董京文

（航天中心醫(yī)院，北京 100049）

ICU后綜合征的研究新進(jìn)展

董京文

（航天中心醫(yī)院，北京 100049）

隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，重癥患者出ICU的死亡率明顯降低。而研究顯示患者和家屬轉(zhuǎn)出ICU后常出現(xiàn)長(zhǎng)期潛在的生理﹑認(rèn)知﹑心理等方面問題，以致轉(zhuǎn)出患者康復(fù)不佳及家庭生活質(zhì)量下降。美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)于2010年在全球危重癥會(huì)議上首次提出“ICU后綜合征”的概念引起國(guó)外學(xué)者的廣泛關(guān)注并進(jìn)行一系列研究。目前國(guó)內(nèi)ICU醫(yī)護(hù)工作者對(duì)危重患者轉(zhuǎn)出ICU后的身心健康及長(zhǎng)期結(jié)局關(guān)注甚少。本文將對(duì)ICU后綜合征的研究最新進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在提高臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU后綜合征的認(rèn)知，為臨床開展ICU后綜合征干預(yù)工作提供借鑒。

ICU后綜合征；康復(fù)；譫妄；認(rèn)知障礙

0 引言

隨著重癥醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，重癥患者出ICU的死亡率明顯降低，美國(guó)的研究顯示每年有百萬以上人次經(jīng)過治療后從ICU出院[1]。由于患者及家屬都更加關(guān)注患者出ICU后的生活質(zhì)量，因此目前出ICU患者死亡率作為評(píng)價(jià)ICU醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)但已經(jīng)不是作為評(píng)價(jià)唯一標(biāo)準(zhǔn)。多個(gè)研究顯示患者和家屬在經(jīng)歷了重度疾病和ICU內(nèi)各種“生存考驗(yàn)”，轉(zhuǎn)出后常產(chǎn)生心理﹑生理﹑認(rèn)知等方面的問題，造成患者康復(fù)效果不佳，生活質(zhì)量降低[2]。

1 ICU后綜合征概念

“ICU后綜合征”指的就是重癥疾病患者轉(zhuǎn)出ICU后，產(chǎn)生新的心理﹑生理﹑認(rèn)知等方面問題，或者一系列功能障礙加重，致使患者出院后依然受到影響；與此同時(shí)，因患者入住ICU接受治療及后期照護(hù)，導(dǎo)致家庭壓力增大，使得患者家屬在生理﹑心理方面出現(xiàn)問題，此類情況屬于家屬ICU后綜合征，這兩者合稱為ICU后綜合征（PICS）[3]。ICU綜合征將長(zhǎng)期存在并影響患者的生存質(zhì)量。

2 ICU后綜合征的臨床表現(xiàn)

2.1 身體功能障礙

ICU轉(zhuǎn)出患者的生理功能障礙主要表現(xiàn)為虛弱﹑食欲不振﹑慢性疲勞﹑日常生活能力下降﹑睡眠障礙﹑體重減輕﹑肌肉萎縮﹑疼痛﹑氣急等[4-5]，其中重要的一項(xiàng)是由神經(jīng)肌肉功能紊亂致使ICU獲得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW），ICU-AW本質(zhì)為神經(jīng)肌肉功能障礙，主要包括以下情況，即危重癥肌病（CIM）﹑危重癥多神經(jīng)?。–IP）﹑二者并存的危重癥多神經(jīng)肌?。–INM）。其臨床表現(xiàn)為彌漫性﹑對(duì)稱性的全身肌肉無力[6]﹑脫機(jī)困難﹑輕癱或四肢癱瘓﹑反射減少和肌萎縮。

2.2 認(rèn)知障礙

認(rèn)知功能障礙是轉(zhuǎn)出ICU的患者常出現(xiàn)的癥狀，研究顯示長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙在此人群中發(fā)生率在50%以上。ICU內(nèi)的急性認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為譫妄。譫妄是一種一過性﹑急性精神紊亂狀態(tài)，伴有認(rèn)知障礙﹑注意力不集中等癥狀，多見于老年危重癥患者。譫妄出現(xiàn)常預(yù)示不良的預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間，不利于術(shù)后恢復(fù)，增加發(fā)病率和死亡率。而出院后認(rèn)知障礙表現(xiàn)主要包括以下內(nèi)容，即注意力不集中﹑記憶力減退﹑執(zhí)行功能障礙綜合征等。

