尚亞南，邱波

邱波，主任醫(yī)師，廣東省中醫(yī)院眼科學科帶頭人，全國名老中醫(yī)藥專家張梅芳學術經(jīng)驗繼承人，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事眼科醫(yī)療工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將邱師辨治眼疾驗案介紹如下。

1 絡瘀暴盲

李某，女，47歲，自由職業(yè)者。2016年9月29日首診，主訴右眼眼前黑影飄動1個月余。2016年8月出現(xiàn)眼底出血，外院診斷為玻璃體積血，9月21日外院行右眼視網(wǎng)膜激光光凝術，既往高血壓病史。查裸眼視力右眼0.2，左眼1.0，矯正無變化，雙眼眼壓及前節(jié)正常。右眼玻璃體積血，視盤色紅，邊界模糊，視網(wǎng)膜片狀出血，上方靜脈迂曲怒張，呈臘腸狀，視網(wǎng)膜動靜脈交叉征（+），動靜脈比約 1∶3，動脈血管壁反光增強，呈銅絲樣改變，黃斑中心凹反光（-）。左眼視網(wǎng)膜動脈硬化表現(xiàn)，大致同右眼?；颊呔窬o張，痰多難喀，納眠尚可，舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈細弦。西醫(yī)診斷：右眼玻璃體積血；中醫(yī)診斷：右眼絡瘀暴盲（氣滯血瘀）。囑其控制血壓，勿緊張動怒，心態(tài)平和。方藥予生蒲黃30 g（包煎），旱蓮草、生地黃、血余炭、荊芥炭、牡丹皮、郁金、仙鶴草各15 g，丹參、桃仁、紅花、陳皮、法半夏、甘草各10 g。7劑，溫服。二診：查視力：右眼0.8+，右眼眼底示下方周邊部玻璃體積血，后極部視網(wǎng)膜出血吸收。方藥上方加黃芪30 g，14劑。三診：視力：右眼1.0。眼底檢查周邊部積血較前吸收，予血府逐瘀口服液及益眼明口服液[1]口服。隨訪至2017年5月，視力穩(wěn)定。

【按語】絡瘀暴盲屬于眼底出血范疇，是臨床上常見的危重癥之一，病程較長，嚴重影響患者視力?！堆C論》謂“離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，邱老師主張辨證分期治療[2]。該患者高血壓病史，加之情緒易激動，影響眼底血流循環(huán)，最終導致出血，雖已行視網(wǎng)膜激光光凝術，檢查眼底仍可見新鮮出血病灶?！堆C論》：“凡治血者必先以祛瘀為要”，“血積既久，亦能化為痰水”，因此治療上出血早期以止血為主，兼以活血祛瘀化痰。方中生蒲黃可止血行血不留瘀，荊芥炭、血余炭、仙鶴草加強止血，牡丹皮、白茅根、生地黃、旱蓮草涼血止血，丹參、郁金、桃仁、紅花活血化瘀，且郁金可行氣解郁，陳皮、法半夏理氣化痰，甘草調(diào)和諸藥，加用黃芪以補氣攝血。待出血止，治以活血化瘀，故以血府逐瘀方，以助眼底瘀血消散；并予益眼明口服液滋補肝腎填精血明目，同時囑其調(diào)暢身心以療根本。

