李垚 馮欣 周明生

生理學(xué)案例的撰寫與實例解析

李垚1馮欣2周明生1

為了適應(yīng)案例教學(xué)的需要，推動案例教學(xué)法在生理學(xué)教學(xué)實踐中的進階發(fā)展，現(xiàn)篩選了與生理學(xué)理論內(nèi)容高度相關(guān)的25種臨床疾?。ㄒ竺糠N疾病必須包含5個以上生理學(xué)知識點），再經(jīng)由臨床醫(yī)師搜集典型的臨床真實病例，以此為藍本進行適當(dāng)?shù)男薷摹⒀a充，最終完成生理學(xué)案例的撰寫，并出版《生理學(xué)案例》書籍。案例分為兩幕材料，分別給出患者的病史、輔助檢查和臨床診斷、治療計劃、病情轉(zhuǎn)歸，同時給出參考的重點討論問題、相關(guān)的生理學(xué)及臨床擴展知識，有利于學(xué)生和教師在完整的疾病診療過程中分析討論生理學(xué)知識。

生理學(xué)；生理學(xué)案例；案例教學(xué)法

案例教學(xué)法起源于20世紀初美國的哈佛大學(xué)，是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容的需要，采用案例創(chuàng)設(shè)良好的教學(xué)實踐情景，組織學(xué)生進行學(xué)習(xí)、思考、分析討論的課堂教學(xué)方法[1-3]。我國的案例教學(xué)也已經(jīng)發(fā)展多年，眾多醫(yī)學(xué)院校在某些課程的教學(xué)中也應(yīng)用或借鑒了案例教學(xué)模式[4]，對該教學(xué)模式進行了有益的嘗試和探索，但多數(shù)課程的案例教學(xué)仍然處于初級應(yīng)用階段[5]，即在傳統(tǒng)教學(xué)過程中穿插幾個病例討論或幾個簡單的問題，如案例版生理學(xué)就是在傳統(tǒng)教科書的基礎(chǔ)上加入十幾個簡單的臨床病例，附帶幾個相關(guān)問題，并未實現(xiàn)高層次的案例式教學(xué)法的變革[6]。為此，我們嘗試撰寫了適用于案例教學(xué)法的生理學(xué)臨床案例書籍，以期應(yīng)用于真正的生理學(xué)案例教學(xué)。

1 生理學(xué)案例的可行性

生理學(xué)屬于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，各醫(yī)學(xué)院校通常在大學(xué)的第二學(xué)年開設(shè)生理學(xué)，此時學(xué)生僅學(xué)習(xí)了系統(tǒng)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)等少數(shù)醫(yī)學(xué)課程，尚未涉及藥理學(xué)、病理生理學(xué)以及內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等臨床課程，在此條件下，能否應(yīng)用臨床病例來討論生理學(xué)的知識點，以臨床真實病例為藍本撰寫的生理學(xué)案例與生理學(xué)理論內(nèi)容有多大程度的相關(guān)性，學(xué)生能否從臨床病例的分析討論中加深對生理學(xué)相關(guān)內(nèi)容的理解和學(xué)習(xí)，甚或以臨床病例為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法是否能夠應(yīng)用于生理學(xué)的教學(xué)實踐？這是我們首要考慮的問題。

生理學(xué)是研究人體生命活動規(guī)律的科學(xué)，其闡釋機體整體及各器官系統(tǒng)的功能、特點及調(diào)節(jié)機制，如在肺通氣的動力和阻力的論述中，談及氣道阻力與支氣管口徑的4次方成反比，口徑越小則阻力越大，這恰好能夠說明臨床支氣管哮喘的發(fā)病機理；在討論影響支氣管口徑的因素中，肺組織的牽拉作用可使支氣管口徑增大，這能夠解釋支氣管哮喘患者呼吸困難的臨床特點，即吸氣相對容易而呼氣更困難；同樣在影響因素的討論中，交感神經(jīng)興奮使支氣管平滑肌舒張，口徑增大，阻力減少，則可以說明臨床應(yīng)用β受體激動劑對支氣管哮喘的解痙治療作用；此外，F(xiàn)EV、FVC概念及特征的闡述，可說明支氣管哮喘呼吸功能輔助檢查的特點。由此可見，僅支氣管哮喘這一種臨床疾病就可涵蓋諸多生理學(xué)知識點，對支氣管哮喘病例的分析討論可幫助學(xué)生理解和學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)的相關(guān)內(nèi)容。而類似于這樣的生理學(xué)知識點不勝枚舉，因此，以臨床病例為基礎(chǔ)的案例教學(xué)法能夠應(yīng)用于生理學(xué)的教學(xué)實踐。