2.3 心理障礙

ICU轉(zhuǎn)出患者普遍存在一定程度的心理障礙，約有55%的ICU轉(zhuǎn)出患者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙﹑焦慮﹑抑郁等情況[7]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指的就是威脅性﹑災(zāi)難性﹑突發(fā)性生活事件致使個(gè)體延遲出現(xiàn)與長(zhǎng)期伴有的精神障礙。其臨床癥狀主要有再度體驗(yàn)創(chuàng)傷﹑妄想﹑錯(cuò)覺﹑幻覺等，而非真實(shí)體驗(yàn)，自主恢復(fù)的可能性很小。

3 ICU后綜合征的影響因素

3.1 疾病因素

患者入ICU的主要疾病與既往病史均是ICU后綜合征發(fā)生的重要因素。在ICU期間，患者形成疾病的因素主要有低氧血癥﹑器官衰竭﹑低血壓﹑全身性炎癥反應(yīng)綜合征﹑糖代謝紊亂等，致使患者出現(xiàn)夢(mèng)魘﹑幻覺，甚至出現(xiàn)譫妄。此類疾病之間可發(fā)生多重影響，造成更為復(fù)雜的損傷或功能障礙，ARDS與膿毒血癥等重癥疾病對(duì)患者的PICS影響尤為顯著。Barr的研究證實(shí)慢性疾病史﹑認(rèn)知障礙病史是日后引發(fā)認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素。

3.2 臨床治療因素

在ICU期間，患者接受的治療主要有氣管插管﹑長(zhǎng)期臥床與制動(dòng)﹑頻繁使用苯二氮卓類及其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物﹑身體約束，睡眠周期紊亂等可能是導(dǎo)致ICU后綜合征的重要原因[8]。麻醉﹑鎮(zhèn)靜止痛藥﹑呋塞米﹑組胺受體阻滯劑等藥物可發(fā)揮降低中樞神經(jīng)抗膽堿能與減少腦部血供的作用，致使出現(xiàn)譫妄。同時(shí)，ICU環(huán)境本身對(duì)患者就是一種不良刺激。人住ICU后各種環(huán)境日夜顛倒﹑噪音﹑燈光﹑頻繁的護(hù)理操作﹑無法交流﹑呼吸機(jī)輔助呼吸﹑長(zhǎng)時(shí)問臥床與制動(dòng)﹑肺功能受損等眾多刺激涌向患者，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮﹑緊張﹑憤怒等一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，這些都是PTSD發(fā)生的高危因素或者說是早期心理障礙的表現(xiàn)。

3.3 人口學(xué)因素

PICS的發(fā)生與患者性別﹑年齡﹑文化水平﹑經(jīng)濟(jì)條件﹑個(gè)人性格等因素有著極大的關(guān)系。Jackson等指出高齡是日后發(fā)生認(rèn)知障礙的潛在風(fēng)險(xiǎn)之一。當(dāng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低﹑教育水平較差的時(shí)候，易致使患者病后出現(xiàn)抑郁﹑焦慮等不良情緒[9]。除此之外，患者個(gè)人性格也是日后引發(fā)PICS的一大危險(xiǎn)因素。

4 家屬ICU后綜合征的臨床表現(xiàn)與影響因素

4.1 臨床表現(xiàn)

