馬冠軍

（河南省尉氏縣第三人民醫(yī)院中醫(yī)科，尉氏475500）

試論《傷寒雜病論》之四維辨治

馬冠軍

（河南省尉氏縣第三人民醫(yī)院中醫(yī)科，尉氏475500）

《傷寒雜病論》不僅辨證論治，還有辨病論治、審因論治、對癥治療共四種辨治方法，四者分別以證候、病機、病因、癥狀為作用靶點，各自具有不同的價值，既相對獨立、又互相影響，四維一體構(gòu)成中醫(yī)學完整的辨治體系，稱為四維辨治。囿于單一的辨證論治思維，既難以全面?zhèn)鞒薪?jīng)典的學術(shù)思想，也難以發(fā)揮與發(fā)展中醫(yī)學四維辨治的整體作用。用四維辨治理念引領(lǐng)中醫(yī)理論創(chuàng)新與臨床實踐，構(gòu)建四維論治體系，對確立中醫(yī)診療研究方向，提高中醫(yī)診療水平具有重要意義。

傷寒雜病論；辨病論治；審因論治；對癥治療；辨證論治；四維辨治

張仲景確立了辨證論治，這是半個多世紀以來最流行的觀點。筆者不以為然。《傷寒雜病論》并非僅有辨證論治，而是具有辨病論治、審因論治、對癥治療、辨證論治四維一體的辨治思想[1-2]。繼承與弘揚《傷寒雜病論》辨病、審因、對癥、辨證論治的四維論治思想，對確立中醫(yī)學的辨治思維模式，“切實把中醫(yī)藥繼承好、發(fā)展好、利用好”[3]，是一個極其重要的問題。

1 辨病論治

“中風，發(fā)熱六七日，不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”?！皞?jié)M譫語、寸口脈浮而緊，此肝乘脾也，名曰縱，刺期門”。“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之”。“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐濃如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之”。像這樣耳熟能詳?shù)慕?jīng)典條文很多，既有明確的診斷依據(jù)和病名，又有明確的治療方法，無論從醫(yī)學、文學、邏輯學角度，顯然是辨病論治診療思想與方法的體現(xiàn)，若解讀為辨證論治無疑是牽強的。

面對“其（宗族）死亡者，三分有二”的悲戚場景，對于復雜的病人、紛繁的表現(xiàn)，張仲景首先以傷寒、雜病進行類分，又將傷寒類分為太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病分而治之，將雜病類分為“陽病十八……，陰病十八……。五臟病各有十八，合為九十??；人又有六微，微有十八病，合為一百八病。五勞、七傷、六極，婦人三十六病”，直至瘧病、奔豚氣病、水氣病、黃疸病等各自獨立成篇。這樣執(zhí)簡御繁、逐步細化的科學方法，現(xiàn)代醫(yī)學也無非如此。辨病論治的核心價值是不分中西醫(yī)的，都是為了明確診斷標準和明確治療方案。如肺痿、肺癰現(xiàn)在仍是常見病，“咳……有濁唾涎沫”、“咳唾膿血”仍是診斷依據(jù)，“脈數(shù)虛者為肺痿、數(shù)實者為肺癰”也是鑒別診斷依據(jù)，但不會有哪個中醫(yī)師還以此作為診斷和鑒別診斷標準，而是絕對會以胸肺X光或CT成像進行診斷與鑒別診斷，況且誰也不會爭議用肺纖維化、肺膿瘍或是用肺痿、肺癰哪個更科學，因為把握住“熱在上焦”、“風傷皮毛，熱傷血脈”的經(jīng)典病機才是中醫(yī)提高療效的基礎(chǔ)。固然“目窠上微擁，如蠶新臥起狀”仍是風水病的重要診斷依據(jù)，不會有哪個中醫(yī)詆毀小便常規(guī)檢驗或者腎穿刺活檢作為確診的主要依據(jù)，因為“腎小球腎炎”有其自身唯一的病機，審察病機、謹守病機才是提高“風水病”論治水平的關(guān)鍵所在。辨病論治莫為病名所囿，謹守病機是亙古未變的先決條件，只有認識、掌握、謹守疾病的病機才能提高治療效果[4]。

