王輝，張世民靳蛟

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱一科，北京100102）

蔣位莊教授辨證分型診治椎間盤源性腰腿痛的哲學(xué)思想

王輝，張世民*靳蛟

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院脊柱一科，北京100102）

椎間盤源性腰腿疼，是指始發(fā)于椎間盤的損傷、破裂、突出而引起腰痛伴下肢放射性疼痛，以腰痛伴下肢放射性疼痛為主癥。蔣位莊教授為中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。從事骨傷科臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)50余年，曾任中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會副主任委員、常委、兼腰背痛學(xué)組組長。蔣位莊教授等從20世紀80年代開始，結(jié)合中醫(yī)古籍及自己多年的臨床實踐，運用中醫(yī)哲學(xué)思維，以中醫(yī)整體觀為依據(jù)，提出了“椎間盤源性腰腿痛”的觀念。在辨證論治原則的指導(dǎo)下，根據(jù)椎間盤各組成部分及其相關(guān)組織不同階段的病理生理變化，從椎間盤到小關(guān)節(jié)、從青年到中老年的病情發(fā)生發(fā)展過程，提出了互為因果關(guān)系的分型診斷及相應(yīng)的治療原則。這一哲學(xué)思維的創(chuàng)造性的應(yīng)用，加深了我們在腰腿痛方面的中醫(yī)理論認識，對中西醫(yī)結(jié)合治療腰腿痛有實際應(yīng)用價值。

名醫(yī)經(jīng)驗；蔣位莊；椎間盤源性腰腿疼；辨證診治；痹證；方法論

椎間盤源性腰腿疼，是指始發(fā)于椎間盤的損傷、破裂、突出而引起腰痛伴下肢放射性疼痛[1]，以腰痛伴下肢放射性疼痛為主癥。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，84%的人群一生中曾有過腰痛的癥狀，而慢性腰痛的發(fā)病率為23%[2]。有研究表明39%慢性腰痛為椎間盤源性下腰痛所致[3]。

蔣位莊教授為中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。從事骨傷科臨床醫(yī)療、科研、教學(xué)50余年，曾任中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會副主任委員、常委、兼腰背痛學(xué)組組長。是《中國骨傷雜志》創(chuàng)始人之一，曾任該雜志常務(wù)副主編，中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)位委員會委員、學(xué)術(shù)委員會委員，中國中醫(yī)科學(xué)院骨傷科研究所所長，并組建腰腿痛研究室及脊柱病房，兼任研究室主任及病房主任。蔣位莊教授等從20世紀80年代開始，結(jié)合中醫(yī)古籍及自己多年的臨床實踐，運用中醫(yī)哲學(xué)思維，以中醫(yī)整體觀為依據(jù)，提出了“椎間盤源性腰腿痛”的概念。在辨證論治原則的指導(dǎo)下，根據(jù)椎間盤各組成部分及其相關(guān)組織不同階段的病理生理變化，從椎間盤到小關(guān)節(jié)、從青年到中老年的病情發(fā)生發(fā)展過程，提出了互為因果關(guān)系的分型診斷及相應(yīng)的治療原則。這一哲學(xué)思維的創(chuàng)造性的應(yīng)用，加深了我們在腰腿疼方面的中醫(yī)理論認識，對中西醫(yī)結(jié)合治療腰腿痛有實際應(yīng)用價值。

