方漢貞，胡美玉，潘碧濤，潘希敏，賴(lài)英榮，江波*

原發(fā)性骶尾椎腫瘤以脊索瘤最常見(jiàn)，約占全部骶尾椎腫瘤的24.4%[1]，占骶尾椎惡性腫瘤的48%～50%[1-2]。骶尾椎脊索瘤源自椎體、椎間盤(pán)髓核或骶前軟組織內(nèi)的殘留脊索[3]，與此部位常見(jiàn)的骨巨細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤在MRI表現(xiàn)上有相似性[4]。目前MRI是診斷骶尾椎腫瘤最主要的影像學(xué)方法，深入了解脊索瘤的MRI特征，有助于骶尾椎脊索瘤的MRI診斷與鑒別[5-6]。骶尾椎脊索瘤MRI常見(jiàn)表現(xiàn)的研究國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道，但對(duì)脊索瘤的脊椎三維侵犯、瘤周形態(tài)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI (dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging，DCEMRI)的研究較少。筆者分析21例骶尾椎脊索瘤的常規(guī)MRI與DCE-MRI征象，結(jié)合手術(shù)病理，重點(diǎn)探討骶尾椎脊索瘤的生物學(xué)行為特點(diǎn)、腫瘤邊緣和瘤體信號(hào)與DCE-MRI特征及其病理學(xué)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院2007年1月至2016年12月間經(jīng)手術(shù)切除和組織病理學(xué)證實(shí)的骶尾椎脊索瘤21例。

1.2 MRI 掃描方法

高場(chǎng)超導(dǎo)MR成像系統(tǒng)掃描，1.5 T Philips Nova Dual掃描9例，3.0 T Siemens Trio掃描12例，應(yīng)用相控陣脊柱線(xiàn)圈。增強(qiáng)MRI均由高壓注射器(Ulrich Medical)控制，按 0.1 mmol/kg劑量、 3 ml/s速度經(jīng)肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，緊接20 ml生理鹽水沖刷。掃描序列包括軸位T1WI、T2WI和矢狀面T1WI、T2WI及增強(qiáng)后軸位、矢狀與冠狀掃描，于選擇方向行脂肪抑制T1WI與T2WI掃描。5例于1.5 T上行DCE-MRI掃描，掃描方案為：自注射對(duì)比劑Gd-DTPA后30 min內(nèi)，對(duì)選定層面連續(xù)掃描，掃描序列為矢狀TSE-T1WI (TR 300 ms，TE 12 ms)，層厚5 mm，矩陣114×256，掃描野175 mm×280 mm；單層掃描時(shí)間20 s，掃描間隔20 s，獲取45個(gè)注射對(duì)比劑后不同時(shí)相的增強(qiáng)圖。選取椎后肌做對(duì)照，ROI面積0.5～2.0 cm2，經(jīng)T1-perfusion功能包獲取脊索瘤和對(duì)照的時(shí)間信號(hào)曲線(xiàn)(time-signal intensity curve，TSIC)和最大強(qiáng)化斜率(wash in rate，WiR)、最大消退斜率(wash out rate，WoR)和強(qiáng)化峰值時(shí)間(time to peak，TTP)等指標(biāo)。

1.3 研究方案

(1)分析常規(guī)MRI表現(xiàn)，包括：骶尾椎脊索瘤在脊椎侵犯的上下、前后與左右三個(gè)方向的分布，瘤體的邊緣與內(nèi)部信號(hào)表現(xiàn)特征，瘤體最大徑與瘤體邊緣形態(tài)的關(guān)系。脊椎前后向侵犯，分椎前、脊椎(椎體和附件)、椎管內(nèi)和附件后緣后側(cè)。(2)分析DCE-MRI表現(xiàn)，比較脊索瘤與對(duì)照在TSIC和WiR、WoR、TTP方面的差異。(3)結(jié)合脊索瘤的手術(shù)大體標(biāo)本和鏡下HE染色表現(xiàn)，探討MRI表現(xiàn)與病理改變的內(nèi)在聯(lián)系。(4)所有評(píng)閱由2名工作10年以上的放射科醫(yī)師完成，不一致時(shí)由兩人協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行：(1)χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。比較椎前、椎管內(nèi)與椎后軟組織腫塊出現(xiàn)率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。病程和瘤體最大徑以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較“足突邊緣”征陽(yáng)性與陰性病例之間在病程和瘤體最大徑方面的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)MRI (表1)

