黃 坡 胡 曉 張懷亮

（1河南中醫(yī)藥大學碩士研究生2014級，鄭州450000；2河南中醫(yī)藥大學碩士研究生2015級，鄭州450000；3河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州450000）

張懷亮教授臨床望診經(jīng)驗

黃 坡1胡 曉2張懷亮3*

（1河南中醫(yī)藥大學碩士研究生2014級，鄭州450000；2河南中醫(yī)藥大學碩士研究生2015級，鄭州450000；3河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州450000）

目的系統(tǒng)總結張懷亮教授運用望診技術診治疾病的經(jīng)驗，更好的繼承其臨床經(jīng)驗。方法通過望二便、望舌苔、望面部顏色、望痰、望咽喉五個方面來總結張懷亮教授臨床中通過以望診為主診治疾病的經(jīng)驗。結果張懷亮教授僅通過望診診病即獲良好療效。結論熟練掌握望診技巧，并結合現(xiàn)代檢查技術，對臨床具有重要意義。

望診；二便；舌苔；痰；咽喉；克羅恩??；濕熱內(nèi)蘊

張懷亮教授為國家中醫(yī)藥管理局指定的全國第五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承指導老師，國務院政府特殊津貼專家，臨床經(jīng)驗豐富，尤其在臨床望診方面有著獨到的見解和診療經(jīng)驗，筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將張老師臨床望診經(jīng)驗介紹于下。

《素問·脈要精微論》：“視精明，察五色，觀五臟有余不足，六府強弱，形之盛衰，以決死生之分。”《難經(jīng)·六十一難》中說“望而知之謂之神，……望而知之者，望見其五色，以知其病”，意在強調(diào)熟練地掌握望診在臨床辨證上的重要性[1]。清代名醫(yī)林之翰在《四診抉微·凡例》中亦言“四診為岐黃之首務，而望尤為切緊”[2]。由此可見，望診在臨床治療中具有重要的作用，應加以重視和提高。本文將通過望二便、望舌苔、望面部顏色、望痰、望口咽五個方面來總結張懷亮教授臨床中通過以望診為主診治疾病的經(jīng)驗，以饗同道，以享新知。

1 望二便

《素問·玉機真藏論》：“凡治病，必察其下?！闭f明臨床上通過審察二便情況，對診治具有重要指導意義。大便為五臟六腑之濁通過大腸的傳導作用經(jīng)魄門排出體外之物，小便為人體水液代謝之濁經(jīng)腎的蒸騰氣化儲藏于膀胱，經(jīng)尿道排出體外之物，通過觀察二便的異?？煞从澄迮K六腑之功能狀態(tài)。本文所論述的二便異常主要指已排出之二便的形與色的觀察，著重強調(diào)望診的重要性，至于排便時的主觀異常感受不在本文論述范圍，應屬問診范疇。

首先，張教授認為大便的望診應注重其形與色的觀察。1）就大便形狀的異常情況而言，有干結如羊糞者，多屬津虧腸燥；有熱結旁流者，多屬陽明腑實；有便溏不成形者，多屬脾虛不運，但此時若大便粘滯便池，肛門灼熱者，則多屬濕熱蘊腸；有完谷不化者，多屬脾腎陽虛。2）就大便的色澤而言，若色焦黃者，多屬邪熱內(nèi)結；若色黑狀如柏油者，在排除因食物因素外，需考慮有無上消化道出血的可能，借助現(xiàn)代醫(yī)學技術，及時完善大便常規(guī)，胃腸鏡等檢查；若色黃夾紅者，需觀察紅之鮮、暗，以別先血、后血。其次，小便的望診應主要注重其色澤的變化。若小便色黃者，多屬熱犯小腸；小便色清者，多屬小腸火衰、寒邪內(nèi)盛或陽虛陰盛；小便色紅者，屬于尿血范疇，多屬火熱內(nèi)盛，從現(xiàn)代醫(yī)學角度考慮，可見于尿路感染、腎小球腎炎、尿路結石、腎結核、腎臟腫瘤、以及血液病、心血管疾病結締組織病等[3]，需完善尿常規(guī)，腹部及泌尿系彩超等檢查；小便色白渾濁，存在大量白色泡沫者，屬中醫(yī)尿濁范疇，多屬濕熱下注、脾虛氣陷或腎氣不固，從現(xiàn)代醫(yī)學角度分析，多見于泌尿系炎癥、結核、腫瘤等[4]，亦常見于因尿蛋白增多的小兒急慢性腎炎、原發(fā)性腎病及紫癜性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、IgA腎病等繼發(fā)性腎病等[5]；以上皆為臨床通過望二便的形、色異常所分析出的常見病機；然臨床中還存在一些常規(guī)辨證之外的變異情況，需仔細加以鑒別，必要時借助現(xiàn)代檢查技術，以免誤診。張教授指出，在了解臨床之常后，還需了解臨床之變，如此方能知而不惑。

