焦海良

低位直腸癌保肛術吻合口瘺原因分析及防治策略分析

焦海良

目的研究分析低位直腸癌保肛術吻合口瘺的原因以及對其預防的措施。方法選取2009年1月—2016年6月我院收取的153例接受低位直腸癌保肛術患者作為研究對象。按照術后吻合口瘺的情況，將其分為兩組：發(fā)生組（16例）和未發(fā)生組（137例），對兩組患者的臨床資料等進行分析發(fā)生吻合口瘺的原因，并制定防治的措施。結果所有16例吻合口瘺患者，其中13例患者經(jīng)過保守治療均痊愈（81.25%），其余3例患者均實施橫結腸造瘺術治療，已經(jīng)恢復健康，所有患者無死亡。結論低位直腸癌保肛術發(fā)生吻合口瘺的原因與吻合口血供、肥胖、腫瘤的分期和位置、患者疾病史等多種原因相關，預防吻合口瘺的發(fā)生需要術前充分的了解患者的病情、術中精準的操作、術后密切的觀察患者的體征等，對增加手術治療的療效、降低術后吻合口瘺的發(fā)生率、改善和提高患者的生活質量水平的意義重大。

低位直腸癌；保肛術；吻合口瘺；防治；策略

低位直腸癌在臨床上定義為在腹膜反折為界限，病灶區(qū)域在下段直腸上皮源性的一種惡性腫瘤，占總直腸癌的70%以上，傳統(tǒng)在臨床上認為Miles治療低位直腸癌，無保肛的可能。近年來，通過吻合器治療低位直腸癌，將無保肛的可能變成可能。臨床上因直腸癌的特異性，對其治療時，還存在一定的危險，比如術后發(fā)生吻合口瘺，也成為患者死亡的主要原因[1]。為進一步的深入研究發(fā)生吻合口瘺的原因，提高醫(yī)療的質量，特將本次研究的成果簡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2016年6月我院收取的153例接受低位直腸癌保肛術患者作為研究對象。按照術后吻合口瘺的情況，將其分為兩組：發(fā)生組（16例）和未發(fā)生組（137例）；發(fā)生組中，男性患者9例，女性患者7例；年齡43～83歲，平均年齡（64.6±5.4）歲；未發(fā)生組中，男性患者81例，女性患者56例；年齡45～84歲，平均年齡（63.1±5.1）歲。

1.2 符合標準和排除標準

符合標準：（1）所有患者符合低位直腸癌臨床診斷特征；（2）所有患者均經(jīng)過低位直腸癌保肛手術治療；（3）所有患者的臨床資料保存完整。排除標準：（1）存在心腦血管疾病、肝臟、腎臟等重要器官功能障礙；（2）術前經(jīng)過放化療；（3）經(jīng)過兩次含兩次手術治療。

1.3 吻合口瘺診斷

術后發(fā)生吻合口瘺符合以下任何一項，均判定為術后吻合口瘺：（1）腸內的腸容物和氣體在引流管中被發(fā)現(xiàn)；（2）持續(xù)和間歇性高熱，并同時伴有中性粒細胞和白細胞水平值升高，以上發(fā)生的情況在未發(fā)生肺部和泌尿感染的前提下；（3）在會陰部的骶前區(qū)域以及下腹部發(fā)生嚴重的疼痛、紅腫等，應用止痛藥物治療后，無緩解；（4）通過直腸指診能明顯觸及到吻合口瘺口；（5）經(jīng)過消化道造影檢查后發(fā)生造影劑自瘺口流出或自引流管流出；（6）術后通過探查發(fā)現(xiàn)吻合口裂開；（7）通過CT檢查后發(fā)現(xiàn)吻合口的周圍有積氣或腸壁呈現(xiàn)斷續(xù)狀。

1.4 治療方法

指導患者取半臥位，禁食，并給與抗感染治療以及營養(yǎng)支持供給；將引流管放入肛門內，深度：2～3 cm最佳，確保放入的引流管跨越至肛門的外括約??；向骶前放入引流管，定時對引流管使用甲硝唑和生理鹽水對其沖洗，并保持引流管的暢通，促進內容物順利的排除；如女性陰道瘺，應需要加用陰道引流；若病情嚴重的患者非手術治療的效果不理想，應及時對其實施橫結腸造瘺治療，在6個月左右實施還納術治療。

1.5 影響原因以及防治策略的分析

對兩組患者的基本資料進行分析如：年齡、性別、慢性病史、Dukes分期、腫瘤的情況、手術的情況等，并對其發(fā)生的原因進行分析，所有數(shù)據(jù)采用logistic回歸進行詳細的分析，并制定相對應的防治策略。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料回歸統(tǒng)計對比

通過兩組患者資料統(tǒng)計分析，肥胖、Dukds分期、腫瘤距齒狀線距離，兩組對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且為發(fā)生吻合口瘺的原因，見表1。

2.2 治療結果

我院收取的153例接受低位直腸癌保肛術患者，有16例患者發(fā)生吻合口瘺發(fā)生率為10.46%，其中13例患者經(jīng)過保守治療均痊愈（81.25%），其余3例患者均實施橫結腸造瘺術治療，已經(jīng)恢復健康，所有患者無死亡。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 肥胖 因肥胖患者的腸壁的脂肪組織較體瘦患者高，術中會影響操作治療的視野、在對局部的組織進行切除時，受到張力的壓迫以及血供的相對下降，故增加恢復的時間和影響愈合。

