●鐘毅 雷燕青

前交叉韌帶損傷法醫(yī)學(xué)臨床鑒定案例分析

●鐘毅 雷燕青

探討分析膝關(guān)節(jié)ACL損傷診斷中臨床檢查、MRI及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用價值。方法:選取我所收錄案例1例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷患者,分析膝關(guān)節(jié)損傷后，各檢查對診斷的應(yīng)用價值。結(jié)果:核磁共振與關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)及臨床勘查結(jié)果相符。結(jié)論:現(xiàn)實應(yīng)用中膝關(guān)節(jié)損傷的診斷，臨床查體對交叉韌帶損傷的初步診斷有很大幫助，但實際操作需要一定客觀條件；核磁共振的應(yīng)用價值較高，只要周期復(fù)查，,能夠準(zhǔn)確地對膝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行顯示,值得臨床推廣應(yīng)用；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對于診斷的明確性存在客觀依據(jù)的證明，是有利的明確證據(jù)。

膝關(guān)節(jié)ACL損傷；臨床查體；核磁共振；關(guān)節(jié)鏡技術(shù)；實際應(yīng)用價值

1 案例分析

金某（女，55歲）2016年4月9日交通事故致左膝部疼痛，傷后經(jīng)醫(yī)院住院治療，入院臨床查體示“左足廣泛輕壓痛”，當(dāng)日急診CT檢查未見明顯異常。住院期間復(fù)查MR片示“左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角板結(jié)構(gòu)不清，可見條狀信號增高影”?；颊呷朐汉蠼?jīng)左下肢關(guān)節(jié)制動及相關(guān)關(guān)節(jié)功能鍛煉等保守治療后，于2016年5月10日出院；2016年7月4日患者因“左膝關(guān)節(jié)酸痛3月”再次入院住院治療，2016年7月2日MRI示：左側(cè)內(nèi)外側(cè)半月板退變；外側(cè)半月板前角損傷；關(guān)節(jié)囊積液；前交叉韌帶損傷；內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷可能。入院后行“關(guān)節(jié)鏡下左膝探查清理、半月板成形術(shù)”。術(shù)中見：左膝外側(cè)半月板前角鳥嘴樣破裂，內(nèi)側(cè)半月板正常，外側(cè)股骨髁部軟骨II度損傷，左前交叉韌帶大部斷裂，后交叉韌帶正常。后續(xù)行“關(guān)節(jié)鏡下左膝前交叉韌帶重建術(shù)”。術(shù)中見：左膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶完全斷裂，后交叉韌帶正常，內(nèi)側(cè)半月板未見明顯破裂，外側(cè)半月板前角破裂。于2016年8月20日出院?；颊叱鲈汉笞笙リP(guān)節(jié)活動受限，對生活及工作產(chǎn)生影響。

2 討論

本案主要討論在臨床上既往使用X線和CT等進(jìn)行檢查確診,其中X線能夠?qū)γ黠@的骨折進(jìn)行診斷,CT能夠?qū)钦垲愋瓦M(jìn)行判斷,但對于骨挫傷、韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、半月板的損傷檢查效果不佳,而使用核磁共振進(jìn)行檢查、后續(xù)復(fù)查、合理的臨床檢查的重要性及就交通事故本身傷殘等級的評定。

膝關(guān)節(jié)作為人體中最為復(fù)雜的一個屈曲關(guān)節(jié),受到的杠桿作用是最強(qiáng)的,易受到各種損傷。膝關(guān)節(jié)交叉韌帶又稱十字韌帶，是膝關(guān)節(jié)功能有重要影響的4個主要韌帶之一，位于股骨內(nèi)外髁之間，前后兩條，互相交叉。前交叉韌帶起于股骨髁間窩外后部，向前、內(nèi)、下止于脛骨棘前側(cè)。后交叉韌帶起于股骨髁間窩內(nèi)前部，向后、外、下止于脛骨棘后側(cè)。前交叉韌帶防止脛骨向前移位；后交叉韌帶則防止脛骨向后移位。單純的交叉韌帶損傷很少見，多與側(cè)副韌帶或半月板損傷同時存在。前交叉韌帶損傷多由過伸暴力或外展外旋小腿所引起。其撕裂可發(fā)生在起點、體部、或止點。約60～75%的病人會同時有半月板破裂。此外膝關(guān)節(jié)外傷后，患者未及時采取制動措施，仍然行走活動，可加重交叉韌帶的損傷，交叉韌帶的損傷可使膝關(guān)節(jié)松弛，交叉韌帶負(fù)擔(dān)加重，從而使交叉韌帶進(jìn)一步加重?fù)p傷同時也可伴有半月板等損傷。交通事故鑒定中，四肢損傷較為多見，尤其是下肢，關(guān)節(jié)或鄰近關(guān)節(jié)部位發(fā)生損傷，其損傷造成膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動功能障礙，遺留的后遺癥（關(guān)節(jié)活動功能障礙等）對患者的日常生活及工作均造成嚴(yán)重影響。目前膝關(guān)節(jié)損傷是比較容易引起爭議的部位，其主要原因為：1）膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷，臨床表現(xiàn)不典型，韌帶斷裂不明確，未合并骨折，初診時往往均已非手術(shù)治療為主，導(dǎo)致確診困難及遺漏。2）影響學(xué)檢查很難在第一時間明確膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂情況，初期的影響顯示不明確，往往需要后續(xù)復(fù)查時才發(fā)現(xiàn)具體損傷部位及性質(zhì)。