張師曾以望診為主診治1例克羅恩病患者，療效頗佳?，F(xiàn)介紹于下：郭某某，女，77歲。2014年12月31日中午無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹部脹痛，臍周為甚，噯氣惡心，偶有反酸燒心，無發(fā)熱及嘔吐等，大便為清稀便，量少次頻，自行服用寬胸枳術丸、木香順氣丸等，癥狀未見緩解。入我院消化科住院治療，因患者腹部脹甚，胃腸不通，既不能食，也需禁食，鼻飼管胃腸減壓以除脹，大便量少，中藥保留灌腸以排便。相繼請普外科、消化外科等相關科室會診，療效不甚明顯。患者疾病歷時近月，痛苦異常，醫(yī)者反復會診，病情未減，待張老師前往會診時，患者佯裝耳聾，拒絕作答，偶有一語，也答非所問，自此四診自減一診?？淘\癥見：形體消瘦，精神倦怠，面色萎黃，兩頰顳部晦暗，額有蒼青之色，面色不榮，咳吐少量白黏痰，腹部膨隆，青筋暴露，大便少量黃色稀水樣便，小便色黃，舌暗、有瘀斑、無苔、有裂紋、不乏津，舌下絡脈迂曲，左脈弦緊細數(shù)有勁象，右脈澀。輔助檢查：電子結腸鏡檢查示：降結腸、部分乙狀結腸粘膜水腫、充血、糜爛、潰瘍、壞死，色蒼白、晦；活檢6塊，質(zhì)硬并內(nèi)鏡下止血，降結腸、部分乙狀結腸皺襞消失，管腔狹窄，鏡身未能通過（膠囊內(nèi)鏡可通過）。腹部CT示：少量腹水，腹腔部分腸管壁腫脹。聽診：腸鳴音亢進，彼未伏而此又起，肺部濕性啰音。中醫(yī)診斷：臌脹（氣臌），證屬肝旺脾虛，膽熱腸寒，腎陽虧虛，三焦壅遏。以疏肝清膽，溫補脾腎，宣暢三焦。方藥：小柴胡湯、四逆散、枳術丸、半夏瀉心湯、四逆湯、痛瀉要方加減。二診：家屬轉訴患者服上方后精神、情緒好轉，心煩急躁，喜熱飲，身熱，舌脈未見。中藥守上方稍作加減，7付，水煎服，日1付。三診：月余后患者在家人陪同下，自行前往門診。精神較佳，晦暗及蒼青之色已退，盡顯黃白之色，腹脹消失，飲食增進，余無異常，繼從肝脾調(diào)治，以鞏固療效。

張師根據(jù)腸鏡和CT結果進行辨證，患者部分乙狀結腸狹窄，取類比象，如人受寒后頸項拘緊、關節(jié)拘攣，即寒性收引之理，故管腔狹窄提示內(nèi)寒；腸壁局部水腫、滲出，是為濕；充血色紅，是為熱；色蒼白晦暗，是陽虛虛寒。此乃辨證之常也；望小便：尿色黃：非屬熱，實乃下焦陽虛無力化氣行水邪火襲之；望大便：色黃：亦非屬實熱，乃陽虛有飲邪，飲郁化熱。此乃辨證之變也。

2 望舌苔

中醫(yī)學認為，舌苔乃脾胃之氣上熏，胃津上潮，凝聚于舌面而生。五臟六腑皆受氣于胃，故五臟六腑的病變皆可反映于舌苔，因此診察舌苔的變化氣血津液之盛衰，臟腑功能之強弱，病邪之寒熱屬性及其深淺，對臨床的診治及判斷預后具有重要的指導意義。

