侯芳，王軍

隨著社會人口老齡化發(fā)展，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)廣泛開展。部分患者白內(nèi)障術(shù)后1～2年會出視力逐漸下降，最常見的原因是后囊膜混濁，也可能為人工晶狀體前細(xì)胞增生，極少見的情況是人工晶狀體混濁。2016年11月我院門診收治了一位雙眼人工晶狀體混濁患者，進(jìn)行了雙眼人工晶狀體置換術(shù)，分別做了裂隙燈顯微鏡、透射電子顯微鏡和能量色散X射線光譜儀檢查，以及血液和房水的檢測，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

眼部檢查：雙眼裸眼視力0.3，矯正不提高（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表），眼壓：右眼 23 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼25 mm Hg，雙眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深，瞳孔圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，人工晶狀體位置正，人工晶狀體呈均勻灰白色霧狀混濁（圖1），右眼底隱見視盤（圖2A），視網(wǎng)膜平，左眼底窺不清（圖2B）。B超顯示雙眼玻璃體輕度混濁。雙眼視覺對比敏感度下降?；颊呒韧哐獕翰∈?0年，糖尿病史3年，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史2年，腦梗死病史15年，風(fēng)濕免疫性疾病40年，目前口服激素每日5 mg，及控制血壓、血糖、血脂藥物，全身情況穩(wěn)定。為行雙眼人工晶狀體置換術(shù)，以“雙眼人工晶狀體混濁，雙眼底待查”收入院。入院后查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能基本正常。血鈣：2.45 mmol/L，血無機磷 1.21mmol/L，血鉀4.04 mmol/L，均在正常范圍。動態(tài)紅細(xì)胞沉降率為17 mm/h，高于正常范圍（0～15 mm/h）。 類風(fēng)濕因子 20 IU/mL， 為正常范圍（0～20 IU/mL）高限。血清中免疫球蛋白、補體均在正常范圍，各種抗體檢查均為陰性。藥物控制空腹血糖5.49 mmol/L。

治療經(jīng)過：表麻下分兩次進(jìn)行右眼和左眼的人工晶狀體置換術(shù)，植入人工晶狀體為德國蔡司公司生產(chǎn)的603P型，一片式后房型親水性人工晶狀體。術(shù)后2周眼部檢查：右眼0.7，左眼0.6，雙眼矯正視力 0.9，眼壓：右眼 20 mm Hg，左眼 24 mm Hg，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深，瞳孔藥物性散大，人工晶狀體位置正（圖3）。眼底：雙視盤界清色正，視網(wǎng)膜平，未見明顯出血及滲出（圖4）。

1.2 檢查方法

（1）術(shù)前取房水進(jìn)行離子及炎性因子檢測。（2）用FEI Quanta 650 FEG場發(fā)射掃描電子顯微鏡 （美國）對取出的人工晶狀體進(jìn)行觀察，能量色散X射線光譜儀（Oxford X-Max 80，英國）分析混濁部分的物質(zhì)構(gòu)成。

圖1 雙眼人工晶體混濁眼術(shù)前裂隙燈像。1A.右眼，1B.左眼

圖2 圖1患眼術(shù)前眼底像。2A.右眼，2B.左眼

圖3 雙眼人工晶狀體置換術(shù)后裂隙燈像。3A.右眼，3B.左眼

圖4 圖3同時期眼底像。4A.右眼，4B.左眼

2 結(jié)果

取出的人工晶狀體外觀見圖4。

房水檢測結(jié)果：白細(xì)胞介素 -6（IL-6）33.9 pg/mL，IL-8 9.3 pg/mL，IL-10 ＜1.0 pg/mL， 轉(zhuǎn)化 生長因子 -B1（TGF-B1）＜1.0 pg/mL，堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）＜1.0pg/mL，均處于正常范圍內(nèi)；血管內(nèi)皮生長因子 （VEGF）32.7pg/mL， 接近正常范圍 （0～40 pg/mL）高限。鈣 1.23mmol/L，磷 0.65mmol/L，與伴糖尿病的白內(nèi)障患者房水中的鈣磷含量基本一致。