首先，臨床檢查的拉赫曼檢查（Lachmanntest）是前交叉韌帶損傷常用檢查方法，體檢中會有一個軟性終點感覺。利用儀器來檢測不穩(wěn)定性最常用KT-1000或KT-2000來檢測；一般認(rèn)為，測試中出現(xiàn)最大手拉測試與正常側(cè)相差3mm，或直接讀數(shù)超過11mm，即表示有意義?，F(xiàn)在對于治療的結(jié)果，也用此方法當(dāng)作其中一項評估的方法。本鑒定人認(rèn)為該方法適合單純的膝關(guān)節(jié)損傷，因交通事故往往出現(xiàn)不同部位，損傷程度不同的多發(fā)性損傷，臨床操作中具體操作中因各種原因，容易被忽視或者因其他嚴(yán)重?fù)p傷所掩蓋。

其次，期間最好配合MRI可了解整個膝關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍組織是否有病變，是很有必要的配合檢查，因交叉韌帶損傷為持續(xù)性改變，MRI檢查時間與陽性率有直接的關(guān)系。交叉韌帶損傷后，多肽網(wǎng)架遭到破壞，氫原子及水腫液在MRI上表現(xiàn)為韌帶內(nèi)高信號，由于出血、水腫，韌帶腫脹超過正常寬徑。MRI上表現(xiàn)為韌帶形態(tài)改變。但交叉韌帶慢性損傷由于水腫消退、纖維瘢痕修復(fù)，可恢復(fù)為低信號，易被MRI 漏診。國際上廣泛接受美國醫(yī)學(xué)會對交叉韌帶（即ACL）損傷在MRI上的分級：Ⅰ級損傷，ACL實質(zhì)部分拉傷或隱匿損傷；MRI上僅有韌帶內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，在T1WI和T2WI上信號增強(qiáng)，韌帶的纖維束完整，韌帶外形無改變（ 韌帶形狀、厚度、長度無改變）。Ⅱ級損傷，ACL部分損傷MRI診斷較困難，并有一定局限性，在T1WI和T2WI上都有高信號；韌帶增厚（ 韌帶內(nèi)腫脹／血腫，也可是假團(tuán)塊），韌帶外形和纖維不規(guī)則或部分不連續(xù)。Ⅲ級損傷，ACL完全撕裂；在MRI上表現(xiàn)為韌帶信號明顯增強(qiáng)，不連續(xù)；韌帶可能有回縮，韌帶走向異?；蛴屑賵F(tuán)。前交叉韌帶的法醫(yī)學(xué)鑒定主要的客觀依據(jù)還是關(guān)節(jié)鏡或不同時期的MRI檢查分析。當(dāng)然，膝關(guān)節(jié)鏡可以直觀的展現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)內(nèi)部的真實情況，真實反映關(guān)節(jié)損傷，但因就目前醫(yī)療實際情況顯示，關(guān)節(jié)鏡往往作為一種治療手段，而非臨床檢查進(jìn)行操作。就本案例，MRI仍是觀察膝關(guān)節(jié)損傷過程的必要手段及主要依據(jù)。經(jīng)過前后MRI觀察交叉韌帶急性早期與晚期損傷改變。觀察損傷改變隨時間變化而加重，局限損傷、彌漫損傷增多。而膝關(guān)節(jié)鏡檢查是臨床膝關(guān)顯示關(guān)節(jié)損傷的最重要的客觀條件，是客觀反反映膝關(guān)節(jié)目前損傷情況的客觀依據(jù)及直接證據(jù)。

3 結(jié)論

MRI診斷是提供交叉韌帶損傷醫(yī)學(xué)影像依據(jù)，膝關(guān)節(jié)損傷診斷中核磁共振的應(yīng)用價值較高,核磁共振作為一種無創(chuàng)檢查,能夠準(zhǔn)確地對膝關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行顯示,值得臨床推廣應(yīng)用，MRI是診斷交叉韌帶損傷醫(yī)學(xué)影像依據(jù)，臨床體檢是診斷交叉韌帶損傷的黃金標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡檢查是診斷交叉韌帶損傷的客觀證據(jù)。膝關(guān)節(jié)節(jié)外傷急性早期24h內(nèi)MRI顯示交叉韌帶陰性時，臨床檢查交叉韌帶損傷，此后周期性復(fù)查MRI是十分重要的。

本案金某，臨床診斷“關(guān)節(jié)鏡下左膝探查清理、半月板成形術(shù)”及“關(guān)節(jié)鏡下左膝前交叉韌帶重建術(shù)”治療。目前遺留左膝關(guān)節(jié)活動受限，依照現(xiàn)行GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》附則5.1條“遇有本標(biāo)準(zhǔn)以外的傷殘程度者，可根據(jù)傷殘的實際情況，比照本標(biāo)準(zhǔn)中最相似等級的傷殘內(nèi)容和附錄A的規(guī)定，評定其相當(dāng)?shù)膫麣埑潭取奔啊墩憬∷痉ㄨb定協(xié)會關(guān)于傷殘程度鑒定若干規(guī)范》第五條第二款第3小條示“膝關(guān)節(jié)半月板破裂經(jīng)手術(shù)治療的；膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷經(jīng)手術(shù)治療的”之規(guī)定，比照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》4.10.10.i及附錄A.10之規(guī)定，構(gòu)成交通事故X（拾）級傷殘。

（作者單位：麗水市天平司法鑒定所）

[1]王萍,孫元利,蘇梅芳,陶磊. 55例原發(fā)性中晚期肺癌支氣管動脈介入治療近期療效觀察[J].中國腫瘤臨床與康復(fù),2013,07(10):721-722.

[2]李蓮,李美萍,陳建明. 協(xié)同護(hù)理模式在肺癌經(jīng)支氣管動脈介入治療中的應(yīng)用研究[J]. 吉林醫(yī)學(xué),2010,19(21):3148-3150.