現(xiàn)代學者認為，可根據(jù)其顏色、薄厚、質(zhì)地等不同可組合成多種類型，但常見的舌苔類型主要有：薄白苔、薄黃苔、薄白膩苔、薄黃膩苔、白膩苔、黃膩苔、部分剝苔和全剝苔[6]。對于常見的舌苔類型根據(jù)中醫(yī)診斷理論多可較快做出準確的判斷與分析，然而針對膩苔的辨證則稍顯復雜，因此本文著重將張懷亮教授在臨床中如何正確辨析膩苔之經(jīng)驗分述于下。

首先，關于膩苔的最早中醫(yī)文獻記載為清代林之翰的《四診決微》：“舌見白苔而膩滑者，痰也，二陳湯主之”[7]。往后追及對于膩苔的論述，當屬張聿青的描述和辨析最為詳盡。張懷亮教授深諳張聿青對膩苔的辨證之理，認為舌苔白膩而滑者，為痰濁、寒濕內(nèi)阻，陽氣被遏，氣機阻滯；舌苔黏膩而厚，口中發(fā)甘者，是脾胃濕熱，邪聚上泛；舌苔黃膩而厚，為痰熱、濕熱、暑濕等邪內(nèi)蘊，腑氣不暢。此乃辨證之常。而臨床中還存在辨證之變，膩苔雖大多主痰濕，然亦有主陰虛的一面。已有學者提出膩苔主陰虛的觀點[8]，亦有學者提出黃膩苔主寒一說[9]。由此可見舌苔的辨證意義有一般規(guī)律和特殊規(guī)律之區(qū)分，臨床不可忽視。

張師曾診治一老年男性患者，為我院一退休老師，以頭暈為主訴前來就診，刻診：頭暈，行走不穩(wěn)，雙下肢無力，腰膝酸軟，心煩急躁，納呆，眠差，大便干，小便頻，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈弦細。辨證屬陰虛火旺，治以滋陰降火，方用知柏地黃湯治療，7付后諸癥悉減，舌苔由黃膩苔轉為薄白苔。診后張師云：初察患者舌苔黃膩，按常理當屬中焦?jié)駸醿?nèi)蘊，當治以燥濕清熱化痰之法，余先前亦常運用燥濕之品，如平胃散等，然治療后癥狀不輕反重，舌苔更加厚膩，始知辨證之誤，然于病機無法解釋，按常法，厚膩之苔當忌滋陰之品，當讀張聿青的論述之后方知陰虛雖無夾濕亦可出現(xiàn)膩苔，至此方明其理，本病的病機在于腎陰虧虛，虛火上沖，胃中之濁隨虛火升浮所致，正如張聿青所言：“舌苔或黃或白或厚膩異常，有似陰虛之中，復夾濕邪為患，殊不知人必有胃，胃必有濁，濁隨虛火升浮，舌苔自然變異，從可知濁乃假濁，虛乃真虛也”[10]。而至于我們常言之膩苔忌滋陰之品是針對脾胃濕熱內(nèi)蘊之證，屬于不同的病機。因此，張教授指導我們，當臨床中見膩苔或腐苔之患，從常規(guī)辨證治之，如消食化積、健脾化痰、芳香化濕、苦溫燥濕、清熱利濕無效時，需敢于突破膩腐苔主痰濕之常，從共性中尋找特性，方可撥云見日。

3 望面部顏色

張教授在臨床中十分注重患者面色及面部所生之物的色澤和部位的觀察。針對痤瘡患者，張教授強調(diào)，第一注重痤瘡的發(fā)病部位，根據(jù)《靈樞·五色篇》配布法，面部和臟腑相應的位置是：庭為面首，闕上為咽喉，闕中（印堂）為肺，闕下為心，下極之下為肝，年壽左右兩側為膽，年壽之下為脾，準頭兩側為胃，顴下屬大腸，大腸外側為腎，明堂以上為小腸，鼻端以下為膀胱、胞宮。根據(jù)《素問·刺熱篇》配布法，左頰為肝，右頰為肺，額為心，頦為腎，鼻為肺。第二需注重痤瘡的顏色，黑頭粉刺屬濕重，色赤屬熱重，伴有膿皰者常因于濕熱；局部囊腫、結節(jié)，直徑較大多因于痰瘀。就上文提到的克羅恩病患者而言：①面色萎黃，兩頰顳部晦暗——面部左頰屬肝，右頰部屬肺，兩顳屬膽，膽依附于肝，晦暗類黑，為腎臟之本色，累之兩頰顳，實乃腎水之臟，病及母子，子盜母氣而傷肺金，則右頰晦暗，母病及子而傷肝木，則左頰及兩顳晦暗；②面色不榮——不榮即無光澤，潤澤之意。患者面部晦暗，萎黃兼見青色而無光澤，氣色分離，皆為惡色，正虛甚；③額頭蒼青之色——青者肝膽之色，風木之色?；颊呙嫔S，而頭有蒼青之色，為肝旺脾虛之象，額頭屬心，青駐心境，實乃母病及子之征。