3.1.2 Dukds分期 因該種患者大多數(shù)存在兩種或兩種以上的合并癥，而腫瘤細胞的長期浸潤后致使腸道的局部發(fā)生水腫、潰爛、血供不足等改變，故在手術的治療中增加一定的難度，也相對增加發(fā)生吻合口瘺的風險幾率[2]；

3.1.3 低位吻合口的發(fā)生率高于高位吻合口 低位直腸癌的直腸段不僅漿膜層較缺少，并且存在較弱的張力耐受度，另外保肛術治療后指腸下端維持血供有一定的難度；還有一種是因為術中的機械性損傷給血供造成了損傷。

3.1.4 手術方法（直腸部分切除術） 該種患者治療后，因直腸的容積不如治療前的水平，而儲存糞便的能力下降，而水液全部匯聚在此位置，會引發(fā)腹瀉，而腹瀉病情的進一步發(fā)展，會致使腸內的壓力水平上升，增大腸壁的壓力，故增加吻合口裂開的幾率。

3.1.5 合并癥 （1）合并低敗血癥：該種患者病情的特征，有較高的組織脆性和較差的修復能力，更加容易引發(fā)水腫；（2）糖尿病：大多數(shù)患者存在小動脈硬化等病理的改變，創(chuàng)口的愈合情況較差導致增加感染的幾率；（3）腸梗阻：因該種的患者情況不容樂觀，常常伴有液體的喪失或存在腸道生理功能紊亂，而長期的病情會導致腸壁回流出現(xiàn)障礙，因此在一定的程度上增加機械性腸道準備的難度，也就相應的增加術后感染以及吻合口瘺的發(fā)生率[3-4]。

3.2 預防策略

根據(jù)以上對發(fā)生低位直腸癌保肛術后發(fā)生吻合口瘺的原因進行分析后，總結預防策略如下：（1）術前充分了解患者的基本病情，并早期及時的糾正可能發(fā)生的吻合口瘺的原因，如：①Dukesh分期較高的患者，應在術前加強營養(yǎng)的供給，改善患者的機體免疫力，促進愈合的能力、增加手術的耐受力等；②糖尿病、高血壓：在術前給予患者常規(guī)的治療，將患者的血糖水平和血壓水平控制在正常的范圍內；（2）減少腸道細菌、霉素的水平和降低發(fā)生感染，另外腹腔的積液進行減少，同時也相對減少對腸道的刺激[5-6]；（3）術中治療的操作中避免暴力操作，特別主要保護周圍的神經(jīng)組織，尤其要注意男性患者骨盆狹窄以及盆腔深度會高于女性患者，在術中應特別注意對該處吻合口加固操作；術中吻合前注意觀察吻合口血供，確保血運良好；術中還要注意吻合時無張力；為防止遠端留有“耳朵”，可采用內嵌式吻合。（4）術后嚴密觀察患者的體征，并進行全面的護理：①術后給予適當?shù)臄U肛，能有效地促進滲出物的順利排出、降低吻合口張力和壓力；②術后嚴密觀察引流管的情況，必須確保引流管的暢通并對其引流出的物質進行觀察，如發(fā)生異常及時給予患者相應的治療措施，降低手術率；③如有腹瀉的情況發(fā)生，應適當?shù)慕o予患者腸道收斂劑和降低其直腸內壓力的治療，預防吻合口瘺的發(fā)生[7-8]。

綜上所述，低位直腸癌保肛術發(fā)生吻合口瘺與吻合口血供、肥胖、腫瘤的分期和位置、患者疾病史等多種原因相關，預防吻合口瘺的發(fā)生需要術前充分的了解患者的病情、術中精準的操作、術后密切的觀察患者的體征等，對增加手術治療的療效、降低術后吻合口瘺的發(fā)生率、改善和提高患者的生活質量水平的意義重大。

[1]李靖，周勇，彭世軍，等. 低位直腸癌雙吻合器保肛術后吻合口瘺的防治[J]. 廣西醫(yī)學，2012，34（5）：629-630.

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Analysis of Causes of Anastomotic Leakage in Low Rectal Cancer and Its Prevention and Control Strategy

JIAO Hailiang
Department of Anus & Intestine Surgery, Pei County People's Hospital, Pei Jiangsu 221600, China

ObjectiveTo analyze the causes of rectal carcinoma operation anastomotic fi stula research and the preventive measures.MethodsFrom January 2009 to June 2016 in our hospital, 153 cases of patients received rectal cancer patients with anus operation were selected as the study object. According to postoperative anastomotic fistula, they were divided two groups: occurrence group (16 cases) and non-occurrence group (137 cases), to analyze the causes of anastomotic fi stula in two patients with clinical data, and prevention and control measures.ResultsAll 16 patients with anastomotic leakage, 13 patients were cured after conservative treatment (81.25%), with the remaining 3 cases implementation of the transverse colostomy surgery has recovered and all patient deaths.ConclusionLow rectal cancer insurance anus operation occurred anastomosis mouth fi stula of reasons and anastomosis mouth blood for, and obesity, and tumor of staging and location, and patients disease history, variety reasons related, prevention anastomosis mouth fi stula of occurred need operation of understand patients of illness, and operation in the precision of operation, and operation close of observation patients of signs, on increased surgery treatment of e ff ect, and reduced operation Hou anastomosis mouth fistula of occurred rate, and improved and improve patients of life quality of level of meaning major.

low rectal cancer; anus preserving operation; anastomotic leakage; prevention and treatment; strategy

R656

A

1674-9308（2017）06-0065-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.06.034

江蘇省徐州市沛縣人民醫(yī)院肛腸外科，江蘇 沛縣 221600