劉漢冕+楊日焰+陳杏波+凌云+葉初陽+瞿嶸

[摘要]目的分析早期乳酸清除率、氧合指數對重癥肺炎合并休克患者預后的評估作用。方法選取2014年1月-2015年12月期間我院收治ICU重癥肺炎患者40例。將患者按照治療結果分為存活組和死亡組，比較兩組患者的氧合指數、初始血乳酸水平以及6h乳酸清除率、APACHEⅡ評分。按照6h乳酸清除率的高低將超過10%患者分為高乳酸清除率組和小于或等于10%分為低乳酸清除率組，對兩組的6h血乳酸水平、APACHEⅡ評分以及治療28d后死亡率以及呼吸衰竭發(fā)生率進行比較。結果存活組與死亡組患者初始血乳酸差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），APACHEⅡ評分、氧合指數以及血乳酸清除率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高乳酸清除率組與低乳酸清除率組患者初始血乳酸以及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義；兩組患者28d后死亡率、發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論乳酸清除率、氧合指數對重癥肺炎合并休克患者預后具有的評估作用，值得深入研究與推廣應用。

[關鍵詞]乳酸清除率；氧合指數；重癥肺炎；休克；評估作用

重癥肺炎是指除肺炎常見的呼吸道癥狀，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現，具有發(fā)病急、變化快、并發(fā)癥多等特點。近年來，大量研究表明血乳酸清除率較單一乳酸濃度作為評價組織低灌注的指標有重要價值。目前還認為氧合指數的高低與肺部病變的嚴重程度具有高度相關性，與重癥肺炎的病情及預后相關，對評價重癥肺炎的治療效果有一定的臨床意義。本課題主要研究，選取2014年1月～2015年12月期間我院收治ICU重癥肺炎并休克患者40例，進行早期乳酸清除率結合氧合指數監(jiān)測，進行指導早期液體復蘇及機械通氣治療，觀察其療效，并將乳酸清除率、氧合指數、APACHEⅡ評分、28d死亡率等觀察指標進行對比。分析尋找重癥肺炎患者在治療過程中更好的評估預后及指導治療的指標。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2015年12月期間我院收治ICU重癥肺炎合并休克患者40例?；颊咧心?3例，女17例；年齡20～70歲，平均（45.8±2.1）歲。所有患者及其家屬均知曉研究過程，并簽定知情同意書。

1.2病例選取標準

符合美國感染病學會重癥肺炎診斷標準。（1）主要標準：①需要有創(chuàng)機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療；（2）次要標準：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙/定向障礙；⑤氮質血癥；⑥白細胞減少癥；⑦血小板減少；⑧低體溫（T≤36℃）；⑨低血壓，需要強力的液體復蘇。符合1條主要標準或三項次要標準以上者可診斷。

納入標準[：（1）年齡大于18歲；（2）符合重癥肺炎診斷標準且符合主要標準②或次要標準⑨，需液體復蘇患者；（3）血乳酸水平大于2mmol/L。

排除標準：（1）嚴重肝腎功能異常的患者；（2）嚴重免疫抑制（如血液病、艾滋病、骨髓移植后）的患者；（3）粒細胞減少癥或正在放化療的患者；（4）肺部腫瘤引起的阻塞性肺炎；（5）有兒茶酚胺藥物大劑量用藥史的患者；（6）藥物性酸中毒；（7）嚴重心功能不全。

1.3研究方法

入住ICU重癥肺炎并休克患者進行早期乳酸清除率結合氧合指數監(jiān)測。治療方法主要為液體復蘇，氧療、抗感染、機械通氣等。進行指導早期液體復蘇及機械通氣治療，觀察其療效，并將乳酸清除率、氧合指數、APACHEⅡ評分、28d死亡率等觀察指標進行對比。分析尋找重癥肺炎患者在治療過程中更好的評估預后及指導治療的指標。其中液體復蘇是膿毒性休克重要的循環(huán)支持手段，目的是改善血流動力學狀態(tài)，維持重要器官血液灌注，防止多器官功能障礙的發(fā)生。記錄統(tǒng)計患者的一般資料如性別、年齡、病情程度、病史等以及入院時的急性生理和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ評分），當分值越高代表患者病情越嚴重。檢測患者治療前后的動脈血乳酸水平（0h，6h）并計算6h乳酸清除率。研究起點為從重癥肺炎患者收入治療算起，研究終點為患者痊愈出院或死亡為止，將患者按照治療結果分為存活組和死亡組，比較兩組患者的初始血乳酸水平以及6h乳酸清除率、APACHEⅡ評分的差異。按照6h乳酸清除率的高低將超過10%患者分為高乳酸清除率組和小于或等于10%分為低乳酸清除率組，對兩組的6h血乳酸水平APACHEⅡ評分以及治療28d后死亡率進行比較。

1.4監(jiān)測指標

初始血乳酸水平及6h血乳酸清除率；6h氧合指數；APACHEII評分；28d死亡率。積極治療6h后再次測量動脈血乳酸水平，按照6h乳酸清除率=[（初始血乳酸水平-治療6h后血乳酸水平）/初始血乳酸水平]x100%公式，計算出乳酸清除率。

1.5統(tǒng)計學處理

數據初步錄入EXCEL（2003版）進行記錄統(tǒng)計；并采用SPSS17.0軟件包進行數據處理，計數資料采用x²檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1存活組與死亡組初始血乳酸水平和6h&乳酸清除率、APACHEⅡ評分比較

存活組患者中男20例，女12例；年齡20～68歲，平均（53.8±2.1）歲。死亡組患者中男3例，女5例；年齡23～70歲，平均（53.4±3.2）歲。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

