險(xiǎn)法領(lǐng)域的一個(gè)熱點(diǎn)法律課題。

保險(xiǎn)；保險(xiǎn)欺詐；財(cái)產(chǎn)損失

一、欺詐犯罪與保險(xiǎn)

（一）犯罪

犯罪是人類(lèi)社會(huì)所共存的一種現(xiàn)象。所有行為都可能成為犯罪行為，如不作為犯罪。犯罪概念項(xiàng)下還存在不同的犯罪表現(xiàn)，如街頭犯罪、有組織犯罪和經(jīng)濟(jì)犯罪。根據(jù)不同的分類(lèi)方式，可以把犯罪進(jìn)行不斷的細(xì)化分解。

（二）經(jīng)濟(jì)犯罪

經(jīng)濟(jì)犯罪是指在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，以使自己或者第三人受益，或者給其他個(gè)人、團(tuán)體亦或是國(guó)家?guī)?lái)?yè)p害為目的，從而違反現(xiàn)行法的規(guī)定的這樣一些犯罪行為。這種與法律背道而馳的行為破壞或者威脅一國(guó)的經(jīng)濟(jì)秩序。經(jīng)濟(jì)犯罪同時(shí)也是一種社會(huì)現(xiàn)象，也處于不斷的變化和發(fā)展之中。正是由于這種不斷的發(fā)展才使得借助頒布法律的方法去整治犯罪難以奏效。

在實(shí)踐中，最常見(jiàn)的經(jīng)濟(jì)犯罪即是金融詐騙罪，其中，保險(xiǎn)詐騙便是其主要內(nèi)容和實(shí)施手段。

（三）保險(xiǎn)

保險(xiǎn)創(chuàng)造性的解決了人們能夠沒(méi)有擔(dān)憂的追求一個(gè)安穩(wěn)生活的問(wèn)題。早在古代，人們防范風(fēng)險(xiǎn)，自我保護(hù)的想法就已經(jīng)出現(xiàn)了。保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展，是人們對(duì)自然災(zāi)害的后果心生恐慌的結(jié)果。保險(xiǎn)最初產(chǎn)生于海商貿(mào)易中，到了19世紀(jì)，保險(xiǎn)的宗旨發(fā)展為明確應(yīng)社會(huì)大眾共享，使得損害預(yù)先得以確定，即所謂的“為了滿足特定的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，規(guī)避個(gè)人的經(jīng)濟(jì)損失”。保險(xiǎn)是建立在團(tuán)結(jié)一致的思想基礎(chǔ)之上的，即所謂的“憂愁被分擔(dān)，痛苦就會(huì)減少一半”，“我為人人，人人為我”，這也是以相互信任為基礎(chǔ)的。人類(lèi)行為會(huì)產(chǎn)生一定的風(fēng)險(xiǎn)，這種行為后果的不明確，是概率分布的結(jié)果。實(shí)踐證明，對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，冒險(xiǎn)是會(huì)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的，因此，冒險(xiǎn)是不可取的。而個(gè)人的福祉可以通過(guò)保險(xiǎn)得到保障。一個(gè)普遍適用而又行之有效的方法就是利用保險(xiǎn)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)決策中的一種價(jià)格權(quán)衡機(jī)制，其作用是將不同標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估確定化。

可保風(fēng)險(xiǎn)：可保性是決定的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中將風(fēng)險(xiǎn)和保費(fèi)相權(quán)衡。在權(quán)衡中，將要使用針對(duì)不同特點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)而制定的不同指標(biāo)。如果任何一種指標(biāo)都不能滿足要求，保險(xiǎn)體系就要失去平衡。

偶然性：損害的發(fā)生是偶然發(fā)生的。對(duì)于保險(xiǎn)關(guān)系的雙方來(lái)說(shuō)，損害的產(chǎn)生，大小以及后果都必須是不確定，和不能被外界環(huán)境影響的。犯罪行為，比如縱火或者謀殺，因此就不符合偶然性這一標(biāo)準(zhǔn)。

