婁愛(ài)琴 馬云枝 沈曉明

馬云枝教授治療失眠經(jīng)驗(yàn)總結(jié)※

婁愛(ài)琴1馬云枝2*沈曉明2

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院碩士研究生2015級(jí)，鄭州450000；2河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，鄭州450008）

馬云枝教授為博士生導(dǎo)師，國(guó)家名老中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)及科研工作40余年，對(duì)失眠頗有見(jiàn)解。文章從病因病機(jī)、辨證分型、精神調(diào)攝及驗(yàn)案分析等方面闡述了馬云枝教授辨治失眠的學(xué)術(shù)思想和獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，馬教授認(rèn)為:失眠的主癥是入睡困難，或睡而易醒；失眠宜分年齡老少而辨虛實(shí)。臨床常見(jiàn)的失眠主要有3型:陰虛火旺；肝郁血虛；肝膽痰阻。

馬云枝教授；失眠；不寐；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

馬云枝教授為博士生導(dǎo)師，國(guó)家名老中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)及科研工作40余年，擅長(zhǎng)治療神經(jīng)內(nèi)科各種疑難雜病。尤其對(duì)失眠頗有見(jiàn)解，認(rèn)為失眠總屬陰陽(yáng)失調(diào)，而肝膽密切相關(guān)，主張從肝膽論治，四診合參，辨證施治，屢獲良效，筆者有幸隨師侍診，師承心悟，受益良多，經(jīng)整理總結(jié)，現(xiàn)將馬云枝教授治療失眠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探析，以期對(duì)讀者達(dá)拋磚引玉之功。

失眠是一種主觀體驗(yàn)，通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿意并影響其白天社會(huì)功能，它的臨床表現(xiàn)有以下5種：一是睡眠潛伏期延長(zhǎng)(入睡時(shí)間超過(guò)30 min)，二是睡眠維持障礙(夜間覺(jué)醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒)，三是睡眠質(zhì)量較低(睡眠淺、多夢(mèng))，四是總睡眠時(shí)間短(通常少于6h)，五為次日殘留效應(yīng)(晨感到頭昏、嗜睡、乏力、精神不振等)[1]。近年來(lái)人們生活節(jié)奏的加快，導(dǎo)致壓力越來(lái)越大，加上各種情感的刺激，失眠的患病率顯著增高。馬云枝教授治療失眠臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證中能準(zhǔn)確辨證，提倡時(shí)、地、人、病、證五結(jié)合，譴方用藥時(shí)因證制宜、因人制宜，隨癥加減，療效顯著[2]。

1 對(duì)失眠病因病機(jī)的探索

中醫(yī)學(xué)上稱(chēng)失眠為不寐，早在《內(nèi)經(jīng)》中有記載，稱(chēng)為“不得臥”?！鹅`樞·衛(wèi)生會(huì)》曰:“老人之不夜瞑，何氣使然?少壯之人不晝瞑者，何氣使然?”“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行，不失其常，故晝精而夜者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不寐?！鹅`樞·口問(wèn)》曰:“衛(wèi)氣，晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半行于陰，陰者主夜，夜者臥?！?yáng)氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽(yáng)氣盛則痞”[3]；即《類(lèi)證》“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)。不寐者，陽(yáng)不交陰也?！币仓赋隽岁庩?yáng)二氣的動(dòng)靜影響著睡眠，失眠是由于陰陽(yáng)失和[4]。

馬老常言，西醫(yī)來(lái)說(shuō)，神經(jīng)衰弱所源于青年人失眠，老年人則多屬腦動(dòng)脈硬化；更年期女性為肝腎精血衰少。

2 辨證分型

2.1 陰虛陽(yáng)亢以滋水涵木抑相火虛旺更年期女性多受失眠之苦，中醫(yī)認(rèn)為“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”。源其天癸將竭，肝腎精血衰少，肝陽(yáng)暴張，上擾心神，加之情志因素，肝郁氣滯，水不涵木，則陰虛陽(yáng)亢，“腎為封藏之本，肝乃風(fēng)木之臟，心是火熱之源?！蹦I水不能上濟(jì)于心，心火偏亢，兼夾肝風(fēng)，發(fā)為不寐。此年齡階段的男性因家庭社會(huì)責(zé)任壓力亦會(huì)出現(xiàn)失眠，就診之時(shí)病情已然膠著，表現(xiàn)為頑固性失眠，眩暈耳鳴，頭目脹痛，或面紅急躁，或口苦咽干，或腰膝酸軟，或頭重足輕，舌紅，脈細(xì)數(shù)。治以滋陰潛陽(yáng)、養(yǎng)肝安神。方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。常用牛膝、龍骨、龜甲、白芍、代赭石、玄參、天門(mén)冬、麥芽、茵陳、川楝子。

