張滄霞，孟輝，馬元松，崔艷琨，鄭艷霞

屈光參差性弱視是弱視中最常見的類型。絕大多數(shù)患者只要在視覺敏感期給予正確的驗光配鏡、單眼遮蓋并配合適當?shù)娜跻曈柧?，均能取得不錯的效果。如果屈光參差嚴重，弱視眼視力太差，對治療依從性較差，或者兒童時期沒有發(fā)現(xiàn)和及時治療，則弱視對患者視覺質(zhì)量及學習、工作、生活的不良影響將往往延續(xù)到成年[1-3]。為此，近年來我們針對大齡兒童遠視性屈光參差性弱視，在健康教育路徑干預下采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，療效滿意，現(xiàn)分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年6月—2013年5月在我院診斷屈光參差性弱視的大齡兒童106例（106只眼），男50例(50只眼)，女56例(56只眼)；初診年齡10～15歲，平均(12.0±1.58)歲；弱視眼中單純遠視35例，合并散光71例；弱視眼屈光不正度數(shù)：球鏡+3.50～+10.50 D，散光-3.50～+4.50 D；雙眼屈光參差度數(shù)：球鏡(+4.50±2.25)D，散光(+1.50±1.87)D；健眼屈光不正度數(shù)：球鏡-1.50～+4.50 D，散光-1.50～+2.00 D，健眼矯正視力0.8以上；分組情況：按年齡分為10～12歲組 64 例(64只眼)，13～15 歲組 42 例(42只眼)，兩組間視力基線、性別、眼別等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；按弱視程度分為輕度弱視組38例(38只眼)，中度弱視組42例(42只眼)和重度弱視組26例(26只眼)，三組間年齡、性別、眼別等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；全部病例既往均無院外治療史。

1.2 檢查方法

視力:檢查遠、近裸眼視力及矯正視力；驗光:均采用1%阿托品眼膏（沈陽興齊）涂雙眼，3次/d，連續(xù)3 d散瞳后，進行檢影驗光檢查；眼位及眼球運動檢查：所有患者初診時均進行眼位、眼球運動及同視機檢查，排除斜視性弱視，記錄主導眼；常規(guī)眼部檢查：對全部患者進行常規(guī)眼前節(jié)檢查、眼底檢查及注視性質(zhì)等檢查，排除器質(zhì)性眼病。

1.3 診斷標準

根據(jù)中華醫(yī)學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組制定的《弱視診斷專家共識(2011年)》中屈光參差性弱視的診斷標準[4]，即雙眼遠視性等效球鏡屈光度數(shù)相差超過1.50 D，或柱鏡屈光度數(shù)相差超過1.00 D，雙眼視力相差超過2行，屈光度數(shù)較高眼則為弱視眼。

1.4 治療方法

檢影驗光后3周復驗，在全矯基礎上減+1.00～+2.00 DS按最佳矯正視力配戴矯正眼鏡并遮蓋健眼6 h/d；健康教育路徑個性化干預下布置家庭精細作業(yè)(穿珠、穿針、畫畫等)、應用弱視訓練儀進行相應項目治療[5]均不少于3年。治療前3個月輔以中藥離子導入療法[6]，1 次/d，10 d/個月。

1.5 療效評價及隨訪

按照1996年全國兒童弱視、斜視防治學組制定的專家共識標準[7]進行療效評價。無效：視力退步、不變或提高僅1行；進步：視力提高2行或2行以上；基本痊愈：矯正視力提高至0.9或以上；痊愈：經(jīng)過3年隨訪，視力仍保持正常，以進步和基本痊愈合計有效率。治療的前3個月每4周復查1次；3個月后每8周復查1次；基本痊愈后健眼每12周復查1次，遮蓋改為4 h/d，根據(jù)矯正視力及眼位調(diào)整眼鏡度數(shù)；基本痊愈后的病例繼續(xù)隨訪3年，全部病例隨訪時間均不少于3年。

1.6 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料用表示，計量資料組間比較用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效