在此之前，關(guān)于椎間盤突出癥的病理變化與腰腿痛的關(guān)系，有了更深入的研究，按形態(tài)學(xué)變化大致分幼稚型、成熟型、壞死型、鈣化型等；按突出部位分中央型、肩上型、肩下型、外側(cè)型、極外側(cè)型等。按上述分類法只能說明腰椎間盤在某一階段形態(tài)學(xué)特征與硬膜囊和脊神經(jīng)的關(guān)系。中醫(yī)學(xué)關(guān)于椎間盤與腰腿痛的關(guān)系沒有專門論著，但關(guān)于腰腿痛的記載歷史悠久?！端貑枴ご萄础吩疲骸昂饨j(luò)之脈，令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐撲，得之舉重傷腰”，又說：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急”?！夺t(yī)學(xué)心悟》也說：“腰痛拘急，牽引腳足”。以上論述與西醫(yī)學(xué)腰椎間盤突出癥相似，都未能系統(tǒng)提出椎間盤與腰腿疼的關(guān)系。醫(yī)學(xué)和哲學(xué)都是歷史悠久、充滿智慧的學(xué)科，兩者在歷史上和邏輯上一直有著千絲萬縷的聯(lián)系[4]。筆者有幸跟隨蔣位莊教授的學(xué)生張世民教授學(xué)習(xí)、整理蔣位莊教授學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將其運用中醫(yī)哲學(xué)思維在治療椎間盤源性腰腿疼研究中的辨證分型學(xué)術(shù)經(jīng)驗報告如下。

1 哲學(xué)思想對椎間盤源性腰腿疼的認識及辨證分型

1.1 軟骨板破裂《素問·調(diào)經(jīng)論》:“人之所有者，血與氣耳?！贝瞬☆惗嘁娪谇嗌倌晖鈧?，在骨骼迅速發(fā)育的同時，腰肌和韌帶結(jié)構(gòu)相對薄弱，當(dāng)突然的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力作用于下腰部時，腰椎后關(guān)節(jié)失穩(wěn)，使椎體末端尚未骨化的軟骨板部分撕裂，此時期呈現(xiàn)急性后關(guān)節(jié)損傷的癥狀，出現(xiàn)急性腰痛、腰肌痙攣、一側(cè)或雙側(cè)后關(guān)節(jié)壓痛等。如果此時期有足夠的臥床休息時間，給撕脫的軟骨板與骨緣以修復(fù)機會，可避免以后發(fā)生的繼發(fā)性椎間盤突出。中醫(yī)“辨證論治”和“整體觀”的醫(yī)療思想也體現(xiàn)在對病人年齡及體質(zhì)特征的認識上，同樣是椎間盤原因引起的腰腿痛，少年兒童就存在特殊的表現(xiàn)[5]。蔣位莊教授認為運用哲學(xué)思想及整體觀，此類患者腰部疼痛，累及腰部筋脈，筋脈受損，血瘀脈中，不通則痛，活動受限。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細，故辨病當(dāng)屬于氣滯血瘀型椎間盤源性腰腿痛病。故治療用輕手法糾正后關(guān)節(jié)紊亂，同時給予充分的臥床休息，免除椎間盤的負荷，使破裂的軟骨板與椎體骨緣早期愈合，就可避免破裂的軟骨板后移而避免繼發(fā)性椎間盤性腰腿疼的癥狀，疼痛劇烈者可配合服用腰椎1號方。

1.2 椎間盤膨出蔣位莊教授認為此病類屬于腰椎間盤突出癥較早期的腰椎間盤膨出型，此病類多依據(jù)CT、MRI診斷確定，CT掃描顯示椎間盤呈弧形向椎管內(nèi)膨出，最高點不超過4 mm，椎管容積充分，MRI影像上可見間盤信號不均勻減低，以髓核減低明顯，髓核與纖維環(huán)分界不清，間盤呈同心性擴大，超過椎體軟骨板邊緣，髓核不超過椎體后緣[6]。矢狀面還可見變性的椎間盤向后膨出，其后方的正常直條狀低信號影呈現(xiàn)出凸面向后的弧形改變。橫切面表現(xiàn)為光滑的對稱性膨出，硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔可見光滑、對稱的輕度壓跡；腰椎間盤膨隆者診斷以臨床癥狀為主。部分僅有影像學(xué)改變，無臨床癥狀，此類無需任何治療，可以采用仰臥起坐的方法，鍛煉背肌；部分因腰腿痛癥狀明顯，常需治療，非手術(shù)治療法，包括臥床休息、牽引、理療、痛點及硬膜外封閉、中藥推拿等。主要機制是消除或減輕局部的炎癥刺激。對于明顯的腰椎不穩(wěn)者，應(yīng)加強腰背肌的功能鍛煉。對于合并退變性腰椎管狹窄癥，行有限的椎板切除和神經(jīng)管減壓，效果優(yōu)良，不必切除退變膨出的椎間盤。人之患病，或六淫外感，或七情內(nèi)傷，或跌撲損傷，其癥有虛實之分，或虛實偏盛之別。虛者臟腑氣血陰陽不足，傷科常見的有氣血肝腎不足，出現(xiàn)各種勞損、筋骨痿軟、麻木失用、骨質(zhì)疏松等癥。實者則為氣機壅遏，血運阻滯等變生的各種病證，傷科常見的病證如氣滯血瘀痰凝、風(fēng)寒濕邪痹阻，而出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥[7]。故蔣位莊教授依據(jù)哲學(xué)思想將其辨證論治分為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕困、濕熱痹痛、肝腎虧虛四種證型，并依法采取不同的治療原則。