以上為望面部顏色之常理辨證，若患者表現(xiàn)為面部紅赤，以兩顳為主時，除可見于肝膽熱盛外，還有陰虛陽浮的方面，此時當“壯水之主以制陽光”，應用引火湯滋陰潛陽。

4 望痰

痰在咳嗽一病的診治中至關重要，“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，因此對痰進行辨證分析有利于了解臟腑之虛實及病邪之寒熱，而望痰之色與質(zhì)又是重中之重。若痰清稀如涎，夾有泡沫，落地即化者多屬寒飲；若為白痰易咯者，多屬風寒表證；若為黃痰者，又需詳加辨析：如無腥臭濃稠者多為風熱表證；如黃痰黏稠者，多為痰熱內(nèi)蘊；如腥臭量多者多為熱毒蘊肺；若痰質(zhì)黏難咯，長絲不斷者多為燥邪傷肺。以上乃辨證之常，臨床中常遇外感患者出現(xiàn)咳嗽咳白痰，經(jīng)應用辛溫化痰之品無效，改用辛涼之品即獲良效，此乃常中之變。張師曾治一青年女性，受寒感冒后出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，無泡沫，咳嗽時氣逆明顯，患者訴每因胸中有股氣體上沖致咳，咳聲急促，痰出即止，余無明顯不適。觀張師所處之方乃桑菊飲加減，5付服后咳止痰消。因不解其辨證處方之理，張師答曰：常理白痰當屬寒，宜辛溫化痰之品，然觀其咳聲急促，當屬有熱，此即“諸逆沖上，皆屬于熱”之理。溫病大家王孟英曾說：“以外感言之，傷風咳嗽，痰隨嗽出，頻數(shù)而多，色皆稀白，誤作寒治，多致困頓。蓋火盛壅逼，頻咳頻出，停留不久，故未至于黃稠而。待火衰氣平，咳嗽漸息，痰之出者，半日一口，反而黃稠，緣火不上壅，痰得久留，受其煎煉使然耳。故黃稠之痰，火氣尚微而緩：稀白之痰，火氣反急而盛也。此皆當用辛涼。[11]”

5 望咽喉

中醫(yī)認為，咽喉為肺胃之門戶，肺腎之陰上滋于咽，方能言，肺腑功能失調(diào)，津液不足，虛火上沖，則出現(xiàn)咽腫喉痹；兒科患者多出現(xiàn)咽喉紅腫、疼痛，甚至蘊結化膿，常見于小兒肺炎、皰疹性咽峽炎等。然針對內(nèi)科患者，出現(xiàn)咽喉疾患時診察咽喉情況亦至關重要。張懷亮教授臨床中診治咽喉類疾病頗多，且效果奇佳，尤其對于反復咽痛患者的治療更是得心應手，經(jīng)驗豐富。

