李波余 金鐘黨 中勤

（河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科，鄭州450002）

黨中勤教授治療肝硬化腹水臨證經(jīng)驗(yàn)※

李波余 金鐘黨 中勤*

（河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科，鄭州450002）

肝硬化腹水屬于中醫(yī)學(xué)“臌（鼓）脹病”的范疇，病機(jī)復(fù)雜，病情頑固，纏綿難愈，黨師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病基本病機(jī)為脾腎陽虛為本，氣滯、瘀血為標(biāo)。以“消水、行水、利水”三大治療原則運(yùn)用臨床，收效桴鼓。

肝硬化；腹水；臨證經(jīng)驗(yàn)；黨中勤；臌脹

黨中勤教授系河南省首屆名中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任河南省中醫(yī)院肝膽脾胃科主任。黨師深諳中醫(yī)經(jīng)典，精研現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，學(xué)識(shí)淵博，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作近30載，對(duì)肝膽脾胃病的診療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師隨診，收獲頗豐，現(xiàn)僅擷其肝硬化腹水臨證經(jīng)驗(yàn)加以整理，以冀拋磚引玉之用。

1 肝硬化腹水病機(jī)分析

肝硬化腹水是肝硬化到晚期的一種轉(zhuǎn)歸，屬中醫(yī)“臌（鼓）脹病”的范疇，《素問·腹腫論》云：“有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何病，岐伯對(duì)曰：名為鼓脹”。以腹脹大、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征。正如《靈樞·水脹》云：“鼓脹何為？歧伯曰：鼓脹者腹脹身皆大……色蒼黃，腹筋起，此其候也?！鼻叭烁鶕?jù)病因和病機(jī)有“氣臌”“血臌”“水臌”“蟲臌”之稱，但氣、血、水三者每牽連為患，僅有主次之分，而非單獨(dú)為病[1]。臨床治療上較為棘手，病情頑固，纏綿難愈，是中醫(yī)內(nèi)科四大頑疾(風(fēng)、癆、臌、膈)之一。古今多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本病初起病位在肝，肝主調(diào)暢全身氣機(jī)，肝氣郁結(jié)而致氣滯，氣滯致水液不得輸布，可致水停，氣滯亦不能推動(dòng)血行，可致血瘀，故常以氣滯、水停、血瘀為本病之標(biāo)實(shí)[2]。本病水濕不化，實(shí)者愈實(shí)，故本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)[3]，黨師在多年臨床工作中，總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用現(xiàn)代臨床，分析認(rèn)為本病的發(fā)生在慢性肝病基礎(chǔ)上，多因外感濕熱疫毒之邪加之情志刺激，傷及脾胃，致使脾氣虛弱，健運(yùn)無力，日久累及脾陽，脾陽虛無以運(yùn)化水濕，水濕停聚為患，日久腎陽充養(yǎng)乏源，腎陽衰微不能溫運(yùn)脾陽，終致脾腎陽氣俱傷，肝、脾、腎三臟虛損，水道不利，則小便弗暢，水液代謝障礙，久則水飲停留，積于腹中。濕邪耗氣傷脾陽，熱耗津液灼營陰，久之氣血兩虛，氣虛則血行無力、運(yùn)行不暢，氣行則血行，氣虛則血滯，瘀血乃成。故本病基本病機(jī)為脾腎陽虛為本，氣滯、瘀血水停為標(biāo)。

2 治療原則

2.1 疏肝健脾以利濕消水清代·《雜病源流犀燭·腫脹源流》指出：“鼓脹或由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不復(fù)，清濁相混，隧道不通，郁而為熱，熱留為濕，故其腹脹大。[4]”肝主疏泄，肝的疏泄功能正常，則機(jī)體的氣血津液運(yùn)行正常；脾為后天之本，主水濕通調(diào)，為氣機(jī)升降之樞紐，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，中焦健運(yùn)則氣旺血生，氣帥血行，氣滯則血瘀。倘木郁不達(dá)，橫逆犯脾，則木虛而不能化生氣血、輸布精微以濡養(yǎng)臟腑；土虛則運(yùn)化無力，斡旋失職，水濕停聚腹中，腹水難退?！毒霸廊珪罚骸皢胃姑?，此實(shí)脾胃病也，……水道不利，濕氣不行，則當(dāng)助脾行濕，而佐以淡滲，如豬苓、澤瀉、茯苓之屬”。故臨床治療時(shí)應(yīng)注重疏肝健脾以利濕消水。也指出了健脾利濕在腹水治療中的重要作用。故疏肝健脾以利濕消水，往往臨床收效頗豐。