2 生理學(xué)案例的撰寫原則

在生理學(xué)案例的撰寫過程中，我們始終遵循3個原則：相關(guān)性、真實完整性和正確性。相關(guān)性是指所撰寫案例要與生理學(xué)理論內(nèi)容密切相關(guān)，每個案例至少包括5個基本生理學(xué)知識點，而且知識點與該案例的臨床疾病高度相關(guān)；真實及完整性要求所有臨床病例必須采集自臨床真實患者，并且有完整的住院信息，包括首診記錄、輔助檢查、臨床診斷、診治計劃及重要的能夠體現(xiàn)病程的查房記錄等，如此才能夠讓學(xué)生體會真實的臨床案例及診療過程，并從中發(fā)現(xiàn)生理學(xué)知識點；正確性是指在對臨床病例的修飾加工過程中，要保證所修改內(nèi)容的正確性，為此，我們特別邀請一位臨床主任醫(yī)師來審查所有的最終案例，以確保其正確性。

3 生理學(xué)案例的撰寫

通過認真研讀人衛(wèi)版《生理學(xué)》第8版教材，我們提取與臨床疾病高度相關(guān)的生理學(xué)知識點，再查看內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等相關(guān)書籍，選擇包括5個以上知識點的臨床疾病作為案例討論內(nèi)容，然后由臨床醫(yī)師搜集該疾病的典型的臨床真實病例，以此為藍本進行適當(dāng)?shù)男薷摹⒀a充，從而形成生理學(xué)案例。案例的撰寫分為兩部分：學(xué)生資料和教師資料。學(xué)生資料僅包括臨床真實病例的描述，分為兩幕給出，第一幕僅給出患者首診記錄，包括患者主訴、查體及輔助診斷，讓學(xué)生自己通過上述內(nèi)容推測可能的診斷，并討論所涉及到的生理學(xué)知識點及其它問題；第二幕則給出患者的臨床診斷、診療計劃及后續(xù)的病情轉(zhuǎn)歸，學(xué)生也需要從中找出所涉及的生理學(xué)知識點并加以討論。教師資料除包括上述兩幕的病例描述之外，還需強調(diào)本案例所討論的重點內(nèi)容，并給出所涉及的生理學(xué)知識點，以達到在一定范圍內(nèi)限制討論主題的作用，此外教師資料還需給出經(jīng)臨床醫(yī)生審查的相關(guān)知識點的理論參考，以保證討論內(nèi)容的正確性和時效性。

經(jīng)過全面梳理后，我們共收集了25種疾病的35個臨床病例，病例基本覆蓋了生理學(xué)的全部章節(jié)及主要的生理學(xué)知識點。所有臨床病例完全是真實的，且不僅包括現(xiàn)病史、查體、輔助檢查、診斷，還包括診治過程的病程記錄，務(wù)求給學(xué)生全面的臨床診療思維，讓學(xué)生在臨床疾病的診治過程中探索生理學(xué)知識。全部生理學(xué)案例撰寫完畢后，我們對文字及圖片進行了整理校對，并設(shè)計書籍封面，最終出版了“生理學(xué)案例”書籍。

4 生理學(xué)案例的實例解析（案例只展示部分內(nèi)容）

4.1 案例十七：腎病綜合征（第一幕）

患者某某，女，28歲。

主訴：雙下肢水腫1周。

現(xiàn)病史：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性、凹陷性水腫，同時發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高血壓達180/130mmHg，無氣短，無少尿，逐漸出現(xiàn)眼瞼水腫，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白+++，尿潛血++，24 h尿蛋白定量5.83 g，診斷“腎小球腎炎”，予以口服“替米沙坦”降壓及減少尿蛋白，患者水腫無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步診治來我院，門診以“腎病綜合征”收入院?；颊咦圆砼加蓄^暈、乏力、氣短，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無黑便，無尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿，無皮疹及關(guān)節(jié)痛，無脫發(fā)及口腔潰瘍，飲食及睡眠尚可，尿量正常。

入院查體：T：37℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg，神清，無皮疹，雙眼瞼略浮腫，雙肺呼吸清，未聞及干濕啰音，心率66次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙腎區(qū)叩診稍有酸痛，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，雙下肢水腫，膝關(guān)節(jié)以下明顯，雙側(cè)巴氏征陰性。

輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白+++，尿潛血++。

4.2 案例十七：腎病綜合征（第二幕）

2015年3月18日16: 00（腎穿刺活檢記錄）：于超聲室，患者俯臥，取右腎下極為穿刺點，超聲定位后，常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因局部浸潤麻醉，超聲實時引導(dǎo)，穿刺針緩慢進入至腎被膜，發(fā)射穿刺槍，此過程重復(fù)3次，共取出完整腎臟組織3條，標(biāo)本置固定液中送病理室。穿刺過程順利，返回病房。囑患者多飲水，勤排尿，觀察尿顏色。予一級護理，心電血壓血氧監(jiān)測。24 h臥床休息。3次尿常規(guī)檢測，嚴密觀察病情變化。