2.2 肝郁血虛疏暢氣機(jī)補(bǔ)血安神《素問(wèn)·五臟生成》載:“人臥則血?dú)w于肝?！备螢閯偱K，體陰而用陽(yáng)。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁?，F(xiàn)代社會(huì)壓力較大，患者思慮過(guò)度，情志不暢，肝氣郁滯，肝失柔順舒暢，則情緒急躁，肝氣郁滯，血郁化火，擾動(dòng)心神，發(fā)為不寐。多見(jiàn)于中青年腦力勞動(dòng)者，表現(xiàn)為失眠多夢(mèng)，甚則徹夜不寐，兩脅隱痛不舒，腹部脹滿，噯氣太息，脈弦。中醫(yī)講“木郁達(dá)之”，順肝之條達(dá)之性，發(fā)其郁遏之氣，當(dāng)以疏肝解郁為法，用柴胡疏肝散加減，常用柴胡、白芍、川芎、陳皮、枳殼、香附、龍骨、珍珠母。善太息者加郁金、合歡皮；胸脅乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)者，加香附、益母草[5]。

2.3 肝膽痰阻理氣化痰利膽和胃膽為中正之官，清凈之府，喜靜而惡憂，喜通而惡塞，肝膽有疾，夜臥怎安?而木郁則易礙脾胃之土，加上現(xiàn)代人喜食肥甘厚味、缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致脾胃虛弱，久則易致痰濕停聚，濕郁化熱化火，痰熱擾神，終致不寐。正如《景岳全書(shū)·不寐》引徐東皋所言:“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！敝巫瘛靶叭t正安”之旨，以理氣化痰，清膽和胃、清熱除煩，選方溫膽湯。常用清半夏、竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、甘草。

方中清半夏辛溫有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)，善開(kāi)泄滑降，能蕩滌痰濁，為消痰主藥，功善燥濕化痰、降逆和胃?！夺t(yī)林纂要》說(shuō)橘紅“主于順氣、消痰、去郁?！币陨瓢胂闹拘裕髼楌B(yǎng)血安神，并且緩和清半夏毒性，保護(hù)胃氣[6]。共奏理氣化痰，除煩止嘔之功。

3 重視精神疏導(dǎo)的作用

《素問(wèn)·上古天真論》中充分肯定了調(diào)攝精神在疾病防治過(guò)程中的重要作用，即“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”。除藥物治療外，患者精神方面的疏導(dǎo)尤為重要，消除患者的顧慮及不良情緒，從而達(dá)到更好的治療效果[7]。馬老在遇到失眠患者，多溫和、耐心的詢(xún)問(wèn)病情，取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者更好地配合治療。并囑咐患者適量運(yùn)動(dòng)，暢情志，多休息，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，這能更好更快的促進(jìn)失眠好轉(zhuǎn)，甚或痊愈。

4 驗(yàn)案舉隅

孫某，女，38歲。平素體健，月經(jīng)基本正常，患者于3年前因受精神刺激后出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，常感似睡非睡、似醒非醒，伴情緒低落，多愁善感，諸事缺乏興趣，疑慮重重，經(jīng)常懷疑別人說(shuō)自己壞話，時(shí)有心慌胸悶，常有深吸氣一次為快現(xiàn)象，曾在外院按焦慮癥進(jìn)行治療，病情穩(wěn)定。近1周來(lái)因工作壓力較大上述癥狀加重，并出現(xiàn)厭世感，工作效率低下，因在電視上看到馬師有關(guān)失眠的講座感觸頗深，故慕名前來(lái)診療。查體慢性病容，神情憔悴，眼周發(fā)青，舌暗紫，苔薄黃，脈弦細(xì)。

西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)、失眠。

中醫(yī)診斷：不寐（肝郁氣滯）、郁證。

治療以疏肝解郁，養(yǎng)心安神為主，方選柴胡疏肝散加減：醋柴胡15 g，陳皮12 g，川芎15 g，醋香附15 g，炒枳殼9 g，炒白芍12 g，炙甘草3 g，牡蠣30 g，茵陳15 g，合歡皮30 g，百合30 g。