患者家屬ICU后綜合征的臨床表現(xiàn)主要包括2個(gè)方面，即生理障礙﹑心理障礙。家屬生理障礙主要表現(xiàn)為中﹑重度睡眠障礙以及疲勞感。與患者相同，家屬心理障礙也包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙﹑急性應(yīng)激障礙﹑復(fù)雜性哀傷﹑抑郁等癥狀，這些癥狀可能存在較短的時(shí)間，也可能存在較長(zhǎng)的時(shí)間。經(jīng)臨床研究表明，ICU轉(zhuǎn)出患者家屬抑郁發(fā)生率在8%-42%之間，焦慮發(fā)生率在21%-56%之間。家屬抑郁﹑焦慮癥狀會(huì)隨著時(shí)間的推移而有所緩解，而創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與復(fù)雜性哀傷的發(fā)生情況并未隨著時(shí)間的推移而有所改善，約有80%的家屬在出院后1年依然存在比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

4.2 影響因素

病情危重的患者入住ICU對(duì)整個(gè)家庭來說是巨大的刺激，患者的病情是影響家屬心理及生理的重要因素?；颊咴贗CU中接受治療的時(shí)候，家屬不僅要關(guān)注患者的病情及預(yù)后，承擔(dān)患者治療費(fèi)用，還要為患者的關(guān)鍵治療做出決斷。家屬最常見的生理障礙是睡眠障礙，認(rèn)為改善睡眠的最佳方式為醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)向患者說明病情，當(dāng)然家屬所有癥狀均與患者癥狀程度呈正相關(guān)?；颊咿D(zhuǎn)出ICU后，可能導(dǎo)致家屬導(dǎo)致生活方式發(fā)生改變，照顧患者及家人等等眾多的問題[10]。

5 ICU后綜合征的干預(yù)措施

5.1 ICU內(nèi)的干預(yù)措施

（1）實(shí)施多學(xué)科模式下的早期活動(dòng)預(yù)防PICS。實(shí)施ICU內(nèi)的早期活動(dòng)應(yīng)是一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，需要醫(yī)生﹑護(hù)士﹑物理治療師等醫(yī)務(wù)人員共同參與，對(duì)收入ICU 2-5天的危重患者進(jìn)行規(guī)范的系統(tǒng)評(píng)估，制定可行的活動(dòng)方案，促進(jìn)患者康復(fù)。早期活動(dòng)包括床上被動(dòng)﹑主動(dòng)的功能鍛煉﹑床邊活動(dòng)﹑下地活動(dòng)等形式，應(yīng)在評(píng)估患者自身狀況后由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為患者制定個(gè)體化的早期活動(dòng)計(jì)劃來指導(dǎo)患者合理活動(dòng)。早期活動(dòng)可減少ICU住院患者的急性認(rèn)知和身體功能障礙。多個(gè)研究證明了早期活動(dòng)對(duì)ICU內(nèi)呼吸衰竭患者的可行性和有效性，同時(shí)研究證實(shí)早期活動(dòng)可有效降低患者住院時(shí)間，減少譫妄的發(fā)生，利于患者自主功能的恢復(fù)。一旦在身體活動(dòng)方面取得進(jìn)步，患者對(duì)自己的康復(fù)就有更積極的態(tài)度，從而提高生活質(zhì)量。

（2）合理的鎮(zhèn)靜預(yù)防PICS。長(zhǎng)期的認(rèn)知障礙的最大的危險(xiǎn)因素包括精神錯(cuò)亂和鎮(zhèn)靜藥物的使用。研究推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)ICU譫妄，評(píng)估鎮(zhèn)靜深度，提倡每日喚醒，減少鎮(zhèn)靜，維持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)等，這些措施可提高患者的生理應(yīng)激狀態(tài)，有利于改善臨床結(jié)局，如縮短繼續(xù)通氣時(shí)間，以保證患者在離開ICU時(shí)的身體功能更接近于以前的基礎(chǔ)水平。淺鎮(zhèn)靜能使患者更有效地表述自身疼痛程度，推薦使用非藥物法改善患者睡眠（如改善患者環(huán)境，減少燈光﹑噪聲刺激﹑集中治療保護(hù)患者的睡眠結(jié)構(gòu)完整。

（3）早期心理支持和認(rèn)知干預(yù)預(yù)防PICS。意大利一項(xiàng)研究顯示在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)對(duì)患者采取心理干預(yù)措施，包括提供教育﹑咨詢﹑壓力管理﹑心理支持與應(yīng)對(duì)策略等，干預(yù)組的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，焦慮癥狀亦有顯著差異。早期的認(rèn)知干預(yù)措施用以緩解疼痛﹑焦慮和壓力。