圖5 取出的混濁人工晶狀體。5A.右眼，5B.左眼

掃描電子顯微鏡檢查顯示，混濁物附著于人工晶狀體光學(xué)部表面，形狀分別為球形（圖6A）、針狀（圖6C）等不規(guī)則的排列紊亂的結(jié)晶樣小體；能譜吸收峰提示混濁的人工晶狀體表面結(jié)晶狀體內(nèi)含有鈣、硫、氧、鈉、碳元素（圖6）。切開人工晶狀體內(nèi)部，未見混濁的結(jié)晶小體?；鞚崛斯ぞ铙w前表面結(jié)晶小體附著密集，而后表面幾乎沒有混濁物。

理化性質(zhì)：用1mmol/L的氯化氫溶液浸泡混濁的人工晶狀體10min，混濁物溶解消失，人工晶狀體恢復(fù)透明。

3 討論

人工晶狀體的材質(zhì)很多，如聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、水凝膠、硅凝膠、丙烯酸酯等，隨著白內(nèi)障手術(shù)的廣泛開展，人工晶狀體在眼內(nèi)的生物相容性及穩(wěn)定性已成為臨床日益關(guān)注的重要問題。人工晶狀體混濁在臨床上相對少見，通常會被誤認(rèn)為后囊混濁或人工晶狀體前細(xì)胞增生。親水性丙烯酸酯和硅凝膠人工晶狀體混濁多為沉積性混濁，而疏水性丙烯酸酯和PMMA人工晶狀體混濁則多為非沉積性。Jensen等[1]在1994年首次報道了11例白內(nèi)障患者術(shù)后出現(xiàn)人工晶狀體表面沉淀物，包括硅凝膠和丙烯酸酯兩種材料的人工晶狀體，能譜分析顯示沉淀物中含有大量的磷和鈣，考慮可能和術(shù)中使用的黏彈劑透明質(zhì)酸鈉有關(guān)。2000年Werner等[2]報道5例白內(nèi)障術(shù)后水凝膠人工晶狀體混濁，結(jié)論顯示人工晶狀體混濁與鈣、磷沉積有關(guān)。Izak等[3]研究表明混濁物主要分布在人工晶狀體表面，并平行于人工晶狀體表面呈線形分布。Schmidbauer等[4]認(rèn)為可能有兩種機制共同作用：UV吸收劑的變性和人工晶狀體表面的鈣化沉積。文獻(xiàn)顯示親水性丙烯酸酯人工晶狀體混濁沉積物可表現(xiàn)為片狀板層樣和點狀棱晶狀體納米顆粒性沉積[5]，云霧狀或雪花狀顆粒性沉積等。除了羥基磷灰石外也見到有其他化學(xué)成分的報道，如磷酸八鈣[5]、硅核復(fù)合物[6]、碳酸鈣[7]、白蛋白和免疫球蛋白[8]、磷酸鈣、脂肪酸和細(xì)小微粒[9]等。

圖6 混濁人工晶狀體表面附著物的掃描電子顯微鏡圖及元素能譜圖。6A.球形附著物，6B.附著物對應(yīng)元素能譜圖；6C.針形附著物，6D.附著物對應(yīng)元素能譜圖；6E.混濁人工晶狀體表面大量聚集附著物，6F.團聚附著物的高倍放大；6G.人工晶狀體表面富含磷鈣的團簇物的40 000倍顯微圖片，可以看見短棒狀的小晶狀體

親水性丙烯酸酯材料是將2分子甲基丙烯酸羥乙酯和1分子甲基丙烯酸甲酯通過主價交聯(lián)共聚方式結(jié)合成的大分子有機化合物[10]。其特點為柔軟、可折疊、彈性好、細(xì)菌和炎性細(xì)胞的黏附性差，所以其發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的概率低，但后囊膜混濁和人工晶狀體混濁發(fā)生率相對較高。本文中患者雙眼人工晶狀體混濁，更為罕見，雙眼人工晶狀體均為荷蘭ocutens Lentis公司生產(chǎn)的L312后房型可折疊一片式人工晶狀體，材料為親水性丙烯酸酯，其光學(xué)面混濁開始于人工晶狀體植入術(shù)后1年，并逐漸加重，引起視力下降。裂隙燈下見人工晶狀體光學(xué)部呈均勻灰白色霧狀混濁，覆蓋整個人工晶狀體表面，左眼較右眼沉淀物密集,人工晶狀體內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清。對取出的人工晶狀體混濁物進(jìn)行電鏡檢測，發(fā)現(xiàn)人工晶狀體表面的結(jié)晶狀體，能譜吸收峰提示結(jié)晶狀體內(nèi)含有鈣、硫、氧、鈉、碳元素，即混濁物為含鈣化合物，呈點狀、線狀或不規(guī)則形，結(jié)構(gòu)致密，而內(nèi)部沒有結(jié)晶體，且可溶于氯化氫溶液，與既往文獻(xiàn)符合。