2.1.1 脊索瘤侵犯脊椎的空間分布

(1)受侵脊椎節(jié)段：21例脊索瘤侵犯的脊椎節(jié)段范圍，自C4～S1。其中單椎的2例，分別為C1、S2；限于骶椎的12例，累及2～5個(gè)節(jié)段；跨骶尾椎的7例，累及2～7個(gè)節(jié)段(圖1)?？偣?2節(jié)段中，S2～C1集中了65個(gè)。(2)與中線(xiàn)關(guān)系：21例中，19例瘤體中心在椎體中線(xiàn)，對(duì)稱(chēng)性向兩側(cè)骨內(nèi)侵犯；1例中央偏左，1例中央偏右。(3)前后向侵犯：起于單椎的2例，1例有椎前而無(wú)椎管內(nèi)及椎后侵犯，1例有椎管內(nèi)而無(wú)椎前及椎后侵犯。21例中，椎前軟組織腫塊20例；椎管內(nèi)20例，均為椎體破壞延續(xù)至椎管內(nèi)硬膜外浸潤(rùn)，范圍自局部浸潤(rùn)至上下瓜囊狀蔓延不等；椎后方15例，均有椎前、椎管內(nèi)侵犯(圖2)。椎前、椎管內(nèi)軟組織腫塊出現(xiàn)率，高于椎后(χ2=7.16，P=0.028)。

2.1.2 瘤體信號(hào)與邊緣表現(xiàn)

以臀肌為參照，瘤體T1WI主體呈等肌信號(hào)，其中17例瘤內(nèi)見(jiàn)散在高信號(hào)影，類(lèi)圓形或片狀。T2WI上瘤體以高信號(hào)為主，間以細(xì)條狀、網(wǎng)格狀及片狀低信號(hào)影，其中11例可見(jiàn)瘤內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)，部分呈旋渦狀改變。注射對(duì)比劑后，瘤體不均質(zhì)輕中度強(qiáng)化，部分區(qū)域無(wú)強(qiáng)化。T1WI上的高信號(hào)，在脂肪抑制T1WI上無(wú)減低，對(duì)應(yīng)于T2WI上高、低兩種信號(hào)改變。各例均見(jiàn)厚薄不均的腫瘤包膜，呈T1WI、T2WI低信號(hào)，中度強(qiáng)化，局部可見(jiàn)包膜被穿破(圖3)。瘤體邊緣，除腹側(cè)呈光整弧形外，均呈淺分葉狀或多結(jié)節(jié)狀。21例中，18例邊緣可見(jiàn)多發(fā)足狀突起，即“足突邊緣”征，呈小結(jié)節(jié)狀及齒狀改變，均發(fā)生于瘤體的上下緣、側(cè)緣與后緣，嵌插樣侵入椎旁肌群、骶髂骨(圖4)；另3例邊緣光整，呈輕度分葉狀改變。

表1 患者性別、年齡、癥狀及測(cè)量結(jié)果Tab. 1 Demographic, symptomatic data and measurements

表2 骶尾椎脊索瘤與對(duì)照的DCE-MRI指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of DCE-MRI indexes between sacrococcgeal chordoma and controls

圖1 21例骶尾椎脊索瘤侵犯各節(jié)段的頻數(shù)。圖示各節(jié)段受脊索瘤侵犯例數(shù)，在S1～C5共10個(gè)節(jié)段中的分布情況。S4最多，17例；C5最少，1例Fig.1 The frequency of each vertebral segment invaded by chordoma in the 21 patients with sacrococcygeal chordoma. The graph indicates the distribution of number of chordoma invasion in each vertebral segment among the 10 segments from S1 to C5. Maximum occurs in S4 with 17, and minimum in C5 with 1.

