王擁軍

（重慶市酉陽縣中醫(yī)院內(nèi)科，酉陽409800）

《傷寒雜病論》心衰論治

王擁軍

（重慶市酉陽縣中醫(yī)院內(nèi)科，酉陽409800）

《傷寒雜病論》是我國醫(yī)籍中的經(jīng)典著作，對心力衰竭有著較深刻的認識，它率先提出了“心水”的概念，較為準確的論述了心衰的病因病機，較前人有著重大突破。治療上提出了心衰關乎少陰，水瘀互結等理論是臨床上的一大創(chuàng)新，對后世醫(yī)家影響也很深，也對指導臨床治療心衰具有重要的作用。

慢性心力衰；《傷寒雜病論》；經(jīng)方；中醫(yī)藥療法；喘咳；心悸

慢性心衰歸屬中醫(yī)的“心悸”、“胸痹”、“喘咳”、“水腫”、“虛勞”等范疇。其主要臨床表現(xiàn)為心悸、短氣、不得平臥，煩躁不安，腹大，身腫，小便短少的癥狀，是臨床上一種難治性疾病?！秱s病論》是祖國醫(yī)學上重要的經(jīng)典著作，其對心力衰竭有著非常深刻的認識。筆者在臨床工作中，運用其理論及方藥治療慢性心力衰竭，收效頗佳。現(xiàn)報道如下：

1 病名的提出

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，明確提出了“心水”的定義。其論述的癥狀表現(xiàn)與心衰的癥狀非常相符。“心水”不僅將其病位定位在“心”，還指出了“水”既是心衰病理中重要的環(huán)節(jié)，也是心衰的病理基礎，充分體現(xiàn)心衰的病理狀態(tài)及過程，非常貼切的突出了心衰的病因病機。《內(nèi)經(jīng)》對心衰雖有論述，只是散在，零星地描述?！鹅`樞·脹論》曰:“心脹者，煩心短氣，臥不安”雖然與心衰相似，只是癥狀性的描述。而“心痹”、“心咳”等都沒能完全概括出心衰的病理特點，至于“水腫”，“喘證”，“腎病”則是范圍更廣，有些甚至是肺、腎系之疾病。認識沒形成體系。傷寒論同時還提出了“肝水”、“肺水”、“脾水”、“腎水”，將“心水”與其他的系統(tǒng)的水腫區(qū)分鑒別開來。這是一突破性進步，心水病名的提出是中醫(yī)疾病認識史上的一大進步，比前人有更高、更新的認識。是對內(nèi)經(jīng)的繼承與創(chuàng)新發(fā)展，對我們現(xiàn)在的臨床也有非常強的指導性。

《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》：“心水正名：心水的發(fā)生與外邪的反復侵襲，思慮勞累過度等因素密切相關……多見于西醫(yī)的全心衰、右心衰等心功能不全的一類疾病?！币虼耍F(xiàn)代許多醫(yī)家包括劉渡舟教授贊成將“心水”作為心力衰竭中醫(yī)的病名。

2 病因病機

2.1 痰飲停聚凌心射肺傷寒論·辨太陽病脈證并治中》“傷寒，……心下有水氣……或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“夫病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣?！?/p>

傷寒論認為心力衰竭的主要病機為“心下有水氣”，“飲停心下”痰飲水濁停聚于心，則出現(xiàn)心悸動不安，心累不適；肺中有水氣，喘逆倚息，喘咳不寧，短氣不得平臥；飲停胸中，氣機阻滯，煩躁不安，失眠；心肺布散失施，水溢肌膚出現(xiàn)水腫。痰飲停聚，凌心射肺是傷寒論論述心力衰竭最常見的一種癥型。

2.2 水瘀互結血不利則為水《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“血不利則為水?！?/p>

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“水在心，心下堅筑，短氣，惡水，不欲飲。”“隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》：“心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作?！?/p>

“心下堅筑”與“心下痞堅”乃陽氣虛衰，氣血運行遲緩日久形成癥瘕，“血不利則為水”，“心下痞硬”則與水飲停留，瘀血阻滯相關，指的是水瘀互結，相互影響，水停日久，可致氣血不暢，氣血瘀阻，水瘀互結。同時，瘀血的形成，水液受阻，運行失施，致水液泛溢脈外，致使心衰。仲景繼承了心氣陽虛則瘀生，瘀久則成癥瘕的理論，還創(chuàng)新的提出“血不利則為水”的新論點。是臨床上又一重要的觀點，為后世研究水瘀互結之疾病提供了廣闊的思路，有著深遠的影響。