2 審因論治

“肺痿之病何從得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或大便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之”。這里顯然是在探討肺痿的病因問題。雖然本條沒有針對病因的具體治療措施，但篇中麥門冬湯“麥門冬七升”、“日三夜一服”，如此藥量與服用次數(shù)，對于“重亡津液”來說，用審因論治乃是最好的解讀?！皨D人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，……何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經(jīng)湯主之”。溫經(jīng)湯以補、溫、和、活四組藥以針對虛、積冷、結(jié)氣、瘀血四因，張仲景雖沒有提出審因論治一詞，當是審因論治之范式。將“諸病在藏，欲攻之，當隨其所得而攻之”理解為審因論治不會有錯。

無論多么復雜或簡單的病證，沒有原因的病證是不存在的。中醫(yī)病因?qū)W說是中醫(yī)理論的重要組成部分，也是中醫(yī)審因論治的依據(jù)之一[5]。審因論治之“因”是在中醫(yī)理論指導下總結(jié)出來的，為指導治療用藥提供的依據(jù)之一。大多數(shù)病證的病因是模糊的不是明確的，是隱蔽的不是淺顯的，需要重視審因論治的探索和研究，而不能忽視審因論治[6]。

3對癥治療

顧名思義，對癥治療就是針對患者的癥狀表現(xiàn)進行處理。而人所共知，宋以前醫(yī)籍中只有“證”未見“癥”，《康熙字典》僅有“證”未有“癥”。顯然在《傷寒雜病論》中找到“對癥治療”一詞是不可能的。但張仲景運用對癥治療是公認的。如申子龍[7]指出，《傷寒論》中“證”的第一層含義指的就是癥狀，劉渡舟認為運用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證，主證是決定全局而占主導地位的證候，這里的證候?qū)嶋H就是癥狀”?！秱摗分小C’有時也單單指癥狀而言，在“觀其脈證”、“但見一證便是，不必悉具”這兩句話中有明確體現(xiàn)，兩者都指病人身上客觀發(fā)生的各種異常癥狀。四逆散、防己黃芪湯等方后的藥物加減，理解為對癥治療應(yīng)該不會錯[8]。

醫(yī)療條件的限制，古人應(yīng)用對癥治療是不可避免的。而事實上，即使高科技發(fā)展的今天，對于癌痛、高熱患者，對癥治療仍然不可缺少。遵經(jīng)典意旨發(fā)展對癥治療，既符合臨床實際需要，也符合實事求是的科學精神。

4 辨證論治

對于寒實結(jié)胸、肺脹、懸飲病，張仲景并未止于用三物白散、小青龍加石膏湯、十棗湯既定的劑量，而是強調(diào)“強人”、“羸者”因人制宜的不同劑量。對白虎湯，強調(diào)“立夏后立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二月三月尚凜冷，亦不可與服之”因時制宜的運用。尚有“土地溫涼高下不同，……臨病之工，宜須兩審”因地制宜的教誨。這是張仲景因人、因時、因地“三因制宜”辨證論治的具體運用。

辨證論治針對的證，是把人的體質(zhì)稟賦，以及人所處的地理環(huán)境、時節(jié)氣候、自然社會等因素作為判斷的依據(jù)[1]。辨證論治不是以病人的主癥分析證候而進行的“辨證論治”，而是研究不同的人群（種族），不同的地域，不同環(huán)境條件對疾病影響的因素，是中醫(yī)學天人相應(yīng)理論的具體體現(xiàn)，僅是中醫(yī)診療的模式之一，而不是全部。

5 四維辨治

審因論治的作用靶點是病因，辨病論治的作用靶點是病機，對癥治療的作用靶點是癥狀，辨證論治的作用靶點是證候[1，8]。病因、病機、癥狀、證候是從不同角度對病人及疾病的不同認識和反映，其間既有割不斷的聯(lián)系，又有不同的內(nèi)涵與區(qū)別，既相對獨立又相互關(guān)聯(lián)，既密不可分又不可取代，是一個你中有我、我中有你難以確切區(qū)分的共同體，為了診療與研究的方便，才有辨病論治、審因論治、辨證論治、對癥治療四種不同的區(qū)別。四種方法既有各自不可避諱的缺陷，也有各自不可替代的特殊作用，四維一體構(gòu)成完整的辨治體系[1]。