確定性：投保財(cái)產(chǎn)和金額必須能都準(zhǔn)確的確定下來(lái)。只有這樣，才能在發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)進(jìn)行索賠理賠。比如說(shuō)，死亡保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)中保險(xiǎn)金的確定是比較困難的。相反，財(cái)險(xiǎn)中的保險(xiǎn)金是具體的，因?yàn)樨?cái)產(chǎn)損失是可以量化的。

可估量性：被承保的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)應(yīng)當(dāng)是可以估量的。相關(guān)信息來(lái)源于犯罪類(lèi)型的發(fā)展，風(fēng)險(xiǎn)分析或者企業(yè)內(nèi)部的評(píng)估。

二、保險(xiǎn)欺詐

在現(xiàn)實(shí)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，判定投保人在保險(xiǎn)中的欺詐行為至關(guān)重要。保險(xiǎn)欺詐的定義是：“凡保險(xiǎn)關(guān)系投保人一方不遵守誠(chéng)信原則，故意隱瞞有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的的真實(shí)情況，誘使保險(xiǎn)人承保，或者利用保險(xiǎn)合同內(nèi)容，故意制造或捏造保險(xiǎn)事故造成保險(xiǎn)公司損害，以謀取保險(xiǎn)賠付金的，均屬投保方欺詐”。

（一）保險(xiǎn)詐騙罪

道德風(fēng)險(xiǎn)是保險(xiǎn)中普遍存在的，也是保險(xiǎn)人要防范的風(fēng)險(xiǎn)之一。通常，投保人希望通過(guò)保險(xiǎn)合同獲得額外的利益。通過(guò)投保，保險(xiǎn)人的財(cái)富安全性增強(qiáng)，在發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的條件時(shí)，投保人可向保險(xiǎn)人索賠，獲得相應(yīng)的賠償。此時(shí)，面對(duì)高額的保險(xiǎn)金，不免有些投保人會(huì)心生邪念，投保人故意將保險(xiǎn)理賠編造成隨機(jī)產(chǎn)生的，或夸大損害，皆構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙犯罪。

（二）保險(xiǎn)欺詐行為

投保方和保險(xiǎn)人一方都可能實(shí)施保險(xiǎn)欺詐的行為。對(duì)投保方而言，欺詐行為主要包括：故意隱瞞保險(xiǎn)標(biāo)的的真實(shí)情況，誘使保險(xiǎn)人承保；在不具有可保利益的情況下為他人投保死亡險(xiǎn)；故意制造保險(xiǎn)事故的發(fā)生；故意擴(kuò)大損失程度；故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，捏造保險(xiǎn)事故；偽造與保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明資料和其他證據(jù)等。而保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)人員、保險(xiǎn)代理人實(shí)施欺詐的行為表現(xiàn)為：引誘欺詐投保人或暗示投保人不如實(shí)告知，或私下許諾給予回扣及其他利益，或與投保人串通共同謀騙；利用職務(wù)之便，故意編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，進(jìn)行虛假理賠，或與被保險(xiǎn)人、受益人惡意串通涂改保險(xiǎn)合同檔案資料，使之符合保險(xiǎn)事故條件，私分保險(xiǎn)賠償金。

（三）保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的原因

首先，保險(xiǎn)合同自身的特性使得潛在風(fēng)險(xiǎn)有隨時(shí)發(fā)生的可能。只要是在保險(xiǎn)合同中規(guī)定的事件出現(xiàn)的情況下，保險(xiǎn)公司就要賠付。并且在發(fā)生保險(xiǎn)事故的時(shí)候，對(duì)保險(xiǎn)合同這一格式合同而言，若發(fā)生投保人和保險(xiǎn)人理解的沖突，一般都會(huì)采取對(duì)提供格式條款一方不利的解釋?zhuān)@樣就會(huì)使保險(xiǎn)欺詐者進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐有了有利條件。

其次，現(xiàn)行法律對(duì)保險(xiǎn)欺詐的制裁不夠嚴(yán)厲，難以形成威懾力。就現(xiàn)行的法律而言，盡管近些年來(lái)相關(guān)法律制度得到了一定程度的完善，但是在司法實(shí)踐中，對(duì)于保險(xiǎn)欺詐的制裁還是沒(méi)有達(dá)到相當(dāng)?shù)牧Χ?，這在客觀上反而助長(zhǎng)了犯罪氣焰。