2 胞輪振跳

李某，女，43歲，醫(yī)務工作者。2016年3月3日首診，主訴雙眼羞明、眼瞼振跳半年余。患病后無法正常工作，曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，行眼部檢查及顱腦CT、MRI檢查均正常，肉毒素注射等治療癥狀無緩解?？滔履R遮面，畏光流淚，眼瞼頻繁振跳。查視力：右眼0.6，左眼0.8，不能矯正。雙眼前節(jié)及眼底未見異常。面容憔悴，納眠差，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：雙眼眼瞼痙攣；中醫(yī)診斷：雙眼“胞輪振跳”（肝郁脾虛證）。與之詳談，囑其放松心情、聽輕松舒緩音樂、適當運動等。方藥予歸脾湯加減：黨參30 g，白術、黃芪、當歸、酸棗仁、茯苓、伸筋草、柴胡、郁金各15 g，制遠志、防風各 10 g，木香、炙甘草各 5 g。7劑。二診：服藥后納可，夜眠仍較差，眼瞼振跳未有減輕，雙眉緊縮，眼眶晦暗，情緒低沉。訴病程長久，恐日后難愈累及家人。見其夫妻和睦，囑多與家人溝通交流，方藥守上方加菟絲子、枸杞子、楮實子各15 g，龍骨、牡蠣（先煎）各10 g，7劑。三至九診：均與之耐心交談，其訴每就診后心情舒暢，眼瞼振跳偶有好轉(zhuǎn)，上方繼服20劑。十診：其笑容滿面，雙眼視力均1.0，訴近期振跳僅偶發(fā)數(shù)次，繼服10劑，癥狀消除。隨訪至2017年5月未有復發(fā)。

【按語】《證治準繩·七竅門》：“睥輪振跳，謂目睥不待人之開合，而自牽拽振跳也。乃氣分之病，屬肝脾二經(jīng)絡牽振之患。”結合本病，中年女性，性情內(nèi)斂，加之久病，長久思慮，耗傷心脾，肝失疏泄，進一步損傷脾氣，脾為諸陰之首，目者血脈之宗，脾損則游溢精血不能歸明于目，且思之過則氣結，氣結則血聚，精血上榮輸納亦難，則筋肉失養(yǎng)，胞瞼瞤動。故予以歸脾湯加減，《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》稱其為：“此手少陰、足太陰藥也。……氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，而諸癥悉除矣”。方藥中加柴胡、郁金以疏肝解郁；枸杞子、菟絲子、楮實子共奏養(yǎng)肝明目之效，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神?！兜は姆ā罚骸拔逯局穑蚱咔槎?，……宜以人事制之，非藥石所能療也，須診察其由以平之?！被颊咚紤]較重，予心理疏導，助情志條達。湯藥與情志調(diào)節(jié)合用，促其郁結散去，氣機調(diào)暢，助精血上榮胞瞼，諸證可消。

3 瞳神緊小

朱某，女，27歲，辦公室職員。2017年2月16日首診，雙眼“瞳神干缺”病史2年余，發(fā)作頻繁，激素治療好轉(zhuǎn)。近日因工作繁重，再次發(fā)作，欲求中醫(yī)藥治療。查視力：右眼1.0，左眼1.0（自鏡）。眼壓正常。右眼睫狀充血（+），左眼睫狀充血（++），分泌物不多，塵狀 KP（+），前房閃輝（+），瞳孔約 2 mm，等大等圓，余眼前節(jié)及眼底正常。形體消瘦，面容憂慮，發(fā)熱，畏風，咽癢咳嗽，納眠尚可，舌質(zhì)紅，舌苔微黃，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：雙眼虹膜睫狀體炎；中醫(yī)診斷：雙眼瞳神緊?。ㄍ飧酗L熱）。暫不使用散瞳眼水，囑其調(diào)整工作方式，提高效率，鍛煉身體等。方藥予以銀翹散加減，連翹、金銀花、淡竹葉、牛蒡子、淡豆豉、桔梗、柴胡、黃芩、人參葉各10 g，甘草5 g。5劑，溫服。二診：其心情愉悅，眼睛不適癥狀已消除，KP（-），前房閃輝（-），訴遵醫(yī)囑，調(diào)整生活方式。繼服3劑，鞏固療效。2017年5月隨訪未有復發(fā)。