如張仲景[2]沒有囿于《內(nèi)經(jīng)》“溺黃……目黃者，曰黃疸”的經(jīng)訓，而是進一步類分為黃疸、谷疸、酒疸等，依據(jù)“瘀熱在里”、“寒濕中求之”的不同病機進行辨病論治，依據(jù)“黃家所得，從濕得之”的病因進行審因論治，根據(jù)繼發(fā)于太陽病、陽明病等不同的患者進行辨證論治，以及針對“心中熱欲吐”、“噦”等痛苦癥狀進行對癥治療，開創(chuàng)了四維論治之先河。

當前，將“辨證論治”確立為中醫(yī)學的基本特點和診療原則是否符合中醫(yī)的內(nèi)涵和本質(zhì)需要深入研究[9]?！秱s病論》在診斷上未止于辨證，在診療也未止于辨證論治。四維論治是張仲景的基本診療思想。囿于單一的“辨證論治”思維，既難以體現(xiàn)《傷寒雜病論》的學術(shù)價值，也難以傳承張仲景四維論治的學術(shù)思想，更難以發(fā)揮辨證論治真正的特色作用。全面繼承與弘揚《傷寒雜病論》四維論治思想，構(gòu)建四維辨治體系，對引領(lǐng)中醫(yī)理論創(chuàng)新與臨床實踐，完善診療規(guī)范，提高診療水平具有重要意義。

[1]馬冠軍.卸下“辨證論治”的負擔[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（1）：55-57.

[2]馬冠軍，馬悟博.基于《傷寒雜病論》建構(gòu)黃疸病四維論治體系[J].國醫(yī)論壇，2016，31（2）：2-3.

[3]《中國的中醫(yī)藥》白皮書（全文）[N].中國中醫(yī)藥報，2016-12-7(4).

[4]馬冠軍.關(guān)于辨病論治的認識[J].中醫(yī)雜志，2014，55（7）：626-627.

[5]楊敏春，申力，郭陽璐，等.病因?qū)W研究進展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（1）：206-209.

[6]馬冠軍.關(guān)于審因論治的認識[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2015，21（6）：637-641.

[7]申子龍.《傷寒論》證的三重含義[N].中國中醫(yī)藥報，2015-01-26(4).

[8]馬冠軍.關(guān)于對癥治療的認識[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，48（10）:72-73.

[9]朱敬，朱翰學.論中醫(yī)“證”及“辨證論治”[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（1）：21-24.

Discussion on the Four Dimensional Diagnosis and Treatment inTreatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases

MA Guanjun
(Department of TCM,Weishi County Third People's Hospital,Henan Province,Weishi 475500,China)

There are four syndrome differentiation methods in Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases,including treatment based on syndrome differentiation,treatment based on disease differentiation,treatment based on ascertaining the causes and symptomatic treatment,its target is syndrome,pathogenesis,etiology,symptoms,each of them has different value,they are relatively independent,and influences each other,four dimensions together constitute a complete in TCM syndrome differentiation system,known as the four dimensional syndrome differentiation.Owing to syndrome differentiation and treatment of the single thinking,it is difficult to fully inheriting classic academic thoughts,and hard to play four dimensions and developing TCM syndrome differentiation of overall effect.Four dimensions of distinguishing governance leads the theory innovation of traditional Chinese medicine and clinical practice,builds a four-dimensional differentiation system,in order to establish the research direction of traditional Chinese medicine diagnosis and treatment,improves the level of diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine, which is of great significance.

Treatise on Cold Pathogenic and Miscellaneous Diseases;treatment based on disease differentiation;treatment based on ascertaining the causes;symptomatic treatment;treatment based on syndrome differentiation;four dimensional diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.031

1672-2779（2017）-11-0071-02

：楊杰本文校對：楊大勇

2017-04-07）