再次，對(duì)于保險(xiǎn)欺詐這一社會(huì)現(xiàn)象，公眾的態(tài)度太過(guò)縱容。隨著社會(huì)的變遷，以前的道德標(biāo)準(zhǔn)也在發(fā)生變化，這同時(shí)也是保險(xiǎn)欺詐產(chǎn)生的社會(huì)根源。現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，很多人對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的理解不正確，使得道德的約束力在此顯得微不足道，從而導(dǎo)致進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐的人覺(jué)得自己理所應(yīng)當(dāng)，忽視了社會(huì)公眾的利益。

最重要的是，保險(xiǎn)行業(yè)自身的弊端，比如，內(nèi)部機(jī)制運(yùn)行不健全，監(jiān)督不夠完善。目前，許多保險(xiǎn)公司在自己內(nèi)部機(jī)制的建制方面下的功夫不夠多，各職能部門(mén)運(yùn)行不暢。這直接導(dǎo)致在實(shí)際工作中，保險(xiǎn)公司的員工警惕性降低，工作出現(xiàn)紕漏，保險(xiǎn)欺詐者就有機(jī)可乘。

（四）保險(xiǎn)欺詐的后果

保險(xiǎn)詐騙會(huì)帶來(lái)不同的損害，但這些損害的程度都十分嚴(yán)重。根據(jù)有關(guān)部門(mén)的統(tǒng)計(jì)，保險(xiǎn)業(yè)因此遭受的損失，因犯罪時(shí)間和區(qū)域差異巨大，金錢(qián)總額不能被準(zhǔn)確量化。保險(xiǎn)公司基于被保險(xiǎn)人合理的索賠請(qǐng)求和運(yùn)營(yíng)公司所支付的高達(dá)數(shù)十億的成本，當(dāng)然其間也可能因存在時(shí)間和成本的處理和管理不當(dāng)，這導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)用增加，預(yù)防措施的費(fèi)用也開(kāi)支較大。財(cái)務(wù)預(yù)防措施和檢測(cè)費(fèi)用對(duì)資金提出了相當(dāng)大的要求，必要的人員和硬件設(shè)備也是必須支付的項(xiàng)目。保險(xiǎn)業(yè)面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)是，通過(guò)保險(xiǎn)詐騙會(huì)摧毀團(tuán)結(jié)和忠誠(chéng)的信仰原則，其中保險(xiǎn)政策被濫用的存在是整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的威脅。

三、反保險(xiǎn)欺詐策略

（一）從經(jīng)濟(jì)的角度分析反欺詐策略

反欺詐策略制定的出發(fā)點(diǎn)，是提供一份規(guī)定詳盡并具可核查性的保險(xiǎn)合同，通過(guò)保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。通過(guò)這樣的保險(xiǎn)契約，無(wú)論是保險(xiǎn)合同的雙方，還是制裁監(jiān)管下指定的第三方（例如法院等作出有關(guān)保險(xiǎn)欺詐的判決執(zhí)行者）都會(huì)受到該合同的影響。

在實(shí)務(wù)中，保險(xiǎn)欺詐數(shù)額的認(rèn)定是一個(gè)難題，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同中所約定的損害是如何發(fā)生的，是被保險(xiǎn)人不能直接觀察到且不可核查的，只有通過(guò)專(zhuān)業(yè)的評(píng)估才能得以認(rèn)定。保險(xiǎn)人也可以利用這種風(fēng)險(xiǎn)，采取機(jī)會(huì)主義行為來(lái)騙取保險(xiǎn)金。現(xiàn)代保險(xiǎn)行業(yè)提要解決這一對(duì)重大問(wèn)題，需要權(quán)衡一個(gè)最佳的風(fēng)險(xiǎn)與妥協(xié)的結(jié)果。例如，保險(xiǎn)公司指定的所有的傷害認(rèn)定，由保險(xiǎn)買(mǎi)入方提供證明。在這一方法是不是最佳的投保人欺詐行為防止尚不得知，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)是不固定或且可人為控制。這就造成對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)認(rèn)定保險(xiǎn)欺詐的高成本。同時(shí)，如果盲目宣布對(duì)保險(xiǎn)人的評(píng)價(jià)，也不是最優(yōu)的審查他們的方式。在實(shí)踐中是這樣的：一個(gè)隨機(jī)控制的保險(xiǎn)公司及其客戶一般不會(huì)產(chǎn)生欺詐。在審查客戶是否有進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐的意圖是，投保人不能決定他是否可以欺詐或不欺詐。只有在一定的策略下，才可利用合理的理由進(jìn)行判斷。因此說(shuō)，合理的判斷與制止是非常重要的。