1.3 腰椎間盤彈力型突出（纖維環(huán)破裂）蔣位莊教授認為此類多青壯年好發(fā)，常急性發(fā)病，癥狀重，多數(shù)先有急性腰痛，腰活動受限，轉(zhuǎn)側(cè)困難，動則加重，幾天或幾周后出現(xiàn)下肢放射性疼痛，單肢痛常多于雙肢竄痛，咳嗽癥常為陽性。CT掃描呈弧形或半球形突出，多為偏向左側(cè)或右側(cè)，如纖維環(huán)完全破裂，髓核脫出于椎管內(nèi)，則突出形態(tài)不整、密度增高。多數(shù)病人硬膜囊清楚，神經(jīng)根呈移位性壓迫，硬膜囊及神經(jīng)根周圍可能存在脂肪間隙，但椎管容積較大；MRI顯示邊緣整齊的向椎管內(nèi)突出物[6]。此型以非手術(shù)治療為主，臥床休息，牽引以減輕椎間盤的壓力，保持脊柱的穩(wěn)定是非手術(shù)治療的三大要素，適當(dāng)?shù)姆晴摅w消炎鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛劑，以及安眠鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用對急性發(fā)作期有良好效果，如癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)休息或其他治療無效者，擇期手術(shù)治療。蔣教授運用中醫(yī)哲學(xué)思維探討本病發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律，依據(jù)中醫(yī)整體觀及辯證論治原則，將其分為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕困、濕熱痹痛、肝腎虧虛四種證型，并依法采取不同的治療原則。

