葉芳建汪明德

汪明德辨治排卵障礙不孕癥經(jīng)驗

葉芳建1汪明德2

（1浙江省海寧市第二人民醫(yī)院中醫(yī)婦科，海寧314400；2浙江省杭州市中醫(yī)院中醫(yī)婦科，杭州310013）

目的總結(jié)名老中醫(yī)汪明德診治排卵障礙不孕癥的經(jīng)驗。方法對汪師診治排卵障礙不孕癥的思路及中醫(yī)辨病辨證進(jìn)行多方面的研究。結(jié)果總結(jié)出汪師診治排卵功能障礙性不孕癥的流程及中醫(yī)辨證施治思路。結(jié)論汪師治療排卵障礙性不孕癥注重整體觀念，認(rèn)為“腎虛”是本病發(fā)病的根本原因，并結(jié)合西藥促排卵綜合治療，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

不孕癥；中西醫(yī)結(jié)合療法；排卵障礙；名老中醫(yī)；汪明德

汪明德，現(xiàn)任主任中醫(yī)師，浙江省名老中醫(yī)，近30余年來一直堅持婦科臨床醫(yī)療和科研工作，在中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合診治婦科疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨汪師臨床侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將其診治排卵障礙不孕癥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

不孕癥指育齡夫婦同居，性生活正常，未避孕1年內(nèi)從未妊娠[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起不孕的女方因素主要有盆腔因素、排卵障礙、免疫異常、不明原因等[2]。而排卵功能障礙是引起女性不孕的主要原因之一，約占女性不孕癥患者的25%～30%[3]。在中醫(yī)古籍《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣藏，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子…七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。《丹溪心法》云:“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”。故汪師認(rèn)為經(jīng)水不調(diào)與排卵障礙密切相關(guān)。而導(dǎo)致排卵障礙不孕癥中醫(yī)病因病機(jī)不外乎虛實兩方面。虛證多因腎陰陽氣血不足所致，實證則主要有痰熱瘀互結(jié)胞宮，以致不能攝精成孕。

2 治療經(jīng)驗

2.1 不孕重補腎助孕不遠(yuǎn)溫《素問·上古天真論>云:“腎主蟄，封藏之本，精之處也”?！妒?jì)總錄》:“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也”。而腎氣包括腎陰腎陽，汪師認(rèn)為腎陰是卵子發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽是卵子生長的動力。腎陰不足，癸水不充，既不能下注血?；癁榻?jīng)水，卵子亦因缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)不能發(fā)育成熟，以致不能攝精成孕。而腎中陽氣乃命門之火，對卵子的排出起推動作用，常言:“寒水之地不生草木，重陰之淵不長魚龍”。因此，汪師提出“助孕不遠(yuǎn)溫”的觀點，認(rèn)為即使是腎陰虛不孕患者，臨床遣方用藥時亦要適當(dāng)加溫陽之藥以利于卵泡的發(fā)育與排出，正所謂“陽中求陰”。況且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為:引起排卵障礙的原因主要與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，而下丘腦一垂體一卵巢性腺軸功能異常是內(nèi)分泌紊亂中導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)、排卵障礙的主要原因[4]。汪師認(rèn)為這與中醫(yī)的月事來潮，是腎—天癸—沖任—胞宮的相互作用有相應(yīng)之處。腎為先天之本、藏精氣、主骨生髓，腎中精氣盛，從而促使腎所藏之元陰化生天癸，在天癸的作用下，沖脈廣聚臟腑之氣血，任脈所司之精、血趨于旺盛，并下注于胞宮，使月事來潮[5]，受孕有望。因此“腎主生殖”源于腎對天癸沖任、胞宮間的控制和調(diào)節(jié)。據(jù)此，汪師臨床用自擬歸戟湯效果顯著，基本方藥：當(dāng)歸、黃芪、肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾、菟絲子、覆盆子、鹿角片、阿膠。排卵前加制香附、仙茅、雞血藤、吳茱萸行氣活血；排卵后加桑寄生、續(xù)斷、炒杜仲補腎助孕。從以上辨證論證、遣方用藥可看出，汪師治療排卵障礙不孕癥均以“不忘補腎、不遠(yuǎn)溫陽”為原則。