在當(dāng)前情況下，更高的處罰會(huì)使保險(xiǎn)欺詐發(fā)生概率減少。同樣，如果罰款增加，他們的保險(xiǎn)人就會(huì)有更多的顧慮。因此，檢此欺詐罰款需要保持在同一定水平。只有當(dāng)成本較低的欺詐導(dǎo)致保險(xiǎn)收益減少時(shí)，才酌情進(jìn)行更改。一種有效的防止欺詐可以通過(guò)選擇適當(dāng)?shù)念?lèi)別補(bǔ)償來(lái)實(shí)現(xiàn)。保險(xiǎn)公司可根據(jù)保險(xiǎn)精算確定的線索，從而將發(fā)生保險(xiǎn)索賠分為可疑或懷疑，這實(shí)際上是一個(gè)預(yù)選的防治和索賠處理。罰款的多少起著至關(guān)重要的作用。

現(xiàn)實(shí)中，較小的欺詐懲罰是導(dǎo)致給保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)的主因。一般犯下這種罪行的人幾乎沒(méi)有任何負(fù)擔(dān)，一般而言，你的客戶只需要考慮其行為的道德標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)實(shí)證研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)濫用和未經(jīng)授權(quán)的保險(xiǎn)賠償金額這是導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐發(fā)證的原因。例如，美國(guó)近期的一項(xiàng)研究，通過(guò)“欺詐偶然性因素”評(píng)估欺詐的概率，這也意味著保險(xiǎn)人的道德行為對(duì)其客戶可能造成的影響不大。而主要是由于其他因素，如保險(xiǎn)人自私、投機(jī)、匿名性制度等。

（二）從法律的角度分析反欺詐策略

保險(xiǎn)公司必須從兩個(gè)方面打擊保險(xiǎn)欺詐犯罪。一方面，是主要針對(duì)欺詐人的行為，隨著人口的增多和人口素質(zhì)的提高，保險(xiǎn)詐騙罪由以前無(wú)需專(zhuān)業(yè)知識(shí)的集體行為，逐漸發(fā)展成為本論文已經(jīng)提到的，涉及刑事犯罪的一種高智商行動(dòng)，因?yàn)閷?shí)施保險(xiǎn)欺詐需要一個(gè)精確的規(guī)劃和準(zhǔn)備工作，同時(shí)，適用現(xiàn)代技術(shù)、方法和程序有助于破解保險(xiǎn)欺詐的難題。這不會(huì)導(dǎo)致直接消滅保險(xiǎn)詐騙罪，因?yàn)槠墼p的問(wèn)題一直存在且大量的欺詐仍會(huì)發(fā)生，緊密連接的影響使得防止欺詐行為需要一個(gè)集中的有關(guān)各方一起努力。任何組織和個(gè)人、部門(mén)、員工服務(wù)必須提供各自的貢獻(xiàn)，因?yàn)槠墼p，是一個(gè)針對(duì)各方的共同問(wèn)題。保險(xiǎn)原則上講，保險(xiǎn)業(yè)的上的“保險(xiǎn)欺詐控制”是一個(gè)全面的方法調(diào)節(jié)，它是針對(duì)保險(xiǎn)索賠處理有效的措施和必要的防止保險(xiǎn)詐騙的手段，必須在私人企業(yè)和個(gè)體公司中也得到貫徹落實(shí)。再制止犯罪的路上，適當(dāng)?shù)暮献骺梢哉f(shuō)是必須的，且必要的。