1.4 腰椎間盤退變失穩(wěn)型突出蔣位莊教授認為此類疾病是以下肢放射痛為主要表現(xiàn)，有時雙下肢交替出現(xiàn)，癥狀反復(fù)發(fā)作。X線片顯示患椎小關(guān)節(jié)不對稱，椎體旋轉(zhuǎn)（有時棘突偏歪、椎板間隙左右寬窄不等），椎體向前或向后移位，椎體邊緣出現(xiàn)硬化，椎間隙變窄[6]?？刹扇∫韵轮委煷胧孩僭鰪娧捣€(wěn)定性，防止腰痛復(fù)發(fā)是治療該型腰突癥的關(guān)鍵，應(yīng)該避免某一特定姿勢下的工作。②在發(fā)病間歇期加強等張肌力鍛煉，即腰背肌及腹部肌肉應(yīng)同時加強鍛煉，平時進行慢跑及太極拳訓(xùn)練，對急性發(fā)病有很好的預(yù)防作用。③急性發(fā)作時，臥床骨盆對抗牽引，每天上下午各1次，每天1～2 h，治療期間腰圍固定。④急性發(fā)作時，采用坐姿定點旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法，每周兩次，手法3～5次好轉(zhuǎn)或疼痛消失。⑤腰腿痛發(fā)作次數(shù)較多，影響生活質(zhì)量或勞動工作能力者，經(jīng)CT或MRI檢查結(jié)果，明確診斷者，應(yīng)手術(shù)治療，解除對神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫。⑥對有明顯椎體滑脫者應(yīng)進行手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定。急性發(fā)作疼痛明顯時可用肌肉松弛劑、非甾體消炎鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)蔣位莊教授關(guān)于此類腰腿痛病的中醫(yī)辨證分型，分為氣滯血瘀、風(fēng)寒濕困、濕熱痹痛、肝腎虧虛四種證型。氣滯血瘀型患者腰部疼痛，累及腰部筋脈，筋脈受損，血瘀脈中，不通則痛，活動受限。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細，治療多以中藥活血化瘀和手法推拿為主，中藥方選擇腰痛1號方活血化瘀，通經(jīng)止痛；風(fēng)寒濕困型病人多表現(xiàn)為腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈弦緊或濡緩，治療以祛風(fēng)散寒利濕，溫經(jīng)通絡(luò)止痛，方藥多選獨活寄生湯加減；濕熱痹痛型病人多表現(xiàn)為腰部疼痛，腿軟乏力，痛處伴有熱感，遇熱或陰雨痛增，惡熱，口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)，治以清熱利濕，活血祛風(fēng)，多選用薏苡仁、防己、黃柏、連翹、葛根、當(dāng)歸、豬苓等；肝腎虧虛型病人多表現(xiàn)為腰酸痛，腿膝無力，勞累更甚，臥床減輕，偏陽虛者面色恍白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼或陽痿，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈象細，偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢等，偏陽虛之治則：溫腎壯陽，方藥：金匱腎氣丸加減，偏陰虛之治則：補腎滋陰，方藥：六味地黃丸加減。

1.5 腰椎間盤增生狹窄型突出蔣位莊教授認為此病史較長，常有慢性腰痛史，發(fā)病年齡偏高，常在40歲以上。X線片以小關(guān)節(jié)肥大增生、椎體前后緣常有骨質(zhì)增生和椎間隙變窄，且以多節(jié)段病變多見，CT掃描顯示除椎間盤突出外，常伴有小關(guān)節(jié)肥大內(nèi)聚，黃韌帶肥厚、脂肪間隙消失、硬膜囊變形等變化。病椎椎管容積明顯變小，MRI檢查多有椎間盤多節(jié)段變性[6]。治療此病主要問題是解除椎管狹窄因素對神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫，如經(jīng)過適當(dāng)休息，調(diào)整工作姿勢，并經(jīng)過非手術(shù)治療無效時，在明確定性、定位診斷后應(yīng)采取手術(shù)治療。根據(jù)蔣位莊教授關(guān)于此類腰腿痛病的中醫(yī)辨證分型，分為氣滯血瘀、肝腎虧虛兩種證型。氣滯血瘀型患者腰部疼痛，累及腰部筋脈，筋脈受損，血瘀脈中，不通則痛，活動受限。舌質(zhì)暗紅、苔薄白，脈弦細，保守治療多以中藥活血化瘀和手法推拿為主，中藥方選擇腰痛1號方活血化瘀，通經(jīng)止痛；手法推拿多選用舒筋晃腰法、斜扳法等來放松腰部肌肉，解除腰肌痙攣，松解粘連，本類病應(yīng)增加腰背部肌肉鍛煉。肝腎虧虛病人多表現(xiàn)為腰酸痛，腿膝無力，勞累更甚，臥床減輕，偏陽虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼或陽痿，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈象細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢等，偏陽虛之治則：溫腎壯陽，方藥：金匱腎氣丸加減；偏陰虛之治則：補腎滋陰，方藥：六味地黃丸加減。