2.3 心脾陽虛水飲上沖心脾陽不足、水停心下之證，多因傷寒吐下，之后損傷陽氣，致心脾受傷，脾陽不振，以至水飲停聚于中焦。《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》:“傷寒若吐、下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖著，茯苓桂枝白術甘草湯主之?！薄秱摗け尕赎幉∶}證并治》：“傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。胸中之陽即心陽虛衰，心陽虛衰則難以鎮(zhèn)攝中焦痰飲所致之邪，脾陽虛，運行失施，可令中焦陰寒水氣上沖而侵犯心胃，土虛不能制水，結果導致了水邪上泛，而出現(xiàn)飲停心下，上腹胃脘的氣機阻塞不通而出現(xiàn)心下痞、上逆則出現(xiàn)嘔吐、惡心、呃逆的證狀。逆攻于心則見心下逆滿，心下逆如氣上沖胸。心脾陽虛，清陽不能上升，水氣上沖，故而出現(xiàn)頭眩，身為振振搖著。甚或出現(xiàn)厥而心悸之危癥。

2.4 心腎陽虛水液不化《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭弦，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！?/p>

《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”

心脾陽虛日久，損及到少陰，至使心腎陽虛，心陽腎陽相溫相助、水火既濟，心陽虛可致腎陽虛，腎陽虛，心陽失其溫助，亦致心腎陽虛。是心脾陽虛之病情之更進一步。心脾陽虛日久致腎陽，腎陽虧虛，少陰病腎陽虛衰、開合失司、不能溫化水液，水濕停留而現(xiàn)水腫；并且腎陽虛衰腎不納氣，心陽受損，亦可影響肺氣宣降失常，甚則水氣凌心射肺從而出現(xiàn)心悸喘咳，呼吸困難，咳嗽吐痰，端坐呼吸而不得平臥等癥狀。腎主二竅，陽虛二竅不利，小便失施，水濕泛溢于四肢，則沉重疼痛，或肢體浮腫；水濕流于腸間，則腹痛下利；上逆胃，則或嘔；水濕中阻，清陽不升，則頭眩。身瞤動，振振欲擗地者為心腎陽虛衰敗，不能濡養(yǎng)失溫煦，加之水漬筋肉所致。是臨床上最為多見的一種癥型。

3 心力衰竭的治法方劑

3.1 溫化痰飲瀉肺寧心“傷寒，……心下有水氣……或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》：“葶藶大棗瀉肺湯主之。痰濁內(nèi)阻，咳喘不得臥者，可用葶藶大棗瀉肺湯、小青龍湯等方”。小青龍湯中麻黃、桂枝、芍藥行營衛(wèi)而散表邪，表邪散，則肺之肅降功能恢復；干姜、細辛、半夏行水氣而止嘔咳；水氣行，則水飲散，嘔咳止；五味酸而斂肺之逆氣，甘草和諸藥。故本方有內(nèi)經(jīng)所謂“以辛散之，以甘緩之，以酸斂之”合奏肺主肅降、治節(jié)之功。日本皇漢醫(yī)學對于麻黃給予很高評價，認為“利水圣藥莫過于麻黃”，我國清代名醫(yī)陳修園認為：“姜辛味一齊烹，長沙法細而精”。本方在治療肺部感染，喘息性支氣管炎，肺心病心力衰竭時，消除肺部羅音方面確有較好的功效。臨床還可加用五苓散，加強利尿作用。