5.2 ICU過渡期干預(yù)措施

ICU過渡期指的就是患者疾病治療與康復(fù)階段中，因?yàn)樵\療環(huán)境與護(hù)理需求的變化，需要由ICU轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院其他科室或各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行過渡的時(shí)期。ICU的醫(yī)護(hù)人員往往更加關(guān)注患者的短期治療效果而忽略這一時(shí)期患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)或者問題?；谶^渡期的護(hù)理需求，ICU聯(lián)絡(luò)護(hù)士角色應(yīng)運(yùn)而生。ICU患者轉(zhuǎn)出后護(hù)理由ICULN為主導(dǎo)，由多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)中的成員幫助病情惡化的患者及時(shí)采取合理措施，有時(shí)也作為快速反應(yīng)小組成員參加搶救工作。

5.3 出院后干預(yù)措施

（1）為患者記錄ICU日記。重癥患者在住院期間因缺失的記憶而產(chǎn)生譫妄﹑出現(xiàn)反復(fù)的幻覺﹑噩夢(mèng)等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。為ICU患者記錄日記是一種幫助患者拾回這些缺失記憶的方法。檢索到三項(xiàng)關(guān)于ICU日記的研究（其中有兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）顯示ICU日記的使用可減少ICU患者的心理并發(fā)癥的發(fā)生，如出焦慮，抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

（2）建立ICU隨訪門診。ICU隨訪門診也可能有助于整合關(guān)鍵的護(hù)理和康復(fù)專業(yè)知識(shí)，以更好地識(shí)別﹑管理ICU后的發(fā)病率。理想的方法是建立全面的多學(xué)科ICU隨訪門診，相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估并制定合理的康復(fù)計(jì)劃?？祻?fù)小組的形式指導(dǎo)患者康復(fù)，可以現(xiàn)有已成熟的康復(fù)護(hù)理模型為參考，進(jìn)行模型的再造。

6 結(jié)語

綜上所述，ICU患者的臨床表現(xiàn)﹑影響因素均比較復(fù)雜。在國(guó)外，ICU后綜合征已被醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)知，并對(duì)相關(guān)干預(yù)措施展開了相關(guān)研究，比如ICU期間早期活動(dòng)﹑早期心理支持﹑合理鎮(zhèn)靜等；ICU過渡期連續(xù)性護(hù)理；出院后設(shè)置ICU后門診﹑心理咨詢及運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)等醫(yī)療活動(dòng)?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)對(duì)ICU后綜合征的關(guān)注度和認(rèn)知還不夠，關(guān)于ICU后綜合征的相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少，對(duì)ICU患者轉(zhuǎn)出后研究及連續(xù)性護(hù)理的重要性認(rèn)識(shí)更是欠缺。鑒于此，國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)高度重視ICU綜合征的存在，并以國(guó)外研究為基礎(chǔ)，利用循證依據(jù)，采取積極預(yù)防ICU后綜合征的發(fā)生，開展一系列研究。

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Research Progress of ICU Posterior Syndrome

DONG Jing-wen
(Aerospace Center Hospital, Beijing, 100049)

With rapid development of critical care medicine, mortality rate of severe patients from ICU is obviously lower. Study showed patients and families out of ICU often had long-term potential physiological,cognitive, psychological and other problems, causing poor recovery and quality of family life. The American Critical Care Society presented concept of "ICU syndrome" for the first time at global critical care conference in 2010,attracting extensive attention from foreign scholars wiht a series of studies. At present, ICU health care staffs in China pay little attention to physical and mental health and long-term outcomes of critically ill patients transferred from ICU. The article reviews the latest progress ICU syndrome study, to improve cognition for ICU syndrome of clinical staffs, and provide reference for clinical intervention of ICU syndrome.

ICU posterior syndrome; Rehabilitation; Delirium; Cognitive disorder

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.12.015