2 蔣位莊教授的哲學(xué)思想體會

通過整理蔣位莊教授的學(xué)術(shù)思想，體會到其在椎間盤源性腰腿痛辯證分型治療研究中的中醫(yī)哲學(xué)思維，是指在觀察臨床癥狀和研究處理臨床時，注重事物本身固有的完整性和聯(lián)系性[8]。人體是一個有機整體，各臟腑器官、氣血津液都是協(xié)調(diào)合作的，任何功能活動都是建立在與其他功能活動相聯(lián)系的基礎(chǔ)上[9]。故蔣位莊教授依據(jù)中醫(yī)哲學(xué)思維的整體觀，辯證分析椎間盤源性腰腿疼腰椎與椎間盤的關(guān)系。認為腰椎間盤退變失穩(wěn)型突出的椎間盤各成分變性較明顯，特別是髓核與纖維環(huán)失營養(yǎng)和脫水，當(dāng)纖維環(huán)破裂、髓核脫出后，椎間盤間隙失穩(wěn)，小關(guān)節(jié)隨之退變不穩(wěn)，椎體間在矢狀位和冠狀位上移位，小的外力或日常生活中可導(dǎo)致椎體移位，此類病變可以單獨發(fā)生，也可在軟骨板破裂、椎間盤膨出、腰椎間盤彈力型突出病變的基礎(chǔ)上發(fā)生發(fā)展而成。腰椎間盤增生狹窄型突出是以上四個類型的病理變化基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)展，最終導(dǎo)致：①小關(guān)節(jié)肥大增生向椎管內(nèi)突入，關(guān)節(jié)囊與之相連的黃韌帶增厚或鈣化。②椎間盤向周邊及椎管內(nèi)突出，髓核水分明顯減少導(dǎo)致間盤間隙變窄，最終使椎體緣骨質(zhì)增生。③突出的髓核及纖維環(huán)晚期可出現(xiàn)斑點狀或塊狀骨化（此現(xiàn)象應(yīng)與軟骨板破裂癥鑒別）。此外，依據(jù)哲學(xué)思想及椎間盤源性腰腿疼疾病的病理變化，蔣位莊教授辨證分析地認為腰椎軟骨板破裂癥是腰椎間盤突出的一種特殊類型，主要病理變化是青少年時外傷引起骺軟骨板后緣破裂，或中老年人軟骨終板退變撕脫突入椎管。蔣位莊教授科學(xué)地運用中醫(yī)哲學(xué)思維及整體觀、辨證論治原則研究椎間盤源性腰腿痛的診療、辨證分型對于中西醫(yī)結(jié)合治療腰腿涌病的具有深遠意義。

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Philosophical Thought of Professor Jiang Weizhuang in the Diagnosis and Treatment of Discogenic Low Back Pain by Syndrome Differentiation

WANG Hui,ZHANG Shimin,JIN Jiao
(Spine Department,Wangjing Hospital,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing100102,China)

Intervertebral disc origins waist and leg pain,refers to the origin of the disc injury,rupture,protrusion caused by lumbar spinal pain associated with lower extremity,with low back pain associated with lower limb radiation pain.Professor Jiang Weizhuang in Wangjing Hospital of Chinese Academy of Traditional Chinese Medicine,Chief Physician,Professor,doctoral tutor,enjoys special government allowances of the State Council,has been engaged in orthopedic clinical medicine,scientific research,teaching more than 50 years,and served as vice chairman of the Chinese Medical Association pain,member of the Standing Committee,and back pain group leader.From the 1980s,combined with ancient Chinese medicine and their own years of clinical practice,use of traditional Chinese medicine philosophy,the overall view of traditional Chinese medicine as the basis,Professor Jiang Weizhuang proposed" discogenic low back pain"concept,according to the principle of syndrome differentiation and treatment,according to the pathophysiological changes of intervertebral discs and related tissues at different stages,from the disc to the facet joints,from young to middleaged patients,the classification of diagnosis and treatment and the corresponding treatment principles.The creative application of this philosophical thinking has deepened our understanding of TCM theory in the treatment of lumbar and leg pain,and has practical value in the treatment of lumbago and leg pain with integrated Chinese and Western medicine.

experience of famous doctor;Jiang Weizhuang;discogenic low back pain;diagnosis and treatment based on syndrome differentiation;bi syndrome;methodology

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.035

1672-2779（2017）-11-0080-03

：楊杰本文校對：孫碧潛

2017-01-06）

*通訊作者：985554886@qq.com