3.2 活血利水《金匱要略》提出了“血不利則為水”的病機，血瘀則水難化，水阻則血難行?！督饏T要略·水氣篇》“先病血后病水，血不利則為水之說。津血同源，血運失常，血液滯瘀，水液外滲，泛溢肌膚則為水腫。血去其水自消，水去其經(jīng)自下。外水去則瘀去，瘀消則水止。因此瘀水同治、血水分消為治療水瘀互結證的正治之法。仲景分析了水瘀互結、瘀水同在的病機特點，并確立了瘀水同治、血水分消的治則，為臨床治療水瘀互結證開了先河?！堆C論》指出：“病血者，未嘗不病水，病水者，未嘗不病血”，醫(yī)燈續(xù)焰·水病脈證第七十》：“宜防己茯苓湯、當歸散之類?！闭怯谩督饏T要略》之法之方治血瘀水停為病機的心力衰竭。但臨證時仍要視其輕重緩急，審察其病機，或先祛瘀，或先治水；或重瘀，或重水，或瘀水同治；或兼行氣，或補氣；臨癥隨機變化。水瘀互結病證多日久而成，常伴正氣虧虛，故用藥當注意不可過用而傷正。正如鄧鐵濤教授所言：“利水過快易傷陰，祛瘀過劇多耗血破血，徒加重病人臨床癥狀”[1]。

3.3 溫補心脾利水降沖心主血脈，血脈運行全賴心中陽氣的推動，心之陽氣旺盛．鼓動有力，則水道通利。心陽旺，火生土，脾氣健，致運化正常，土運水濕去。方藥用苓桂術甘湯加減。苓桂術甘湯由茯苓、桂枝、白術、炙甘草四味藥組成。方中茯苓性甘平、無毒，淡滲利濕能涎水邪，顧后天之本，此外茯苓還有健脾安神的作用；桂枝辛甘溫，具有溫陽化氣的作用，能把體內(nèi)多余的水分蒸發(fā)掉，也有開胃健脾；白術苦溫，能夠補益脾氣，干燥濕邪；甘草味甘、補益心脾，調(diào)和諸藥。方中茯苓合白術健脾益氣，燥濕利尿，不但可以斷絕痰飲的來源，還可吸收身體組織滲出的水分；茯苓合桂枝則利水下行，可防止水飲上泛；桂枝合甘草辛甘化陽，“虛則補其母”。使心陽得復則脾陽易復，《本經(jīng)》謂其:“使在中之水氣化”。四藥合用，成就溫陽健脾，利水降沖之功。

3.4 溫陽利水心力衰竭之心腎陽虛，自當溫補心腎之陽。祖國醫(yī)學認為：心為陽臟，居于胸中，為陽中之陽臟；腎主水主要是依賴腎中陽氣的氣化蒸騰作用使水變成氣運行到全身各處，起推動作用。心、腎兩者必須共濟才能取得平衡，機體水液的運行也才會正常。因此治心腎陽虛、水飲逆亂的心力衰竭當溫陽利水。心、腎二臟之陽氣健旺，則水寒之邪自除?！坝幸环株枤?，便有一分生機”，對于陽虛水停，仲景提出了溫陽法是治療心衰的關鍵大法[2]。而方用真武湯、木防己湯，五苓散等。

真武者乃北方之水神以之名籍以鎮(zhèn)水之意，為治療陽虛水濕泛溢的基礎方。本方以附子為君藥，辛甘性熱，用之溫腎助陽，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運水濕。臣以茯苓利水滲濕，使水邪從小便去；白術健脾燥濕。佐以生姜之溫散，既助附子溫陽散寒，又合苓、術宣散水濕。白芍亦為佐藥，利小便以行水氣，去水氣，利膀胱；故可治療因陽虛水氣內(nèi)動而致的心悸、水腫。實驗研究表明，真武湯能增強心肌收縮力，改善心肌血氧供應，促進血液循環(huán)，降低血清TC、TG、LDLc水平，升高HDL水平，故對高脂血癥及動脈硬化有預防和治療作用，該方還具有強心、利尿、抗炎和促進新陳代謝的作用[3]。

4 典型醫(yī)案

周某某，女，65歲。因“反復心悸氣促10年余，加重伴20天”于2016年1月10日入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)心慌，勞累后氣急，呼吸困難，20天前開始癥狀加重，納差，乏力，頭暈，精神差，診斷為“擴張型心肌病，心功能3級”、行抗心衰、利尿治療，效不佳，托拉塞米已運用200 mg水腫仍不能緩解。查體:BP:150/ 70 mmHg，神清，精神極差，慢性面容，發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，半臥位，唇稍紫紺，頸靜脈稍充盈，雙肺呼吸音稍粗，雙肺底明顯的濕啰音。叩診心界向左下擴大，心率140次/分，聞及早搏，心尖區(qū)可聞及SM4/6級吹風樣雜音，向左腋下傳導。腹稍膨隆，腹軟，肝右肋下3指，腹部叩診移動性濁音(+)，雙下肢明顯水腫。心電圖示：心房撲動，頻發(fā)室性早搏。NT-proBNP 1500 ng/L。