【按語】瞳神緊小臨證病因病機較為復雜，《銀海精微·瞳仁干缺》：“勞傷于肝，故金井不圓，上下東西如鋸齒，偏缺參差。久則漸漸細小，視物蒙蒙，難辨人物，相牽俱損。治法，宜瀉膽補腎之劑?！痹摶颊唧w質(zhì)本虛，加之工作繁重，風熱之邪趁虛而入，且風邪輕揚易襲陽位，故見白睛紅赤等一派風熱束肺之象，且白睛屬肺，患者近期過于憂慮，過憂傷肺，因而辨其病位在肺，以銀翹散清解肺熱。方中加柴胡以疏肝理氣，黃芩苦寒入肺經(jīng)，以清熱涼血解毒?！侗窘?jīng)》言人參葉“主補五臟，安精神，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”。與之詳談，解其憂慮助康復，囑鍛煉身體，增強體質(zhì)，預防疾病復發(fā)。

4 視瞻昏渺

方某，女，67歲，退休干部。2015年9月24日首診，右眼視力下降3個月，加重5 d。既往青光眼病史，右眼虹膜周切手術史，左眼白內(nèi)障手術史。7月熒光素眼底血管造影（FFA）提示右眼視網(wǎng)膜點狀出血遮蔽熒光，診斷為視網(wǎng)膜靜脈阻塞，1個月后視力好轉(zhuǎn)，未行治療。現(xiàn)視力：右眼0.02，左眼1.0，不能矯正。雙眼眼壓及前節(jié)未見異常。雙眼眼底視盤色淡白，杯盤比約0.8，右眼視網(wǎng)膜血管顳下支區(qū)域火焰狀片狀出血，后極部視網(wǎng)膜點狀出血，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜見滲出、水腫（圖1），光學相關斷層掃描（OCT）提示黃斑水腫（圖2）?；颊咔榫w焦灼，舌暗紅，苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，黃斑水腫；中醫(yī)診斷：右眼視瞻昏渺（肝脾腎虛，濕瘀互結）。方藥予黃芪、菟絲子、澤瀉、澤蘭、茯苓各15 g，白扁豆、陳皮、白術、丹參、桃仁、紅花各10 g，甘草6 g。并分別在9月25日，10月24日行右眼抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物avastine玻璃體腔注藥術，術后均服用上方14劑。11月25日復診：右眼視力0.4，眼底出血吸收，黃斑水腫較前減輕，予明目地黃膠囊及復方血栓通膠囊口服。11月26日再次行右眼抗VEGF（avastine）玻璃體腔注藥術。12月24日復診：右眼視力0.6，眼底出血吸收（圖3），復查OCT提示黃斑中心凹結構基本正常（圖4），繼續(xù)口服明目地黃膠囊，溴莫尼定滴眼液（阿法根）控制眼壓。2017年5月復查右眼視力0.6。

【按語】本案患者青光眼病史多年，視神經(jīng)血管長期受壓、缺血，血流動力改變，導致出血，后出血吸收，視力提升，然初期未予系統(tǒng)治療，病情遷延并發(fā)黃斑水腫，嚴重影響視力，中醫(yī)診斷為視瞻昏渺。該病易反復且難以根治，西醫(yī)治療時效較短且昂貴，中醫(yī)辨證治療兼顧根本，故邱老師主張中西醫(yī)結合治療?；颊吣杲哐?，肝腎漸虛，精虧血少，目失所養(yǎng)；脾虛不運，聚濕生痰，血運受阻成瘀。西醫(yī)抗VEGF治療消除水腫的同時，方藥予以祛濕化瘀以穩(wěn)固療效。方中茯苓、白扁豆、白術健脾化濕，澤瀉、澤蘭、陳皮利水祛痰濁，丹參、紅花、桃仁活血化瘀；恐伐太過，加黃芪補脾氣以養(yǎng)血生血，菟絲子養(yǎng)肝腎以滋目；后期以治本為要，故以明目地黃滋補肝腎，益精明目。中西醫(yī)結合，有效改善癥狀并穩(wěn)定療效。

圖1 右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞治療前眼底像。視網(wǎng)膜顳下靜脈分布區(qū)域火焰狀片狀出血 圖2 圖1患眼OCT像。黃斑中央視網(wǎng)膜增厚，見囊樣低反射區(qū) 圖3 圖1患眼治療12周后眼底像。原受累靜脈區(qū)域出血吸收 圖4 圖1患眼治療12周后OCT像。黃斑區(qū)中心凹結構基本正常 OCT：光學相干斷層掃描