二診：服藥8付后，患者睡眠較前改善，情緒較前穩(wěn)定，能夠控制自己的情緒，但仍有思慮過(guò)多、做事缺乏耐力和興趣現(xiàn)象，在上方中加柏子仁30 g，酸棗仁30 g以養(yǎng)心安神。

三診：服藥10付后，自覺(jué)情緒平穩(wěn)，心情較為放松，能堅(jiān)持做完自己的事，眠可，納食一般，前方不變繼服16付。

四診：按上方服用16付后，入睡深度明顯改善，全身有力，情緒自制，心境佳，但感時(shí)有頭暈，頸項(xiàng)部酸困疼痛，上方加葛根15 g，天麻15 g以改善癥狀。

四診：服藥16付后，患者諸情況明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適，照上方服用20付以鞏固治療。

按：本例患者，青中年女性，既往有驚嚇史，根據(jù)情緒低落，善太息，疑慮過(guò)度等表現(xiàn)，辨證屬肝郁氣滯型失眠。女子以肝為先天，肝喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，肝木暢達(dá)則情志紓解，肝郁氣滯則郁久化火，耗傷陰血，則情緒不穩(wěn)，頭發(fā)脫落；肝木橫逆犯脾則食欲減退，身困乏力。治療以疏肝解郁安神為要，用柴胡疏肝散加安神之品。馬老師對(duì)于失眠良久，睡眠質(zhì)量差者，常選用重鎮(zhèn)安神藥如珍珠母、牡蠣等，對(duì)于女性患者，肝火傷陰，心血不足，常加補(bǔ)血養(yǎng)心安神藥如首烏藤、柏子仁、酸棗仁、百合等；若情志不暢，悲傷欲哭者，用合歡皮解郁安神；伴頭暈乏力者，常用天麻、葛根；伴頭昏沉不適，項(xiàng)背酸沉者，加蔓荊子、谷精草、牛膝、葛根等。馬老師常言茵陳一藥，性苦微寒，善行肝膽，清肝利膽之要藥，方中取其疏肝利膽之功；對(duì)于長(zhǎng)期失眠焦慮的患者，肝木乘脾，通常納呆食少，伴有慢性膽囊或胃腸疾患；而有胃疾者，胃不和則臥不安，常伴有失眠焦慮，故在治療失眠的同時(shí)需兼顧脾胃，方中陳皮理氣和胃；郁金為氣中之血藥，善疏肝理氣行血，為治療女子疾患之要藥，馬老師常用本藥治療女子失眠、月經(jīng)不調(diào)等，并輔以益母草、澤蘭活血通絡(luò)。參考文獻(xiàn)

[1]引失眠定義、診斷及藥物治療共識(shí)專(zhuān)家組.失眠定義、診斷及藥物治療專(zhuān)家共識(shí)(草案)[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，39(2):141.

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[3]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:146.

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[6]王淑梅.溫膽湯的應(yīng)用概說(shuō)[J].山東中醫(yī)雜志，1995，14(7):332.

[7]王維杰，馬云枝.馬云枝教授從肝膽論治失眠經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)民間療法，2009（12）:4.

Experience Summary of Professor Ma Yunzhi in Treating Insomnia

LOU Aiqin1,MA Yunzhi2,SHEN Xiaoming2
(1.Grade 2014 Graduate,the First Clinical Medical School,Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Department of Encephalopathy,the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008,China)

Professor Ma Yunzhi is doctoral tutor,national old doctor of traditional Chinese medicine,has been engaged in the combination of traditional Chinese and Western medicine clinical,teaching and research work for more than 40 years,and has a good insight of insomnia.From the etiology and pathogenesis,syndrome differentiation,spirit and proven case analysis,academic ideas and unique experience of Professor Ma Yunzhi in the differentiation and treatment of insomnia were expounded.Professor Ma Yunzhi thought that primary symptom of insomnia is a sleep difficulties or waking up easily,and insomnia can be age,old and young,distinguishes the false or true.Clinical common type insomnia basically has 3 types including hyperactivity of fire due to yin deficiency, stagnation of liver qi and blood deficiency,phlegm obstruction.

Ma Yunzhi;insomnia;sleeplessness

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.032

1672-2779（2017）-12-0073-03

：李海燕本文校對(duì)：馬云枝

2017-01-19）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家馬云枝傳承工作室項(xiàng)目【No.豫中醫(yī)業(yè)函[2014]86號(hào)】

*通訊作者：mayunzhi6688@163.com