朱金榮

（廣西省北海市人民醫(yī)院骨科，廣西北海536000）

早期減壓術(shù)在脛骨開放性骨折中的療效分析

朱金榮

（廣西省北海市人民醫(yī)院骨科，廣西北海536000）

目的探討早期減壓術(shù)結(jié)合骨折一期固定治療GustiloⅡ型、ⅢA型、ⅢB型脛骨開放性骨折的臨床療效。方法26例脛骨開放性骨折合并脛骨前緣皮膚缺損的患者，其中GustiloⅡ型骨折8例，ⅢA型骨折16例，ⅢB骨折2例。急診行骨折固定術(shù)后，通過(guò)早期減壓術(shù)，即增加一處小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮膚縱形減壓切口，使脛骨前緣皮膚的缺損在張力不大的條件下一期縫合。結(jié)果所有脛前皮膚縫合傷口一期愈合，無(wú)皮膚壞死及骨外露發(fā)生。減壓切口處的皮膚缺損，8例二期直接縫合，18例二期植皮閉合創(chuàng)面。無(wú)一例需要帶蒂皮瓣移植來(lái)閉合創(chuàng)面。肢體功能優(yōu)良率位88.4％。結(jié)論早期減壓術(shù)，能夠一期閉合脛前皮膚缺損，減少脛骨骨折的感染機(jī)會(huì)，增強(qiáng)骨折愈合的能力，無(wú)需二期行帶蒂皮瓣或轉(zhuǎn)移皮瓣閉合創(chuàng)面，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，適合在基層醫(yī)院推廣。

脛骨開放性骨折；早期減壓術(shù)；骨折固定

脛骨骨折占全身各部位長(zhǎng)骨骨折的10％左右，多由高能量性創(chuàng)傷所致。開放性骨折往往伴有脛骨前內(nèi)側(cè)緣皮膚軟組織缺損，脛骨骨折端骨外露。本研究在急診骨折固定術(shù)后，通過(guò)早期減壓術(shù)，即增加一處小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮膚縱形減壓切口，使脛骨前內(nèi)側(cè)緣皮膚缺損，在張力不大的條件下一期縫合，使脛骨骨外露得到良好的軟組織覆蓋，以促進(jìn)骨折愈合，降低骨折感染的發(fā)生率，達(dá)到簡(jiǎn)化治療方式的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：脛骨開放性骨折合并脛前皮膚損傷，清創(chuàng)分類為GustiloⅡ型、ⅢA型、ⅢB型骨折，脛骨前內(nèi)側(cè)緣軟組織缺損并骨外露的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨開放性骨折，GustiloⅡ型、ⅢA型、ⅢB型以外的脛骨開放性骨折及清創(chuàng)后不會(huì)出現(xiàn)脛骨前內(nèi)側(cè)緣骨外露的患者。

本組共26例。男性19例，女性7例；年齡22～60歲，平均41.2歲；GustiloⅡ型骨折8例，ⅢA型骨折16例，ⅢB型骨折2例，均合并有腓骨骨折。致傷原因：高處墜傷4例，交通事故傷15例，機(jī)器絞傷5例，重物砸傷2例。伴發(fā)腰椎骨折3例，足部損傷3例，胸外傷2例。受傷時(shí)間到手術(shù)開始時(shí)間3～11 h，平均5.6 h。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 骨折固定急診行術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)圍術(shù)期患者入院后應(yīng)盡早使用抗生素，嚴(yán)格按照骨科清創(chuàng)手術(shù)要求，徹底清創(chuàng)，并用大量生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口，切除所有失活組織或可能血運(yùn)不佳的皮膚，尤其是脛骨前緣的皮膚和軟組織，清創(chuàng)完畢后依據(jù)清創(chuàng)后的骨折和軟組織損傷情況對(duì)骨折進(jìn)行Gustilo分類，確定開放性骨折的等級(jí)。GustiloⅡ型開放性骨折采用脛骨髓內(nèi)釘固定，GustiloⅢA型開放性骨折采用外固定支架固定。采用不擴(kuò)髓或少擴(kuò)髓技術(shù)，交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定6例。組合式外固定支架10例，單邊外固定支架10例。外固定器一般置于脛骨內(nèi)側(cè)，固定針距離皮膚3 cm左右，有利于敷料的更換。術(shù)中注意保護(hù)軟組織，操作要精細(xì)，盡量減少骨折塊表面軟組織剝離，減少骨折塊血運(yùn)的損傷。