5 消渴內(nèi)障

陳某，女，69歲，退休人員。2015年11月16日首診，右眼視物模糊不清2年余，糖尿病病史10余年。查視力：右眼0.4，左眼1.0，不能矯正。眼壓正常及眼前節(jié)未見異常。右眼后極部視網(wǎng)膜見滲出、水腫及出血，左眼未見明顯異常。右眼OCT提示：黃斑水腫（圖5A）。平素頭目昏沉，喉間痰粘難喀，夜眠較差，舌淡暗，苔微白膩，脈濡細。西醫(yī)診斷：右眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（Ⅲ期），黃斑水腫；中醫(yī)診斷：右眼消渴內(nèi)障（脾虛濕困，痰濁瘀阻）。囑其調(diào)整飲食，積極控制血糖，情緒樂觀。中藥予竹茹、澤瀉、車前草、枳殼、茯苓、法半夏、菊花各15 g，陳皮、桑白皮、菟絲子、女貞子、甘草各10 g。7劑。于11月17日行右眼康柏西普玻璃體腔注藥術1次。12月14日復診：訴視物較前清晰，覺周身乏力，口淡，排便不爽。予黃芪30 g，蒲公英 20 g，茯苓、澤蘭、澤瀉、女貞子、枸杞子、菟絲子各15 g，丹參、白扁豆、白術、陳皮、炙甘草各10g，大黃6g。15劑。2016年1月16日復診：視力：右眼0.6，復查OCT黃斑水腫較前減輕（圖5B），予消朦靈片[3-4]及復方血栓通膠囊口服。2016年5月復查視力穩(wěn)定，OCT檢查顯示黃斑水腫較前好轉(zhuǎn)（圖5C）。

【按語】本案患者糖尿病多年，黃斑區(qū)水腫，予抗VEGF治療減輕水腫，兼以中藥穩(wěn)固療效。消渴內(nèi)障是在消渴素體陰虛的基礎上，陰虛內(nèi)熱、陰損及陽進一步發(fā)展至陰陽兩虛、目睛失養(yǎng)，治療上主張從脾辨證治療[5]。患者長久居住嶺南濕熱之地，損傷脾氣，脾虛生痰濕，初診以溫膽湯除痰濁為主，加菟絲子、女貞子養(yǎng)陰滋目。二診健脾祛濕兼以活血利水為法，方中黃芪、白術健脾補氣，茯苓、澤瀉、白扁豆、陳皮合用除濕化痰，蒲公英清解肺經(jīng)熱毒，大黃通腑泄熱。《本草通玄》言“澤蘭，芳香悅脾，可以扶氣；疏利悅肝，可以行血”，丹參、澤蘭合用共奏活血養(yǎng)血之效。女貞子、枸杞子、菟絲子滋肝腎養(yǎng)陰，甘草調(diào)和諸藥，全方健脾祛濕，改善眼底血液循環(huán)。待眼底病灶穩(wěn)定，以消渴病機[6]為主，治其根本，故以消朦靈片益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀。

圖5 右眼糖尿病性黃斑水腫治療前后OCT像。5A.治療前，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，神經(jīng)上皮層間高反射，中心凹形態(tài)消失；5B.治療8周后，黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層間少量高反射，中心凹形態(tài)可見；5C.治療24周后，黃斑區(qū)中心凹結構基本正常 OCT：光學相干斷層掃描

小結

《眼科金鏡》：“目病之起因，內(nèi)傷七情，喜怒憂思悲恐驚之傷也；外感有六淫，風寒暑濕燥火六氣之傷也”。因此邱老師重視情緒因素在眼疾診療中的作用，調(diào)暢情志貫穿始終；對于眼底病癥，辨病與辨證相結合，認為痰瘀作祟，施治時重整體，以氣血為基，側(cè)重肝脾腎的調(diào)養(yǎng)；疑難眼疾，強調(diào)中西醫(yī)結合個體化治療，量體而定，臨床上屢有奇效。