在歐洲，由于日益認(rèn)識(shí)到犯罪的國(guó)際化、功能化、網(wǎng)絡(luò)化，得出的結(jié)論是是防止保險(xiǎn)欺詐，必須構(gòu)建一個(gè)體系。為此，2001年“歐洲的犯罪預(yù)防網(wǎng)絡(luò)”成立。這是歐洲各國(guó)之間交換信息并促進(jìn)和發(fā)展預(yù)防措施的一個(gè)廣泛的合作平臺(tái)。所有國(guó)家都明確的感知到保險(xiǎn)欺詐將威脅各自國(guó)家的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展和國(guó)民經(jīng)濟(jì)。因此，必須采取強(qiáng)化預(yù)防欺詐的措施。比如，政府和私人保險(xiǎn)公司試圖在法國(guó)的阿爾法建立在監(jiān)管法制，派遣一百多個(gè)調(diào)查員和相關(guān)責(zé)任人。提供一個(gè)在線數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)所有建立保險(xiǎn)公司皆可使用。成員公司不斷收集并提供給數(shù)據(jù)庫(kù)信息。通過(guò)與保險(xiǎn)公司聯(lián)合制定執(zhí)法措施，促進(jìn)和檢測(cè)潛在的欺詐風(fēng)險(xiǎn)，使未來(lái)的騙子望而卻步。

保險(xiǎn)業(yè)是需要積極的檢測(cè)與控制的行業(yè)。投保人的欺詐行為通過(guò)適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)和合理的優(yōu)化方案，同時(shí)利用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)演揭示，使風(fēng)險(xiǎn)最小化。在現(xiàn)實(shí)生活中，預(yù)防是抵御欺詐索賠第一處理方案。因此，處理保險(xiǎn)欺詐案件，要多加培訓(xùn)，利用證據(jù)和線索，以欺騙的行為為跡象，可以檢測(cè)到并預(yù)防欺詐行為的發(fā)生。當(dāng)異常保險(xiǎn)事由涉嫌欺詐的時(shí)候，由保險(xiǎn)索賠專(zhuān)家進(jìn)行分析，隨著這樣的不斷研究熟悉，和合理方案的提出，對(duì)未來(lái)保險(xiǎn)業(yè)打擊欺詐行為會(huì)變得越來(lái)越有利。將案例與警方進(jìn)行合作，如果有必要，邀請(qǐng)專(zhuān)家指導(dǎo)，將相容性和合理性融入于風(fēng)險(xiǎn)專(zhuān)家調(diào)查的審查中。畢竟，有必要的經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)門(mén)知識(shí)對(duì)于保險(xiǎn)欺詐預(yù)防本身是十分重要的。

四、結(jié)論

保險(xiǎn)詐騙罪是代表著是一個(gè)價(jià)值幾十億的問(wèn)題。隨著保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)對(duì)保險(xiǎn)欺詐的反應(yīng)越來(lái)越強(qiáng)烈。濫用和欺詐執(zhí)行的不斷增加。這個(gè)問(wèn)題也將因此變得愈加困難，針對(duì)這種侵權(quán)行為，如在本論文中提出的存在不同的動(dòng)機(jī)和表現(xiàn)，對(duì)罪犯進(jìn)行更為細(xì)致的劃分。針對(duì)保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)，根據(jù)最近的研究不僅是充分的，而且取之不盡，用之不竭的。本論文論述歐洲大國(guó)（以德國(guó)為主）的相關(guān)法律規(guī)定，和在處理保險(xiǎn)欺詐的問(wèn)題時(shí)的處理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，進(jìn)一步分析了保險(xiǎn)欺詐的問(wèn)題，希望從中可以獲得一些啟示和經(jīng)驗(yàn)。相信隨著我國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)的不斷發(fā)展，保險(xiǎn)欺詐的問(wèn)題會(huì)得到更好的遏制或解決。

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