1.2.2 小腿軟組織的處理距離清創(chuàng)后脛前皮膚缺損的邊緣約6 cm，于小腿的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，做平行于皮膚缺損邊緣的縱形減壓切口，達(dá)深筋膜深層，緊貼深筋膜深層游離形成橋狀縱形皮瓣，長(zhǎng)10～15 cm。向內(nèi)側(cè)牽拉與脛前內(nèi)側(cè)軟組織試行縫合，如張力較大可向近端和遠(yuǎn)端延長(zhǎng)減壓切口，直到脛前內(nèi)側(cè)緣脛骨外露可以被正常軟組織覆蓋。清創(chuàng)后測(cè)量脛前皮膚的缺損，清創(chuàng)后的面積，最大8 cm×15 cm，最小3 cm× 5 cm。12例腓骨下段骨折需要行骨折鋼板內(nèi)固定，閉合肌層后，延長(zhǎng)切口形成縱形減壓皮瓣，使脛骨前內(nèi)側(cè)骨外露得到良好覆蓋。14例腓骨上段骨折，無(wú)需行腓骨內(nèi)固定，根據(jù)脛前皮膚缺損的位置偏于脛骨的外側(cè)或內(nèi)側(cè)，選擇軟組織減壓切口的位置。減壓術(shù)后，脛骨前側(cè)的軟組織缺損均在無(wú)張力的情況下縫合，覆蓋脛骨前緣的軟組織為正?；蚪咏５钠つw。減壓術(shù)后遺留的外側(cè)或內(nèi)側(cè)的皮膚缺損，基底為肌肉組織，采用持續(xù)負(fù)壓吸引裝置（vacuum sealing drainage，VSD）覆蓋，待二期行植皮或二期創(chuàng)面直接縫合。見(jiàn)圖1、2。

圖1 減壓術(shù)

圖2 減壓術(shù)

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素5～7 d預(yù)防感染，抬高患肢，靜滴甘露醇促進(jìn)腫脹消退。術(shù)后7～10 d去除VSD。視減壓切口張力情況，8例直接縫合減壓切口，18例行全厚皮片植皮。無(wú)一例出現(xiàn)脛前軟組織壞死，無(wú)一例需要二期行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。術(shù)后每月行脛腓骨X線檢查，以X線照片上骨折斷端間有無(wú)骨痂形成作為判斷骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)，并逐步進(jìn)行踝關(guān)節(jié)負(fù)重功能鍛煉，以促進(jìn)骨折愈合。

2 結(jié)果

本組患者隨訪時(shí)間13～24個(gè)月，平均15.5個(gè)月。未次隨訪時(shí)按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定膝、踝關(guān)節(jié)功能，從疼痛、步態(tài)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及軟組織腫脹等方面進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)17例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率88.4％。無(wú)一例發(fā)生深部感染。1例行外固定器固定后9個(gè)月，骨折愈合不佳，行后側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，并行植骨，術(shù)后1年，骨痂生長(zhǎng)仍欠佳，目前已行三期植骨手術(shù)。12例外固定支架使用的時(shí)間≥10個(gè)月，8例發(fā)生釘?shù)罎B液，以黃色液體為主，經(jīng)過(guò)靜脈滴注抗生素，并使用長(zhǎng)效青霉素肌內(nèi)注射，1次/周，經(jīng)過(guò)局部換藥治療，釘?shù)栏腥揪茉?周左右痊愈（見(jiàn)圖3）。1例術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)外固定支架近端釘松動(dòng)并滲液，但腓骨骨折有較多骨痂生長(zhǎng)，X線未見(jiàn)明確骨髓炎表現(xiàn)。術(shù)者將近端2枚釘取出后石膏固定1周，釘?shù)劳耆?，錯(cuò)開原釘?shù)涝俅未蛉?枚外固定釘固定，傷后10個(gè)月后骨折愈合。