人工晶狀體混濁的原因是多因素的，具有復(fù)雜的發(fā)病機制，可能與患者全身性疾?。ㄈ缣悄虿?、風(fēng)濕免疫性疾病等）、眼部炎癥、人工晶狀體材料和包裝等有關(guān)。房水高鈣磷被認(rèn)為是導(dǎo)致人工晶狀體混濁的發(fā)病機制之一。目前鈣磷元素沉積的具體機制尚不十分明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為眼內(nèi)微環(huán)境改變，尤其是局部房水的鈣磷成分增加是加速鈣化的重要原因[5,9]，并認(rèn)為房水鈣含量的升高是全身血鈣含量升高的一種表現(xiàn)[8,11]。但國外一些文獻(xiàn)對于患者房水和血鈣磷含量分析均未發(fā)現(xiàn)含量有明顯升高[7,12]，本文中血清和房水中的鈣磷離子含量也均在正常范圍，與國外文獻(xiàn)報告一致。

此外，人工晶狀體誘導(dǎo)學(xué)說也是可能的機制之一。親水性丙烯酸酯材料的生物相容性好，其親水表面為細(xì)胞遷移提供了一個理想的基質(zhì)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致晶狀體囊膜上皮細(xì)胞遷移和增殖，引起后囊膜混濁發(fā)生率增高。Nakanome的研究證實親水性人工晶狀體發(fā)生鈣沉積的幾率和程度均明顯高于非親水性人工晶狀體[11]。由于其本身具有水親和性，自身老化、藥物影響、紫外線等可以引起其富含的羥基活化，與水溶性的鈣磷作用發(fā)生沉淀反應(yīng)，從而引發(fā)人工晶狀體的混濁。還有文獻(xiàn)顯示糖尿病和青光眼被認(rèn)為是與人工晶狀體混濁關(guān)系最大的兩種疾病。

本研究顯示房水中炎性因子、生長因子、腫瘤壞死因子、房水中鈣和磷、血清中免疫球蛋白、補體以及血清中的鈣和磷水平均在正常范圍，各種抗體檢查均為陰性，是因為該患者人工晶狀體混濁已有1年時間，炎癥反應(yīng)早已消退，目前全身及眼部情況都處于穩(wěn)定階段，糖尿病和風(fēng)濕性疾病均控制良好，沒有活動性炎癥表現(xiàn)。但并不能確定患者1年前白內(nèi)障手術(shù)后剛發(fā)生人工晶狀體混濁時，是否有前房水中炎癥因子和鈣磷離子的增高，這有待于收集更多病例進(jìn)一步觀察和研究。患者眼壓較正常范圍輕度升高，考慮為常年服用激素所致的激素性青光眼。房水中新生血管生長因子處于高限，提示與可能有缺血缺氧性疾病，與患者糖尿病因素相關(guān)；血沉常用于評價風(fēng)濕性疾病的活動，本文中血沉高于正常值，考慮與風(fēng)濕免疫性疾病有關(guān)；這兩種疾病都可能是發(fā)生人工晶狀體混濁的誘因。雖然人工晶狀體表面附著含鈣結(jié)晶狀體，但人工晶狀體內(nèi)部卻沒有發(fā)現(xiàn)混濁物，說明該混濁物僅僅是沉積在表面，并不是人工晶狀體內(nèi)部自身化學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變?；鞚崛斯ぞ铙w前表面結(jié)晶小體附著密集，而后表面幾乎沒有混濁物，可能是由于人工晶狀體前表面與房水接觸緊密，而后表面與后囊膜相貼，房水流動性弱。

當(dāng)人工晶狀體混濁影響視功能時，可行人工晶狀體置換術(shù)，能明顯提高視力，這是公認(rèn)治療人工晶狀體混濁的最主要手段。人工晶狀體出現(xiàn)混濁大多發(fā)生在術(shù)后1年以上。

聲明：本文所有作者共同認(rèn)可文章無相關(guān)利益沖突。