全部病例中無效18例(18只眼)，進步10例(10只眼)，基本痊愈78例(78只眼)，總有效率83.02%。

2.2 初診年齡與療效

10～12歲組總有效率 93.75%；13～15歲組總有效率66.67%。經(jīng)卡方檢驗，兩組間總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，10～12歲組療效優(yōu)于13～15 歲組 (表 1)。

表1 弱視患者不同初診年齡的療效比較[眼數(shù)/只(%)]

2.3 弱視程度與療效

輕度弱視組總有效率100%，中度弱視組總有效率83.33%，重度弱視組總有效率57.69%，各組間比較(表 2)，經(jīng) χ2檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 基本痊愈病例的視力回退情況

治療3年后，106只眼中68只眼獲痊愈，總?cè)?4.15%；78只眼基本痊愈，占73.58%，其中有10只眼出現(xiàn)最佳矯正視力回退，占基本痊愈病例的12.82%。不同初診年齡組間視力回退差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；輕、中、重度弱視組間視力回退差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)（表 3～表 4）。

表2 不同程度弱視患者的療效比較[眼數(shù)/只(%)]

表3 不同初診年齡組基本痊愈弱視病例視力回退的比較[眼數(shù)/只(%)]

表4 不同程度弱視基本痊愈病例視力回退的比較[眼數(shù)/只(%)]

3 討論

在視覺發(fā)育的關鍵期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應的年齡視力或雙眼視力相差兩行及以上者稱為弱視［4，8］。斜視性弱視、屈光參差性弱視及參差混合性弱視發(fā)病率在弱視人群中各占1/3[9]。大量研究結(jié)果表明，出生后6個月視覺發(fā)育迅速，視力進步到0.2或更好，有的到2～5歲才發(fā)育完全成熟，在此期間如果存在屈光不正、斜視、遮蓋等，使視網(wǎng)膜上物像模糊甚至消失或產(chǎn)生不正常的兩眼相互作用，很容易產(chǎn)生弱視。

屈光參差性弱視為兒童常見眼病，多發(fā)病于視覺發(fā)育期，由兩眼異常相互作用和形覺剝奪兩個因素引起，對兒童視覺發(fā)育造成重要影響。同時這個時期也是治療弱視的最佳年齡，一般稱之為視覺系統(tǒng)的敏感期。弱視治療方法多種多樣，根據(jù)不同類型、程度的最佳治療方案還在研究進行中；而針對敏感期外的大齡兒童的弱視治療一直是弱視研究的難點和熱點。

我們采用了中西醫(yī)結(jié)合的方法綜合治療弱視，并實施全程健康教育路徑干預，取得了滿意效果，并在此基礎上對敏感期外的大齡兒童遠視性屈光參差性弱視做了相應治療及遠期隨訪。其中，戴鏡矯正加健眼遮蓋是最傳統(tǒng)的弱視治療方法，也是迄今為止治療遠視性屈光參差性弱視最主要、最有效的方法。首先，因本組中屈光參差性弱視為遠視性，無正規(guī)治療史，故均予1%阿托品充分麻痹睫狀肌，了解其客觀屈光度；考慮到本研究中病例的初診年齡偏大，無戴鏡史，健眼屈光度較低，部分病例健眼為正視眼甚至低度近視，故復驗時在全矯基礎上減+1DS~+2DS，并在此區(qū)間按最佳矯正視力配戴矯正眼鏡以兼顧雙眼同時視，減少初次戴鏡的不適感，增強依從性，治療過程中根據(jù)視力和眼位每半年至1年換鏡1次，無調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視者不再用阿托品散瞳，可用復方托吡卡胺滴眼液每隔5 min 1次共4次后等待20 min檢影了解屈光度變化，擇日復驗配鏡，以獲取最佳矯正視力兼顧眼位不出現(xiàn)內(nèi)、外斜視配鏡。其次，由于大齡兒童心理發(fā)育較低齡兒童成熟，對外界環(huán)境反應敏感，往往主觀上羞于接受單眼遮蓋；或大齡兒童多在小學高年級甚至已經(jīng)進入中學，課業(yè)負擔大，習慣依賴健眼學習，遮蓋初期弱視眼矯正視力不佳，不得不揭開遮蓋眼罩使用健眼，導致遮蓋治療在大齡兒童弱視治療方面可行性差，我們在前3個月輔以中藥離子導入療法，1次/d，10 d/個月，以養(yǎng)血活血通絡明目，提高了弱視眼早期矯正視力[6]；向患兒及家長進行弱視及其治療相關知識宣教培訓，根據(jù)弱視程度、個體差異以及患兒和家長對疾病的認知程度制定個性化健康教育方案，并在門診復查和電話隨訪時不斷調(diào)整，全程干預，提高了依從性，治療期間無1例脫落；同時，參考Singh等[10]學者將部分遮蓋與全天遮蓋療效進行的對比研究，認為部分遮蓋治療弱視視力也能提高，故本組中我們僅遮蓋健眼6 h/d至基本痊愈后改為4 h/d，并建議家長將患兒診治情況與學校溝通，取得老師和同學的理解、鼓勵與適當照顧，遮蓋可安排在下午或者放學后進行，原則上重點保證完成學校課下作業(yè)、精細目力作業(yè)及使用弱視訓練儀時嚴格遮蓋健眼防偷看，從而獲得了更好的依從性和良好的療效。