張懷亮教授認為，針對反復出現(xiàn)咽痛患者，臨床中察其咽喉，或僅咽部干痛、無紅腫充血，或輕微紅腫疼痛，或紅腫灼熱疼痛，甚則生瘡潰爛；同時伴有咽部不適、如有物堵，或咽干痛難以進食硬物，或進食食物無礙、然不可飲水，或咽紅、生有濾泡，或兼有咽癢、頻繁感冒者。以上種種不同，提示臨床咽痛的同中之異，需詳加辨析。張教授指出，對于咽喉的檢查，應分四個方面進行。①觀察咽喉之色澤：色淡白者，多見于小兒經(jīng)常應用抗生素或大量清熱解毒類中藥后表現(xiàn)出的咽腔色澤；色鮮紅者，兼有咽癢咳嗽、惡寒、發(fā)熱時多為風熱表證，兼有高熱，面赤汗出時多為內(nèi)熱壅盛；兼有濾泡者，多為濕毒蘊結；色紅的同時，見其咽后壁光亮少津者，多為燥邪傷肺；色絳紅者，多為邪熱內(nèi)傳營血；②觀察咽腔之充血與否：臨床中我們往往認為咽腔充血者為邪熱亢盛，而咽腔無充血者為熱邪不盛或無明顯熱邪。然張教授經(jīng)長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)其實未然。出現(xiàn)咽腔充血的原因主要有兩個方面：一為邪熱內(nèi)盛，蘊蓄咽部，侵及血分；二為因咳損傷咽部絡脈，出現(xiàn)絡脈怒張。而咽痛并無咽腔充血的原因有四方面原因：外感風寒侵襲，腠理閉塞，陽氣郁遏不宣，蘊蓄為熱，而咽為肺胃之門戶，待其熱不盛時可僅表現(xiàn)為咽痛而無紅腫，此時當遵“郁則發(fā)之”之理，斷不可以寒涼折之。此其一也；外感風熱侵襲，尚未侵及血分，亦可表現(xiàn)為只痛不腫。此其二也；平素起居不節(jié)或嗜欲過度，耗傷腎陰，少陰虛火循經(jīng)上擾，可出現(xiàn)咽痛而紅腫不甚。正如《傷寒論》310條云：“少陰病，下利咽痛，胸悶心煩，豬膚湯主之。”此類患者還可出現(xiàn)頻繁感冒，此其三也；素體陰盛陽虛，或過用苦寒傷及陽氣，導致陰盛逼陽浮越者，同樣可表現(xiàn)為咽痛而無紅腫，兼有兩顴潮紅，此時應以四逆或潛陽丹類散陰寒，潛浮陽。此類患者常訴其咽痛于飲水時更甚，所謂“水寒似火”，此其四也。張師曾治療一例反復咽痛并頻繁感冒的患者，平素易上火，心煩急躁，張師給予封髓丹加荊芥、防風，3劑而愈。張師指出，此類患者之所以出現(xiàn)反復感冒，緣于“壯火食氣”，肺衛(wèi)不固而易感外邪，若用玉屏風散類補之即上火。

7 小結

望診是中醫(yī)臨床的基本功，中醫(yī)望診思想的基本特點是中醫(yī)學“見微知著”的診病思維模式[12]。醫(yī)者通過對患者神、色、形、態(tài)等方面的觀察和檢查對患者的病情有初步的了解和判斷，進一步推理五臟六腑之功能狀態(tài)，做出病因病機、病位病性的診斷。而且，中醫(yī)的望診相對于西醫(yī)更具人性化和個體化，通過患者的神情變化即可了解其內(nèi)在思維活動，就克羅恩病患者而言，待張師會診時只字不答，可推知其情志抑郁，對治療的絕望，因此在后來的治療中便加入理氣解郁之品。

西醫(yī)學通過借助如X線、CT、MR、B超、電子內(nèi)鏡技術將診斷定位、定性更加準確，可以使醫(yī)生更加準確地了解患者的組織結構及病理狀態(tài)[13-15]。而我們中醫(yī)師亦應充分將中醫(yī)望診經(jīng)驗與現(xiàn)代醫(yī)學的生化分析與實驗室技術相結合，借助現(xiàn)代醫(yī)學精微的檢測儀器，豐富中醫(yī)望診的內(nèi)容，延伸傳統(tǒng)望診所不及之處，提高醫(yī)生的望診水平。

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Clin ica l Experien ce o f Pro fesso r Zhang Huailiang by Using the Inspection to Diagnose Disease

HUANGPo1,HU Xiao2,ZHANGHuailiang3*

(1.Grade2014Graduate,Henan University of TraditionalChineseMedicine,Zhengzhou 450000,China; 2.Grade2015Graduate,Henan Universityof TraditionalChineseMedicine,Zhengzhou 450000,China; 3.The FirstAffiliated of Henan University of TraditionalChineseMedicine,Zhengzhou 450000,China)

ObjectiveTo summarize the experience of Professor Zhang Huailiang using the inspection to diagnose disease,and to study his clinical experiences.M ethodsDiagnosis can be made by observing the patient's urine and stool,the tongue coating,color of face,phlegm and throat.Resu ltsProfessor Zhang Huailiang achieved great curative effect through inspection.ConclusionMastering the skill of inspection combined modern check technology willmake great significance.

inspection;urine and stool;tongue coating;phlegm;throat;Crohn's disease;dampness-heataccumulating in themiddle jiao

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.05.032

1672-2779（2017）-05-0074-04

：李海燕本文校對：楊克勤

2016-11-17）

*通訊作者：2805246911@qq.com