2.2 溫腎補(bǔ)脾以化氣行水《素問·逆調(diào)論》：“腎者水臟，主津液”，脾虛日久及腎，腎失開闔，水道不利，則臌脹愈甚。誠如《景岳全書》中指出：“治水者必先治氣，惟下焦真氣得行，始能轉(zhuǎn)化，惟下焦真水得位，始能分清。”指出下焦腎氣、腎陽在水液代謝中的重要作用。腎氣虛、腎陽虛，不能溫化水液，代謝失常，開闔失約，水液停留，臌脹乃生。故溫腎補(bǔ)脾以促進(jìn)水液代謝，利于腹水消退。臨證時(shí)常用淫羊藿、肉蓯蓉、附片溫腎助陽、生姜宣散水氣、茯苓滲利水濕以溫陽利水。運(yùn)用溫腎補(bǔ)脾之品以化氣行水，可收桴鼓之效。

2.3 益氣化瘀以活血利水《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》指出：“血不利則為水”明確指出了血瘀可以致使水腫病，誠如尤在涇注云：“曰血分者，謂雖病于水，而實(shí)出淤血也”?！堆C論》：“內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，氣雍則水雍”；肝瘀血日久，血行不利，化而為水，清濁相混，停聚中焦，臌脹乃成。都表明瘀血和水濕之邪有密切關(guān)系?！鹅`樞》中記載：“黃帝曰：膚脹臌脹可刺耶?岐伯曰：先瀉其脹之血絡(luò)，后調(diào)其經(jīng)，刺去其血絡(luò)也?！薄端貑枴じ怪姓摗吩疲骸暗蹎栐?有病心腹?jié)M，旦食而不能暮食。此為何病?岐伯曰：名為臌脹，治之以雞矢醴，一劑知，二劑已。”（雞矢醴，雞矢為雞的糞便，醴為酒。古人認(rèn)為雞矢有一定的消除宿積的作用，醴可活血。）這是活血法在臌脹中的應(yīng)用。氣為血之帥，血為氣之母，肝氣虛則血行無力，故瘀血乃成，補(bǔ)益肝氣，則血行暢達(dá)而無癖滯，瘀血得化，水邪可祛。故臨證時(shí)可加用當(dāng)歸、白芍、蒲黃、牡丹皮、桃仁益氣化瘀以活血利水。

由是觀之，在肝硬化形成之前，多有長(zhǎng)期的慢性肝炎病史，肝功能反復(fù)異常，肝纖維化逐漸形成并加重，最終形成硬化，在我國以慢性乙型肝炎肝硬化居多。此外，長(zhǎng)期大量飲酒所致的酒精性肝硬化，以及脂肪性肝硬化臨床亦是多見，尚有部分血吸蟲性肝硬化，腹水則多屬于肝硬化晚期臨床表現(xiàn)，預(yù)示肝功能失代償，病情進(jìn)一步加重。黨師善于從錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)中抓主要矛盾，對(duì)本病治療是從根本的病因病機(jī)出發(fā)，突出強(qiáng)調(diào)了治病必求本的治療思路，綜合和全面分析。參合前賢有關(guān)臌脹病臨床治療經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自己多年臨床實(shí)踐，師古而不泥古，總結(jié)出治療本病當(dāng)“疏肝健脾以利濕消水、溫腎補(bǔ)脾以化氣行水、益氣化瘀以活血利水”三大治療原則，不僅可以有效消除腹水以“急者治標(biāo)”，而且能夠調(diào)和肝脾腎功能，使肝氣條達(dá)，脾陽溫運(yùn)，腎氣充盛，氣化有常，開闔有度，從而杜絕腹水的再發(fā)，從而可達(dá)到“治本”的目的。我們將之運(yùn)用于臨床，用之多驗(yàn)，是值得臨床深入研究運(yùn)用。