2.2 DCE-MRI表現(xiàn)

掃描層面內(nèi)瘤體各區(qū)域，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，信號(hào)逐漸增強(qiáng)，30 min時(shí)強(qiáng)化最顯著；對(duì)照輕度強(qiáng)化(圖5)。脊索瘤TSIC為IV型，分兩期：(1)上升期，為前7.5～10 min (平均9 min)，瘤體信號(hào)緩慢上升，曲線(xiàn)凸面向上，平均強(qiáng)化速率40/min；(2)平臺(tái)期，瘤體信號(hào)保持高強(qiáng)化，且仍有小幅上升，該段信號(hào)曲線(xiàn)近似直線(xiàn)，持續(xù)20.0～22.5 min (平均21.0 min)。對(duì)照TSIC呈Ⅲ型，曲線(xiàn)分界點(diǎn)時(shí)間平均6 min(圖6)。DCE-MRI指標(biāo)見(jiàn)表2。

2.3 病理學(xué)觀(guān)察

圖2 病例20。脊索瘤起于骶椎中線(xiàn)，矢狀T1WI示腫瘤起自S4～5，椎前軟組織腫塊，向后侵入椎管(短箭)及椎后區(qū)(長(zhǎng)箭) 圖3 病例3。瘤體信號(hào)與包膜。A：軸位T1WI示瘤體結(jié)節(jié)狀邊緣，內(nèi)部信號(hào)不均，見(jiàn)散在小片狀高信號(hào)(黑箭)及稍高信號(hào)影(短箭)；低信號(hào)包膜環(huán)繞瘤體(長(zhǎng)箭)。B：軸位T2WI示瘤體以高信號(hào)為主，呈大小不一之多結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)間見(jiàn)條索狀低信號(hào)；T1WI上高信號(hào)對(duì)應(yīng)T2WI上低信號(hào)(黑箭)，T1WI上稍高信號(hào)對(duì)應(yīng)T2WI上高信號(hào)(短箭)；包膜呈低信號(hào)(長(zhǎng)箭) 圖4 病例9。瘤體邊緣足狀突起。軸位T1WI (A)上瘤體分葉狀，前緣弧形，后緣呈結(jié)節(jié)狀(長(zhǎng)箭)、齒狀(短箭)侵入骶后肌群；壓脂T2WI冠狀圖(B)示瘤體下緣呈弧形、上緣多個(gè)齒狀突起侵入椎后肌群(箭) 圖5 病例2。DCE-MRI圖，同一矢狀面T1WI。瘤體平掃低信號(hào)(A)；注射對(duì)比劑后3 min，瘤體兩極輕度強(qiáng)化、中部無(wú)強(qiáng)化(B)；30 min，全瘤明顯強(qiáng)化(C)Fig.2 Patient No.20. Chordoma originating from sacral midline, sagittal T1-weighted image demonstrates the tumoral origin from level S4-5 with presacral soft-tissue mass and intra-spinal (short arrow) and post-vertebral (long arrow) invasion. Fig. 3 Patient No.3. tumoral signals and capsule. A: Axial T1-weighted image reveals the marginal lobulation, intra-tumoral heterogeneity of signals, and scattered foci of hyper-intensity (black arrow) and slightly hyper-intensity (short arrow), the hypo-intense capsule embraces the tumoral mass (long arrow). B: Axial T2-weighted image reveals the predominant hyper-intensity on T2-weighted image, which presenting as multi-lobar figures of different sizes with inter-lobar hypo-intense streaks. The hyper-intensity and slightly hyper-intensity on T1-weighted image corresponds to the hypo-intensity (black arrow) and hyper-intensity (short arrow) on T2-weighted image, respectively. The capsule is hypo-intense (long arrow). Fig. 4 Patient No.9. Pod-like protrusions of tumoral margin. Axial T1-weighted image (A)demonstrates lobulated appearance of tumoral border, arc-shaped anterior border, and posterior border with nodular (long arrow) and dentate protrusions(short arrow) stretching into post-sacral muscles. Coronal fat-suppressed T2-weighted image (B) demonstrates arc-shaped inferior border and multi-dentate protrusions stretching into post-vertebral muscles (arrow) in upper border of the tumoral mass. Fig. 5 Patient No.2. DCE-MRI images at same sagittal section. The tumoral mass is displayed with pre-contrast hypo-intensity (A), and bipolar mild enhancement and middle portion no enhancement 3 minutes after contrast (B), and whole-mass obviously enhanced 30 minutes after contrast (C).