經觀察記錄顯示，存活組患者氧合指數為（277.4±21.9），初始血乳酸水平為（5.3±1.4）mmol/L、6h血乳酸清除率為（30.5±11.7）、APACHEⅡ評分為（17±6）；死亡組患者氧合指數為（260.1±29.2），初始血乳酸水平為（5.6±2.5）mmol/L、6h血乳酸清除率為（9.7±3.3）、APACHEⅡ評分為（24±8）。經統(tǒng)計學分析，兩組患者初始血乳酸差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），APACHEⅡ評分、氧合指數以及6h血乳酸清除率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2高乳酸清除率組與低乳酸清除率組初始血乳酸水平、APACHEⅡ評分以及死亡率比較

高乳酸清除率組患者33例，其中男19例，女14例；年齡42～68歲，平均（51.8±2.5）歲。低乳酸清除率組患者7例，其中男4例，女3例；年齡43～70歲，平均（52.4±2.2）歲。兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

經觀察記錄顯示，高乳酸清除率組患者初始血乳酸水平為（5.2±2.0）mmol/L、APACHEⅡ評分為（21±9），治療28d后死亡率為9.1%；低乳酸清除率組患者初始血乳酸水平為（5.6±2.1）mmol/L、APACHEⅡ評分為（24±8），治療28d后死亡率為68.7%。經統(tǒng)計學分析，兩組患者初始血乳酸以及APACHEⅡ評分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療28d后死亡率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

重癥肺炎是以肺部感染為主伴有多器官功能損害為特征的復雜臨床綜合征，是當前重癥醫(yī)學科（ICU）常見的死亡原因。其病理生理基礎主要為低氧和組織低灌注。重癥肺炎病情危重，若不及時治療，極易出現水、電解質、酸堿平衡紊亂，引發(fā)多器官功能功能障礙，甚至出現膿毒性休克。液體復蘇是膿毒性休克重要的循環(huán)支持手段，目的是改善血流動力學狀態(tài)，維持重要器官血液灌注，防止多器官功能障礙的發(fā)生。然而，臨床實際工作中發(fā)現積極的液體復蘇雖能很快的改善組織灌注，降低血乳酸水平，提高血乳酸清除率，但因大多數重癥肺炎患者存在毛細血管通透性明顯增加表現，使得肺水腫發(fā)生、加重風險增高，氧合指數降低，致呼吸功能障礙加劇，患者生存率并未明顯提高。血乳酸是監(jiān)測和評估全身的氧代謝及組織灌注的指標，在膿毒性休克患者發(fā)病過程中早于血流動力學指標的升高，但因患者基礎狀態(tài)及臟器功能障礙程度等不同，單一乳酸濃度作為組織低灌注指標并不十分可靠，近年來，大量研究表明血乳酸清除率較單一乳酸濃度作為評價組織低灌注的指標更有價值。Andrew等提出復蘇6h的乳酸清除率可作為評價病情改善的指標，乳酸清除率可作為預后不良的獨立預測因素。氧合指數（PaO₂FiO₂）是體現肺通氣和換氣功能的一個簡單而實用的指標，其能避免由于吸氧濃度的提高所致的PaO₂升高對肺損傷的低估，能較好地反映機體吸氧條件下的缺氧狀況，且與肺內血流分流量相關，與肺外器官病變的發(fā)生無相關性，它能更準確的反映肺部的損傷程度。

目前大量研究，乳酸、乳酸清除率對嚴重膿毒癥、膿毒性休克早期液體復蘇有重要指導作用，而氧合指數對ARDS患者病情嚴重程度有著一定的評估作用。但兩者對重癥肺炎的病情嚴重程度及預后評估相關研究較少。本次實驗中，我們通過監(jiān)測入住ICU重癥肺炎患者早期6h動脈乳酸清除率及氧合指數變化，評估患者預后情況，以指導臨床早期的液體復蘇及機械通氣治療。存活組患者氧合指數為（277.4±21.9），初始血乳酸水平為（53±1.4）mmol/L、6h血乳酸清除率為（30.5±11.7）、APACHEⅡ評分為（17±6）；死亡組患者氧合指數為（260.1±29.2），初始血乳酸水平為（5.6±2.5）mmol/L，6h血乳酸清除率為（9.7±33）、APACHEⅡ評分（24±8）。經統(tǒng)計學分析，兩組患者初始血乳酸差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），APACHEⅡ評分、氧合指數以及6h血乳酸清除率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。高乳酸清除率組患者初始血乳酸水平為（5.2±2.0）mmol/L、APACHEⅡ評分為（21±9），治療28d后死亡率為9.1%；低乳酸清除率組患者初始血乳酸水平為（5.6±2.1）mmol/L、APACHEⅡ評分為（24±8），治療28d后死亡率為68.7%。經統(tǒng)計學分析，兩組患者初始血乳酸以及APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義；經觀察記錄顯示，高乳酸清除率組患者治療28d后死亡率為9.1%；低乳酸清除率組患者治療28d后死亡率為68.7%。經統(tǒng)計學分析，兩組患者28d后死亡率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，重癥肺炎患者需要進行早期乳酸清除率以及結合氧合指數監(jiān)測，進行指導早期液體復蘇及機械通氣治療并觀察分析乳酸清除率、氧合指數、APACHEⅡ評分、治療28d后死亡率等觀察指標，乳酸清除率較單一乳酸濃度作為評價組織低灌注的指標更有價值，這些指標作為重癥肺炎患者在治療過程中更好的評估預后及指導治療的指標。