3 典型醫(yī)案

段某，男，53歲，2015年10月20日初診。病毒性乙型肝炎病史20年，2年前出現(xiàn)腹大脹滿，伴有右脅肋部脹滿刺痛，無發(fā)熱惡寒，惡心嘔吐、咳嗽、咳痰等不適，曾間斷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，給予“保肝、降酶、抗病毒”治療，具體用藥用量患者描述不詳，療效欠佳，病情時(shí)有反復(fù)。10天前勞累后出現(xiàn)腹脹、尿少、乏力等不適?？贪Y見：腹脹、納差，進(jìn)行性加重，伴胸悶氣短，脅下痞硬，小便少，大便溏。舌質(zhì)暗紅、苔黃稍膩，脈沉細(xì)弦。查體：面色晦暗，肝掌(+)、蜘蛛痣(+)，腹部觸診輕度脾大，移動(dòng)性濁音(+)；相關(guān)輔助檢查：肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)78 U/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)86 U/L，白蛋白(ALB)27 g/L，球蛋白(GLB)：45 g/L，血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GGT) 180 U/L。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)3.20×109/L，血紅蛋白(HGB)110 g/L，血小板(PLT)86×109/L；彩超：肝硬化；腹腔中等量積液；脾大。中醫(yī)診斷：臌脹；證型：脾腎陽虛，氣滯水停。西醫(yī)診斷：1）乙型肝炎后肝硬化活動(dòng)性失代償期；2）腹水；3）脾功能亢進(jìn)。治療上除給予常規(guī)抗病毒(恩替卡韋分散片0.5 mg每日1次，口服)、保肝降酶(復(fù)方甘草酸苷片50 mg每日三次，口服)的西藥治療外，結(jié)合中醫(yī)治療。中藥湯劑用理中丸合五苓散加減，處方：炮附片6 g，干姜10 g，黨參15 g，茯苓15 g，生白術(shù)18 g，豬苓18 g，澤瀉18 g，姜半夏15 g，桂枝10 g，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10 g，玉米須25 g，檳榔12 g，生薏苡仁30 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服，以溫補(bǔ)脾腎，健脾利濕，化氣行水。服藥7劑，腹水消退，食欲改善；1周后二診:腹脹較前有減輕，小便量有增加，兩脅部脹滿不適緩解，食欲、納食較前有增加。原方去澤瀉、豬苓，加全當(dāng)歸20 g、白芍12 g養(yǎng)血以柔肝，炮山甲5 g、制鱉甲25 g，活血祛瘀，軟堅(jiān)以散結(jié)。又服原方辨證加減14劑，復(fù)查肝功能正常，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按：中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，乃制水之臟，腎為先天之本，為治水之臟，肝硬化進(jìn)展到腹水形成階段時(shí)，病變已傷及脾、腎。久之已耗氣傷陽，脾氣虛、脾陽虛無以運(yùn)化水濕，水液停聚為患；脾陽久虛則不能充養(yǎng)腎陽，氣化無力則小便不利，脘腹有脹滿；腎陽虛衰則不能溫運(yùn)脾陽，終至脾、腎陽氣俱傷。正如《景岳全書》曰：“凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死萬物，陽來則生，陽去則死矣?！睆?qiáng)調(diào)陽氣的在自然萬物中的重要作用。本方中以炮附片，干姜，以溫中散寒，黨參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾除濕；豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利尿，生白術(shù)苦溫健脾燥濕；桂枝辛溫通陽化氣，配以健脾和中的姜半夏、焦山楂、焦神曲、焦麥芽，隨癥給予玉米須、檳榔以利水消脹。

[1]譚蘭香，肖德梅.肝硬化腹水中西醫(yī)治療述評(píng)[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2003，9 (1):71．

[2]劉平.現(xiàn)代中醫(yī)肝臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:160-161.

[3]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].6版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009．

[4]沈金鰲.雜病源流犀燭[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：67．

Clinical Experience of Professor Dang Zhongqin in the Treatment of Liver Cirrhosis Ascites

LI Bo,YU Jinzhong,DANG Zhongqin*
(Hepatobiliary Gastrointestinas Department,Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450002,China)

Liver cirrhosis ascites belongs to the category of traditional Chinese medicine"tympanites disease",and is complicated, stubborn illness and touching painless.Combined with many years of clinical experience,Professor Dang Zhongqin thought that the basic pathogenesis is spleen and kidney yang deficiency,and qi stagnation,blood stasis.Taking"eliminating diuresis,desiccating diuresis,inducing diuresis"as three treatment principles for clinical use,the curative effect is very good.

liver cirrhosis;ascites;clinical experience;Dang Zhongqin;tympanites

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.031

1672-2779（2017）-02-0068-03

：李海燕本文校對(duì)：張勤生

2016-10-18）

河南省名老中醫(yī)藥專家傳承項(xiàng)目

*通訊作者：dzhqn@126.com