張麗娟，陳婷，劉禮婷，盧珊

我國(guó)約有300萬(wàn)因角膜病致盲的患者，角膜移植術(shù)是這些患者的重要復(fù)明手段，近年隨著科技的進(jìn)步，使角膜移植術(shù)成功率有了較大的提高，但對(duì)于復(fù)雜的高危角膜移植病人，由于術(shù)后的免疫反應(yīng)致角膜植片的存活率仍小于35%，最終使角膜移植歸于失敗[1]。目前臨床上主要采用激素及免疫抑制劑治療，其臨床療效有限且有較強(qiáng)的副作用和毒性，限制了其應(yīng)用，因此如何提高高危因素眼的角膜移植術(shù)后植片存活率已成為目前世界眼科臨床急需解決的問(wèn)題。研究表明，部分中藥具有提高調(diào)整機(jī)體免疫功能以及抑菌、抗炎等功效，而中藥熏眼具有藥物作用直接等優(yōu)點(diǎn)[2-7]。我們因此設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，以常規(guī)西藥治療為對(duì)照，觀察西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏眼治療該病的療效，現(xiàn)將結(jié)果告如下。

1 對(duì)象和方法：

1.1 研究對(duì)象

2007年7月—2013年11月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院眼科醫(yī)院行穿透性角膜移植術(shù)后發(fā)生免疫排斥者150例（150只眼）納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次行穿透性角膜移植出現(xiàn)各種類型排斥反應(yīng)者；（2）自手術(shù)之日起到試驗(yàn)結(jié)束未出現(xiàn)感染、高眼壓等并發(fā)癥。（3）排除穿透性角膜移植聯(lián)合其他手術(shù) （如白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)）的患者。（4）自愿簽署知情同意書。其中男82例（82 只眼），女 68 例（68 只眼）；年齡 4～87 歲，平均年齡（39.7±15.6）歲。免疫排斥反應(yīng)分型：上皮型88例（88只眼），上皮下型13例（13只眼），基質(zhì)型33例（33只眼），內(nèi)皮型17例（17只眼）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的受試者分成2組，試驗(yàn)組79例（79只眼），對(duì)照組71例（71只眼）。本研究方案已通過(guò)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法：

對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。（1）糖皮質(zhì)激素：穿透性角膜移植術(shù)后常規(guī)應(yīng)用復(fù)方硫酸新霉素滴眼液24個(gè)月預(yù)防移植排斥反應(yīng)的發(fā)生。發(fā)生排斥反應(yīng)時(shí)根據(jù)病情增加使用1%醋酸潑尼松龍滴眼液，1次/2 h，并酌情全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物治療。（2）免疫抑制劑：環(huán)孢素A滴眼液，3次/d。（3）對(duì)于波及內(nèi)皮的重度排斥反應(yīng)予強(qiáng)化治療。（4）有前房反應(yīng)者，予散瞳劑。（5）有角膜上皮缺損時(shí)，輔助應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。

試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏眼治療。 處方：梔子 10g、黃芩10g、柴胡 10g、生地黃 10 g、山茱萸 10 g、秦艽 10 g、金錢草 15 g、車前子 5 g、澤瀉 10 g、蟬蛻 4 g、川芎 8 g、甘草 6 g、黃芪 20 g等，根據(jù)病情可酌情加減。上述中藥成分制成藥液稀釋后加入熏蒸器內(nèi)加熱，以蒸汽熏眼，每日3次，每次10 min，療程為2~4周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療后隨訪時(shí)間1個(gè)月，每日裂隙燈檢查1次，觀察角膜情況。對(duì)治療前當(dāng)日及隨訪結(jié)束時(shí)的角膜混濁度、角膜水腫程度、角膜新生血管情況以及眼部刺激癥狀進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1～表4。并記錄角膜排斥反應(yīng)完全消退的時(shí)間。

表1 角膜混濁度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 角膜水腫程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表3 角膜新生血管評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表4 眼部刺激癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 療效評(píng)價(jià)

治療1個(gè)月后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈：治療后角膜混濁度、角膜水腫程度、角膜新生血管情況以及眼部刺激癥狀進(jìn)行評(píng)分變?yōu)?；好轉(zhuǎn)：治療后前述各評(píng)分減少；無(wú)效：治療后前述各評(píng)分沒(méi)有減少的。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。治愈時(shí)間評(píng)價(jià)采用 Kaplan-Meier生存分析，以“治愈”為失效事件，繪制未治愈率的生存曲線，組間比較采用log rank檢驗(yàn)。臨床有效率比較采用 χ2檢驗(yàn)，各項(xiàng)評(píng)分組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 兩組穿透性角膜移植術(shù)后免疫排斥眼治療后的未治愈生存曲線（Kaplan-Meier法）。顯示西藥聯(lián)合中藥治療的治愈時(shí)間短于單一西藥治療

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

至觀察結(jié)束時(shí)，試驗(yàn)組因個(gè)人原因退出4例，完成隨訪75例（75只眼），男42例，女33例；年齡（50±15）歲；上皮型43例，上皮下型7例，基質(zhì)型17例，內(nèi)皮型8例。對(duì)照組因個(gè)人原因退出4例，完成隨訪67例（67只眼），男 36例，女 31例；年齡（52±15）歲；上皮型40例，上皮下型5例，基質(zhì)型15例，內(nèi)皮型7例。兩組性別構(gòu)成（P=0.780）、年齡（P=0.870）、免疫排斥反應(yīng)分型（P=0.980）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 臨床療效