圖6 骶尾椎脊索瘤DCE-MRI的TSIC，實(shí)線(xiàn)脊索瘤，虛線(xiàn)對(duì)照Fig.6 The TSIC of DCE-MRI of sacrococcygeal chordoma, full line for chordoma, dotted line for control.

術(shù)中見(jiàn)類(lèi)圓形腫物，質(zhì)地軟或偏韌，瘤周血供豐富。瘤體籍包膜與鄰近椎骨及筋膜粘連，連同包膜、受累椎骨完整切除。瘤體剖面呈灰白色、灰紅色、灰褐色或灰黃色，質(zhì)地不均，可見(jiàn)出血灶和黏液區(qū)(圖7A)。鏡下見(jiàn)纖維組織分隔的瘤細(xì)胞結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間黏液樣變，或黏液背景下巢狀、條索狀排列的瘤細(xì)胞(圖7B)。瘤細(xì)胞立方形或多邊形，胞漿豐富紅染，胞核圓形居中，部分胞漿空泡狀，形成液滴狀細(xì)胞。免疫組化染色顯示瘤細(xì)胞Vimentin、CK、EMA及S-100陽(yáng)性，瘤細(xì)胞Ki-67 1%～3%陽(yáng)性。21例病理診斷均為經(jīng)典型脊索瘤。

3 討論

3.1 骶尾椎脊索瘤的三維侵犯特性

圖7 病例20，手術(shù)大體標(biāo)本和鏡下表現(xiàn)。A：瘤體與骶骨(星號(hào))剖面，約4.5 cm×6.0 cm，示分葉狀邊緣、包膜(粗箭)和瘤內(nèi)出血(寬箭)、黏液聚集區(qū)(細(xì)箭)；B：病理示多結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，紅染纖維包繞瘤細(xì)胞巢(HE ×50)Fig.7 Patient No.20, surgical gross specimen and microscopic findings. A: Section of tumoral mass and sacrum (star) with the size of 4.5 cm×6.0 cm, display the lobulated margin, capsule (broad arrow), hemorrhage (wide arrow) and mucin collections (thin arrow); B: Multi-nodular pattern, redstained fibers circumscribe the tumoral cell nets (HE ×50).

(1)縱向進(jìn)犯：自C4～S1的9個(gè)節(jié)段脊椎均可發(fā)生脊索瘤，以S2～C1節(jié)段最多見(jiàn)，占全部的90%。Sung等[7]報(bào)告的30例骶尾椎脊索瘤中，60%跨骶尾椎發(fā)生，S1為最常受累節(jié)段。(2)骨質(zhì)破壞以椎體中線(xiàn)為中心。骨質(zhì)破壞始于椎體中央，并向兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性侵犯。本組90%具此特征，這與脊索殘留的分布規(guī)律是一致的。(3)椎前、椎管內(nèi)侵犯。椎前與椎管內(nèi)侵犯是椎體骨質(zhì)破壞的延續(xù)，本組發(fā)生率均為95%。椎前、椎管內(nèi)及椎后軟組織腫塊出現(xiàn)率的差異，說(shuō)明相對(duì)于向脊椎后側(cè)侵犯，脊索瘤更易于侵犯至脊椎前側(cè)。脊索瘤的三維侵犯形式，有別于骨巨細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤的偏心性生長(zhǎng)[8-10]及骨巨細(xì)胞瘤的嗜椎后侵犯[5]。