初診：患者氣促心悸，神萎困倦，氣短息微，呼吸困難，勞累后加重，不能平臥，頭暈，嘔惡，納食即吐，尿少，面色晦暗，口唇紫紺，口渴不欲飲，肢體冷。舌紫暗、有瘀點，脈細澀結代。證為：氣虛血瘀，水瘀互結，治宜益氣化瘀，活血化水。處方如下:防已15 g，黃芪20 g，桂枝15 g，茯苓15 g，甘草15 g，水蛭3 g，桃仁15 g，川芎20 g，白術15 g，竹茹10 g，黨參30 g，北黃芪12 g，田七末3 g(沖服)，生姜2片，益母草30 g，赤芍20 g，莪術15 g，檳榔15 g，丹參20 g。

二診：患者服藥7劑后頭暈、嘔惡已愈，氣促心悸大減，小便數(shù)量稍多，面色稍轉，唇紺有所減輕，雙下肢始漸消，腹臉膨隆，血壓恢復正常，舌質暗，脈細。加用澤瀉15 g，豬苓15 g。

三診：患者服藥7劑后小便量多，次數(shù)增多，肢腫腹脹消退，稍氣促，納食如常，感疲勞，大便正常。心悸好轉，舌淡，脈虛寸脈弱。查體：血壓113/70 kPa，心律84次/分，去水蛭、莪術、田七末、豬苓。加用白術10 g，黃芪加量為30 g

四診：10劑后，心悸、累基本控制，諸癥緩解，精神佳，能下床活動，查：心率80次/分，雙肺呼吸音清晰，肝肋下回縮，腹水征（-），好轉出院。繼以四君子湯加減調(diào)服。

5 總結

《傷寒論》和《金匱要略》二書由東漢末年張仲景所撰之《傷寒雜病論》在流傳過程中演變而成。仲景的“心水”的提出，以及其治療是在繼承《內(nèi)經(jīng)》的基礎上對心力衰竭認識在病名、病機、治療方面都取得了突破性進展。

傷寒論認為，心衰關乎于少陰，少陰則是與心腎相關，多以陽氣不足為其本虛，故治療提出溫陽法為治療心衰的關鍵大法。同時在重視本虛的同時，張仲景還重視痰、飲、水、瘀等病理產(chǎn)物的作用，也重視水痰飲，瘀血的治療。水瘀互結又是仲景的一大貢獻。在臨床運用，行之有效，具有很強的指導意義。

心衰在臨床上的重危疑難病證，臨證時決非是一證一治，而是虛實夾雜，復雜多變，所以在臨床中仍要仔細審視，辨證論治?！坝^其脈證，知犯何逆，隨證治之”。運用《傷寒論》中經(jīng)方治療心衰有著非常好的療效，值得更深一步的探索。

[1]楊文.水瘀互結證治探討結證治探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43（8）:7-8.

[2]楊克雅，陳東亮.溫陽三方與心衰辨治[J].光明中醫(yī)，2016，3l（5）：631-633.

[3]蔡敏，溫俊茂，謝平霖，等.真武湯治療心血管疾病臨床應用探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)，2016，12（2）：42-44.

The Treatment of Heart-failure fromTreatise on Febrile and Miscellaneous Diseases

Wang Yongjun
(Department of Internal Medicine,Youyang County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Chongqing,Youyang 409800,China)

The Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseasesis a classic academic works in traditional Chinese medical books,it has a profound understanding on heart-failure,it stresses on the abnormality of the water metabolism,and first promote the concept" water accumulation in the heart",and accurate discussed the etiology and pathogenesis of heart-failure,which had make an important breakthrough compared with the past.It put forward a new viewpoint that the therapy of heart-failure based on the theories of the"Meridian of Shaoyin."The theory that"water and blood mutual stasis"is a great innovation in clinical,which had a deep influence on the later doctors,and also plays an important role in guiding the therapeutic of heart-failure.

chronic heart-failure;Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases;classical formula;therapy of traditional Chinese medicine;dyspnea with cough;palpitation

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.028

1672-2779（2017）-02-0061-03

：李海燕本文校對：丹啟華

2016-12-06）