年齡是影響參差性屈光弱視的主要因素之一[8]，而其屈光參差程度越重，弱視程度越深。以往認為，人類視覺的發(fā)育敏感期從出生時開始，2～3歲可塑性最強，6歲以后可塑性明顯變?nèi)酰?歲左右敏感期結(jié)束。近年來國內(nèi)外的臨床和基礎研究促使人們重新認識弱視本質(zhì)以及“敏感期”，有研究顯示，視覺發(fā)育的敏感期可以維持到12歲，錯過敏感期的弱視患者能夠通過遮蓋來提高視力[11]，患者視覺系統(tǒng)的可塑性甚至很可能終生存在［12-14］，這為我們開展敏感期外的大齡兒童屈光參差性弱視的臨床治療提供了理論基礎。但治療效果仍受眾多因素影響。本研究中針對可能存在的影響因素進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10~12歲組總有效率明顯高于13~15歲組，表明相對低齡的患兒治療效果好，年齡越大，視覺發(fā)育越趨近于成熟，改善弱視狀態(tài)的可能性也就相對越小[I5]，這與兒童視覺生理功能發(fā)育規(guī)律一致[16]。同時，本研究還顯示：弱視程度或屈光參差程度也是影響療效的重要因素，弱視程度越重，視覺中樞受抑制的程度就越深，故而療效也越差[17]。全組病例總有效率83.02%，隨訪3年總?cè)?4.15%，遠期療效肯定?？傆行瘦^此前國內(nèi)研究[18-19]稍低，總?cè)式咏黐18]或稍低[19]，可能與本研究入組年齡偏大有關。

屈光參差性弱視為單眼視覺剝奪，視皮質(zhì)神經(jīng)元對單眼剝奪敏感性極高，在敏感期內(nèi)長期剝奪使視覺系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，即使治療視力恢復正常后也難以形成融合，因此也影響進一步建立良好的立體視，使得弱視治療頗顯不易，且為視力回退的重要因素。本組僅對基本痊愈的病例回退率做了統(tǒng)計學處理，有10只眼基本痊愈后出現(xiàn)最佳矯正視力回退，三年后未達到痊愈，占基本痊愈病例的12.82%。本研究中各年齡組間回退率比較差異無統(tǒng)計學意義；不同程度弱視均有回退現(xiàn)象，輕度屈光參差性弱視回退率較高，但各組間回退率差異無統(tǒng)計學意義，分析原因，一方面可能是樣本量較少導致的偏倚；另一方面可能與輕度弱視經(jīng)治療顯效快、患者反而對各種治療尤其是遮蓋、精細目力以及弱視儀訓練等自身居家作業(yè)放松要求有關。發(fā)現(xiàn)回退后，除上述因素外，應進一步除外在基本痊愈后患者有無放松治療，以便及時鞏固治療；也更加提醒我們，健康教育路徑全程干預下及時、有效的醫(yī)患溝通是提高依從性和鞏固弱視治療效果的必要手段。