2.2 脾腎同治標(biāo)本兼顧《景岳全書·雜證謨》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛亦有痰。故痰之化，無不在脾；而痰之本，無不在腎”。汪師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為不孕癥臨床以脾腎陽虛、痰熱瘀結(jié)者多見。腎陽虛，一方面氣化不利，水液停聚而成痰濕。另一方面，陽虛，火不暖土，脾土更虛，不能運化中焦水濕，水濕內(nèi)停，聚液成痰，日久化熱，以致水濕痰熱阻塞胞脈而致不孕。另外汪師還認(rèn)為不管是脾腎陽虛還是痰熱互結(jié)，病久必見“瘀”之病理產(chǎn)物，臨床表現(xiàn)面部痤瘡不斷，月經(jīng)量或多或少，兼夾血塊。而痰熱瘀結(jié)患者從微觀角度分析，患者卵巢包膜增厚，間質(zhì)增生，呈多囊性改變，此乃痰熱瘀阻于卵巢局部，聚集不散，氣血不通，而致排卵障礙。因此汪師認(rèn)為治療PCOS排卵障礙，宜滋腎清熱，活血化痰，標(biāo)本同治，臨床用自擬三黃湯效果甚好，基本方藥：黃芩、黃連、制大黃、瓜蔞仁、瓜蔞皮、山慈菇、煅瓦楞子、菟絲子、覆盆子、當(dāng)歸、赤芍、生白芍、仙靈脾、肉蓯蓉、生甘草，排卵前加制香附、丹參；排卵后加桑寄生、續(xù)斷。全方既不忘補益脾腎，又兼顧痰熱瘀之標(biāo)實，尤其對有面部痤瘡、大便干燥等癥狀者效果顯著。

2.3 中西結(jié)合療效確切隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和診斷學(xué)的完善，汪師認(rèn)為臨床上治療排卵障礙性不孕癥，同時要結(jié)合西醫(yī)的診療技術(shù)，如基礎(chǔ)體溫，超聲卵泡監(jiān)測，內(nèi)分泌檢查等，分析是排卵障礙還是卵泡質(zhì)量不佳，抑或是黃體功能不足。對于卵泡質(zhì)量不佳者，汪師在辨證論治的基礎(chǔ)上運用中藥治療的同時，也會適量配合西藥，如克羅米芬等促卵泡發(fā)育藥；同時囑患者在月經(jīng)第11天來院行卵泡監(jiān)測，待卵泡發(fā)育至18~23 cm，注射絨毛膜促性腺激素針10000 U，指導(dǎo)患者當(dāng)日及次日同房，以提高受孕率。對于月經(jīng)不規(guī)律者，尤其是多囊卵巢綜合征既有高雄激素血癥、又有胰島素抵抗、生殖和代謝內(nèi)分泌嚴(yán)重紊亂者，病程往往較長，汪師在明確診斷后，常選用達(dá)英-35和胰島素增敏劑二甲雙胍對抗雄激素、降低胰島素，同時配合中藥自擬三黃湯調(diào)理3個月左右指導(dǎo)受孕，臨床效果頗佳。

3 醫(yī)案舉隅

駱某，女，32歲。初診：2015年3月15日。主訴：婚后不孕5年，平素月經(jīng)稀發(fā)，2月~4月一行，需注射“黃體酮針”月經(jīng)方來潮，形體略胖，面部痤瘡，腰膝酸軟，大便干燥，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。2014年3月當(dāng)?shù)剌斅压茉煊埃簝蓚?cè)輸卵管均通暢。LMP 2/1，15/3查血性激素示E270.2 pg/mL，LH 16.10 IU/L，F(xiàn)SH 5.21 IU/L，P 3.06 nmol/l，T 3.77 nmol/l?？崭辜安秃?小時血糖及胰島素均正常。B超檢查示：內(nèi)膜雙層厚0.7 cm，雙卵巢均見10+枚小卵泡。丈夫精液常規(guī)+形態(tài)：正常。西醫(yī)診斷：①原發(fā)不孕，②多囊卵巢綜合征。中醫(yī)辨證:脾腎陽虛，痰熱瘀結(jié)。治宜滋腎清熱，活血化痰。基本方藥（自擬三黃湯)：黃芩10 g，黃連6 g，制大黃10 g，瓜蔞仁15 g，瓜蔞皮15 g，山慈菇15 g，煅瓦楞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍20 g，生白芍15 g，仙靈脾15 g，肉蓯蓉15 g，生甘草10 g，制香附10 g，丹參30 g，10劑，水煎服，日1劑，分2次服。