3.2 脊索瘤的局部侵襲特征

本組所有病例均見(jiàn)瘤周包膜，說(shuō)明病灶的生長(zhǎng)比較緩慢，瘤體邊緣纖維血管反應(yīng)性增生形成假包膜。同時(shí)，85%的病例出現(xiàn)“足突邊緣”征，提示其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及術(shù)后易復(fù)發(fā)性，此表現(xiàn)與侵襲性纖維瘤病類(lèi)似[11]，但在骨巨細(xì)胞瘤和神經(jīng)鞘瘤未見(jiàn)此征。“足突邊緣”征有兩方面意義。其一，該征陽(yáng)性的瘤體最大徑超過(guò)陰性者，而二者病程相近，說(shuō)明該征的出現(xiàn)提示瘤體相對(duì)快速生長(zhǎng)。其二，即該征產(chǎn)生的組織環(huán)境。瘤體腹側(cè)面向盆腔軟組織結(jié)構(gòu)，其邊緣光整，呈膨脹性生長(zhǎng)；而在面向骨及肌群等韌性組織時(shí)，常常出現(xiàn)足狀突起，反映出對(duì)抗性的侵襲性生長(zhǎng)。Ruggieri等[12]對(duì)骶尾椎脊索瘤手術(shù)切除范圍與局部復(fù)發(fā)關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，邊緣廣泛切除患者的局部復(fù)發(fā)率顯著低于邊緣切除不全者，認(rèn)為術(shù)前腫瘤邊緣的精確界定對(duì)預(yù)后有重要意義。因此，用MRI確定脊索瘤邊界時(shí)，需特別注意對(duì)“足突邊緣”征的觀(guān)察。

3.3 T2WI高信號(hào)是骶尾椎脊索瘤的MRI表現(xiàn)特征

T2WI高信號(hào)的組織學(xué)基礎(chǔ)是瘤細(xì)胞和瘤間黏液，信號(hào)強(qiáng)度同黏液含量、瘤細(xì)胞的密度及胞漿發(fā)育程度有關(guān)。網(wǎng)格狀纖維穿行于瘤細(xì)胞和黏液區(qū)，產(chǎn)生了脊索瘤特征性邊緣低、中央高的分葉狀T2WI表現(xiàn)。此種表現(xiàn)，異于骨巨細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤的T2WI混雜高信號(hào)[4，11]。等肌信號(hào)背景上散在的條狀、片狀高信號(hào)灶為其T1WI信號(hào)特點(diǎn)，本組中81%見(jiàn)此征象。此T1WI高信號(hào)中對(duì)應(yīng)于T2WI上高信號(hào)區(qū)的，是瘤內(nèi)聚集的高濃度黏液；而對(duì)應(yīng)于T2WI上低信號(hào)區(qū)的，則是瘤內(nèi)出血[13]。

3.4 緩慢、持續(xù)強(qiáng)化是脊索瘤的DCE-MRI特征

DCE-MRI能反映組織的微血管密度與細(xì)胞功能特點(diǎn)[14-15]。在TSIC 9 min的上升期內(nèi)，瘤體信號(hào)慢速增強(qiáng)，WiR僅0.75/s，與低微血管密度的骨骼肌接近。上升期后瘤體信號(hào)仍以更慢速增強(qiáng)，持續(xù)至30 min，此時(shí)骨骼肌內(nèi)的對(duì)比劑已廓清。脊索瘤為低微血管密度腫瘤，組織形式呈纖維分隔的小葉狀結(jié)構(gòu)，小葉內(nèi)為黏液和液滴狀瘤細(xì)胞[16]。黏液系由瘤細(xì)胞胞漿分泌而來(lái)，其主要成分是黏蛋白[17]。因此，脊索瘤除纖維血管等間質(zhì)外，黏液和黏蛋白為其主要成分。這種持續(xù)緩慢強(qiáng)化，可能是對(duì)比劑分子在黏液、瘤細(xì)胞內(nèi)滲透、聚集以及與黏蛋白結(jié)合的結(jié)果。

3.5 小結(jié)

病例樣本數(shù)不夠大，為本文之不足。本研究揭示了骶尾椎脊索瘤的三維侵犯特性，瘤體邊緣形態(tài)特征與意義。T2WI高信號(hào)和緩慢、持續(xù)強(qiáng)化，基于共同的物質(zhì)基礎(chǔ)：瘤組織內(nèi)的黏液與黏蛋白。對(duì)上述特性的整合與運(yùn)用，將有助于骶尾椎脊索瘤的診斷與鑒別。脊索瘤緩慢、持續(xù)強(qiáng)化的確切機(jī)理，有待深入研究。

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