2015年3月19日10: 00（查房記錄）：今日為患者腎活檢穿刺術(shù)后第1天，未訴發(fā)燒，訴腎區(qū)稍有酸痛，咳嗽，無肉眼血尿。查體：血壓：150/90mmHg，心肺腹均未有明顯異常，雙下肢水腫較昨日好轉(zhuǎn)，腎活檢穿刺點無紅腫、滲液。鑒于患者目前血壓平穩(wěn)，今日拜新同減量，改為日1次口服，給予血脂康降低血脂。患者貧血原因不明，今日加查貧血四項，進一步明確貧血原因?？人钥紤]因院外自行服用福辛普利所致，囑患者停用該藥，密切觀察患者血壓，若血壓不降擬明日改用替米沙坦，待腎活檢結(jié)果回報再行下一步治療計劃。

4.3 案例解析（重點討論的問題）

（1）從腎小球濾過膜的特性和腎小球濾過的特點解釋患者尿中出現(xiàn)蛋白尿和血尿的原因和機制。

（2）在臨床上，高血壓和腎臟疾病?；橐蚬P(guān)系，一方面高血壓是引起慢性腎損傷的主要原因，而另一方面，腎臟疾病常伴有高血壓，試從腎臟對血壓調(diào)節(jié)的生理角度解釋本例患者出現(xiàn)血壓增高的機制。

（3）在臨床上，腎性高血壓常需與其他繼發(fā)性高血壓（主要是內(nèi)分泌性高血壓）進行鑒別。試從生理知識出發(fā)，分析本例患者還應(yīng)與哪些內(nèi)分泌引起的血壓增高相鑒別？

（4）本例患者有貧血，試從紅細胞生成過程解釋本例患者貧血的可能機制。

（5）腎炎特別是合并有腎病綜合癥的患者，由于大量的蛋白從尿中丟失，常引起低蛋白血癥和水腫，試從組織液生成的生理知識角度解釋本例患者水腫的產(chǎn)生機制。

（6）急性腎炎出現(xiàn)多尿和少尿交替現(xiàn)象，多尿主要是由于腎臟炎癥損傷了腎小管的尿濃縮功能，如果病情未得到很好的控制，可由于大量腎小球結(jié)構(gòu)的破壞而最終發(fā)生少尿。本例患者在病史中曾有一度多尿，試從腎髓質(zhì)滲透壓梯度的維持以及尿液濃縮的生理調(diào)節(jié)過程解釋該例患者出現(xiàn)一過性多尿的機制。

除了上述內(nèi)容之外，在教師材料中我們還給出相關(guān)的生理學(xué)知識點及臨床擴展知識，如腎病綜合癥的病因、病理生理、一般治療、對癥治療及免疫治療的方法等，方便教師查詢，進而增加自己的知識儲備，以便參與并更好的引導(dǎo)學(xué)生對案例的討論。

案例教學(xué)法是得到眾多教育專家認可的，其提高教學(xué)質(zhì)量的效果是可預(yù)期的[7]。在生理學(xué)教學(xué)實踐中推廣案例教學(xué)為主的教學(xué)模式，不僅學(xué)生創(chuàng)造的潛能和學(xué)習(xí)的積極性可得到充分調(diào)動，而且也有利于教師不斷提高自身專業(yè)水平和教學(xué)技能[8]。然而，雖然我們已經(jīng)完成了生理學(xué)案例的撰寫，但將其應(yīng)用于實際的生理學(xué)教學(xué)實踐中，必然會遇到各種各樣的問題，這些問題還有待于在實踐中不斷完善和更新。

[1]張運書.案例教學(xué)法的適用與實施——基于教育心理學(xué)的視角[J].高等財經(jīng)教育研究，2015，18（1）：18-21.

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[5]余紅娟.當(dāng)前我國案例教學(xué)法的反思與重構(gòu)[J].華中農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2006，65（5）：98-101.

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[8]趙磊，李建華，胡景鑫，等.生理學(xué)PBL網(wǎng)絡(luò)式教學(xué)平臺的構(gòu)建[J].南方醫(yī)學(xué)教育， 2014，24（2）：15-18.

Construction of Physiological Cases and Case Analysis

LI Yao1FENG Xin2ZHOU Mingsheng11 Physiology Department, Basic Medical College, Jinzhou Medical University, Jinzhou Liaoning 121000, China, 2 Rheumatology Department, The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University, Jinzhou Liaoning 121000, China

In order to meet the need of case teaching and promote the development of advanced case teaching method in the teaching practice of physiology, we screened 25 kinds of clinical disease with highly correlated with the theoretical contents of physiology (each disease must contain5 or more physiological knowledge), and then through the clinical doctors collected the clinical typical real cases.These cases were modi fi ed, supplied with knowledge and fi nally published as "physiological cases”.The cases were divided into two acts: one act showed the patient's medical history, auxiliary examination and the other showed the clinical diagnosis, treatment planning and prognosis of disease.The cases also provided reference data including emphases of discussion, the related physiological and clinical knowledge, which was conducive for the students and teachers to discuss the physiological knowledge under the integral insight of disease diagnosis.

physiology; physiological cases; case teaching method

G642

A

1674-9308（2017）09-0039-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.09.020

遼寧省普通高等教育本科教學(xué)改革研究項目（2016364）

1 錦州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)教研室，遼寧 錦州121000；2 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，遼寧 錦州 121000

馮欣