2015年3月25日二診：患者自訴月經(jīng)于3月23日來潮，自訴大便干燥改善，面部痤瘡有所緩解，舌紅苔稍黃，脈數(shù)，中藥予前方去香附、丹參，加川斷15 g，桑寄生30 g，10劑，煎服法同前；達(dá)英-35 1盒，囑月經(jīng)第5天每晚服1粒。如此調(diào)理3個月，期間中藥以自擬三黃湯為主，隨證加減，月經(jīng)分別于4月20日、5月18日及6月15日來潮。患者6月17日(正值經(jīng)期第3天)第八次就診，面部痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，大便每日1次，偶有口干，睡眠欠佳。查血性激素示E250.2 pg/mL，LH 6.10 IU/L，F(xiàn)SH 5.21 IU/L，P 3.06 nmol/l，T 1.72 nmol/l，故予口服克羅米芬100 mg，1次/日5天，中藥：3月15號中藥方加珍珠母30 g（先煎）、石斛10 g，14劑，煎服法同前。6月30日來院監(jiān)測卵泡示：雙層內(nèi)膜厚0.9 cm，左卵巢見一大小約19×21×22 mm的卵泡，右卵巢內(nèi)見數(shù)枚小卵泡，予肌注HCG針10000 U，囑當(dāng)日及次日同房，中藥前方去珍珠母、香附、丹參，加川斷15 g，桑寄生30 g，苧麻根30 g，12劑，煎服法同前。7月13日患者來院查HCG：90.25 mIU/mL診斷“早早孕”，后予口服地屈孕酮片10 mg，2次/日及中藥滋腎清熱，養(yǎng)血安胎至孕12周。后電話追蹤，患者孕期平穩(wěn)，于2016年3月15日足月順產(chǎn)一健康男嬰，體重3.2 Kg。

4 臨床體會

汪師治療不孕癥，首先通過各種輔助檢查及實驗室檢查，明確不孕癥的原因。其次，不僅在繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論的同時，從“腎主生殖”的理論為指導(dǎo)辨證施治，又在臨床實踐中注重與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，做到“能中不西，衷中參西，中西結(jié)合”。最后，汪師特別注重整體觀，在整體中藥調(diào)理的基礎(chǔ)上，也關(guān)注患者的體質(zhì)、飲食、情志等因素，引導(dǎo)患者要正確認(rèn)識本病，放下沉重的思想包袱，本著樂觀的態(tài)度，穩(wěn)定的心理狀態(tài)，積極配合治療，臨床常獲得良好療效。

[1]杜慧蘭，譚勇，金哲.中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:472．

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:369.

[3]秦小瓏，喬玉丹.無排卵性不孕癥中醫(yī)藥臨床研究[J].江西中醫(yī)藥，2007，38 (12):76-77.

[4]金志春.實用不孕不育診斷與治療技術(shù)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出社，2009：196.

[5]歐陽惠卿.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:10.

Experience of Wang Mingde in the Treatment of Infertility due to Ovulatory Dysfunction

YE Fangjian1,WANG Mingde2
(1.Department of Gynecology,Haining City Second People's Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhejiang Province, Haining 314400,China; 2.Department of Gynecology of TCM,Hangzhou City Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hangzhou 310013,China)

Objective To sum up the experience of Wang Mingde in the treatment of infertility due to ovulation dysfunction.Methods Wang Mingde's thought on treatment of infertility due to ovulation dysfunction and differentiation of disease and syndrome for many studies were summarized.Results TCM syndrome differentiation idea of Wang Mingde in the diagnosis and treatment of infertility due to ovulatory dysfunction was summed up.ConclusionSupervisor of Wang Mingde in the treatment of infertility due to ovulatory dysfunction paid attention to the overall concept.He thought that"kidney deficiency"is the basic reason of this disease, along with the Western medicine for ovulation induction,the clinical effect is significant,which should be worthy of popularization and application.

sterility;therapy of integrated traditional Chinese and Western medicine;ovulation dysfunction;prominent TCM doctor; Wang mingde

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.11.039

1672-2779（2017）-11-0090-02

：楊杰本文校對：孫偉

2017-02-22）