試驗(yàn)組75例，治愈49例，好轉(zhuǎn) 23例，無(wú)效 3例，有效率96%；對(duì)照組治愈67例，治愈29例，好轉(zhuǎn)29例，無(wú)效9例，有效率87%。試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.070，P=0.040）。

2.3 治愈時(shí)間

試驗(yàn)組治愈眼的治愈時(shí)間（19.1±5.3）d，對(duì)照組治愈時(shí)間（21.2±5.4） d。Kaplan-Meier生存分析顯示，試驗(yàn)組未治愈中位數(shù)18 d，對(duì)照組未治愈中位數(shù)22 d，前者低于后者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（log rank檢驗(yàn) χ2=17.1，P＜0.001）（圖 1）。 提示試驗(yàn)組的治愈時(shí)間更短。

2.4 癥狀與體征

治療前兩組各項(xiàng)評(píng)分水平相當(dāng)（P＞0.05），治療后兩組各項(xiàng)評(píng)分均較治療前降低（P＜0.001），試驗(yàn)組角膜混濁度、角膜水腫程度以及眼部刺激癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），角膜新生血管評(píng)分與對(duì)照組無(wú)明顯差異（P＞0.05）（表5）。提示與對(duì)照組相比較，試驗(yàn)組能夠明顯改善角膜植片水腫程度、提高角膜植片透明度、減少角膜刺激癥狀，但對(duì)角膜新生血管無(wú)影響（表5）。

3 討論

目前角膜移植手術(shù)是治療各種原因?qū)е碌慕悄ぐ装?、角膜潰瘍的主要治療手段之一，角膜移植排斥反?yīng)是影響手術(shù)效果的主要并發(fā)癥之一，中藥具有良好的抗移植排斥反應(yīng)功效。組方中，黃芪、甘草可抑制或殺滅病毒、病菌，甘草還能透導(dǎo)產(chǎn)生干擾素，并具有激素樣作用，可抑制病灶炎癥介質(zhì)釋放，減輕病灶組織水腫；黃芪能調(diào)節(jié)人體的免疫功能，促進(jìn)病灶愈合[3]。梔子具有抗細(xì)菌、抗真菌、抗炎、抗過(guò)敏、改善循環(huán)、解熱鎮(zhèn)痛的作用[4]。車前子具有抗炎、降低眼壓、抗金黃色葡萄球菌等多種微生物的作用[5]。

表5 兩組穿透性角膜移植術(shù)后免疫排斥眼治療前后各評(píng)分比較 [M（Q1，Q3）]

中藥熏眼是中醫(yī)傳統(tǒng)的外治法之一，我們認(rèn)為其發(fā)揮治療作用的主要機(jī)制如下：（1）載有多種中藥成分的蒸汽直接作用于病灶處，殺滅和抑制病原菌，促進(jìn)角膜組織修復(fù)。（2）通過(guò)蒸汽的溫?zé)嶙饔?，擴(kuò)張血管，改善眼部微循環(huán)，改善角膜的營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕角膜水腫，同時(shí)促進(jìn)藥物吸收，加快物質(zhì)代謝，從而利于炎癥因子（緩激肽、組織胺、5-羥色胺等）及時(shí)排除，緩解眼部刺激癥狀。（3）促進(jìn)角膜緣干細(xì)胞增殖和分裂，修復(fù)缺損的角膜上皮，恢復(fù)角膜透明度，抑制基質(zhì)層成纖維細(xì)胞，減少膠原纖維的形成和玻璃樣變過(guò)程或減少纖維素滲出和排泄過(guò)程，從而減少瘢痕與粘連的形成；部分中藥成分具有抗VEGF功效，長(zhǎng)期熏眼治療，可能有助于抑制角膜新生血管[6-7]。

聯(lián)合中藥熏眼治療角膜移植排斥反應(yīng)中，上皮型療效明顯優(yōu)于內(nèi)皮型、基質(zhì)層及上皮下型，其原因可能是：上皮型病變表淺，藥物直接作用于病灶處，容易發(fā)揮藥效；角膜上皮是眼部的第二個(gè)生理屏障，細(xì)胞間連接緊密，角膜各層對(duì)局部使用藥物滲透性不同，脂溶性物質(zhì)可以迅速通過(guò)緊密連接的上皮層，水溶性物質(zhì)易于通過(guò)基質(zhì)層，病灶處上皮再生，阻止基質(zhì)層進(jìn)一步與水溶性中藥蒸汽成分繼續(xù)接觸。

總之，常規(guī)西藥聯(lián)合中藥熏眼治療角膜移植后排斥應(yīng)有較好療效，相對(duì)常規(guī)西藥治療，在縮短治愈時(shí)間、減輕角膜水腫、混濁及刺激癥狀方面有優(yōu)勢(shì)，且對(duì)上皮型的療效更好。但是，本次實(shí)驗(yàn)由于例數(shù)較少、觀察時(shí)間短，對(duì)常規(guī)西藥聯(lián)合中藥熏眼治療角膜移植后排斥應(yīng)還需要更加深入的研究。此外，對(duì)其他相關(guān)疾病，如感染性疾病、重癥瞼板腺功能不良等疾病，常規(guī)西藥聯(lián)合中藥熏眼也有望在臨床中應(yīng)用推廣。