圖3 釘?shù)廊?/p>

3 討論

3.1 早期減壓術(shù)的指征和優(yōu)點(diǎn)

脛骨開放性骨折合并脛前皮膚缺損時(shí)，最常見(jiàn)的錯(cuò)誤為，①清創(chuàng)不徹底，使失活的皮膚覆蓋在脛骨前緣。②強(qiáng)行縫合皮膚，使挫傷的皮膚由于張力過(guò)大而失去血液供應(yīng)，最終導(dǎo)致脛骨前方骨外露。早期減壓術(shù)，既增加一處小腿內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮膚減壓切口，來(lái)避免這樣的錯(cuò)誤。在徹底清創(chuàng)和張力不大的條件下，一期閉合脛骨前方的皮膚軟組織缺損，從而提高脛前皮膚的愈合機(jī)會(huì)，減少由于脛前皮膚壞死而發(fā)生的脛骨骨外露，降低骨折感染的發(fā)生率。早期減壓術(shù)的指征：脛骨前緣有骨折露，直接閉合傷口張力過(guò)大或無(wú)法直接閉合傷口。減壓術(shù)的目的是閉合脛骨骨外露，而不是軟組織的再覆蓋。清創(chuàng)后皮膚缺損最大的可閉合寬度為8 cm，長(zhǎng)度為15 cm。

良好的脛前軟組織覆蓋可以較好地促進(jìn)骨折的愈合，并縮短骨折的愈合時(shí)間，降低骨折延遲愈合和骨折不愈合的發(fā)生率。軟組織的重建并不是局限于防止骨折外露部分干燥和感染，而且可以提供骨生長(zhǎng)干細(xì)胞、生長(zhǎng)因子和血管的支持[2-4]。早期減壓術(shù)，通過(guò)對(duì)小腿深筋膜的切開減壓，有效降低骨筋膜室的壓力，無(wú)需擔(dān)心骨筋膜室綜合征的發(fā)生。早期減壓術(shù)，可以縮短治療時(shí)間，減少患者痛苦，手術(shù)方式簡(jiǎn)單，基層醫(yī)院容易掌握。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)

早期徹底的清創(chuàng)是預(yù)防感染的關(guān)鍵步驟[5]。胥少汀等[6]認(rèn)為，任何開放性損傷均應(yīng)爭(zhēng)取盡早進(jìn)行清創(chuàng)外科手術(shù)治療。通常傷后6～8 h內(nèi)，污染部位的細(xì)菌尚未侵入組織深部，是清創(chuàng)術(shù)的黃金時(shí)間。超過(guò)6～8 h，在24 h內(nèi)，感染尚未確立，在抗生素的有效使用下進(jìn)行清創(chuàng)也是有益的。POLLAK等[7]通過(guò)對(duì)315例GustiloⅢ型脛骨開放性骨的的患者，進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，骨髓炎的發(fā)生率與傷后到徹底清創(chuàng)的時(shí)間無(wú)關(guān)，而與最后確定性治療的方式和醫(yī)院有關(guān)。急診進(jìn)行的確定性固定和骨折部位的有效軟組織覆蓋，可以減少二期手術(shù)的患者痛苦，縮短治療時(shí)間。

3.3 固定方式的選擇

固定方式的選擇主要依據(jù)受傷到手術(shù)的時(shí)間、創(chuàng)面的污染程度、清創(chuàng)后的骨折分型。受傷距手術(shù)時(shí)間較短可以考慮髓內(nèi)釘固定，時(shí)間較長(zhǎng)，則優(yōu)先考慮外固定支架固定。①目前認(rèn)為脛骨髓內(nèi)釘固定，適用于GustiloⅡ和GustiloⅢA開放性脛骨骨折，承重性好，可以早期下地負(fù)重行走，而且髓內(nèi)釘?shù)母腥韭屎屯夤潭ㄖЪ芟喈?dāng)。②不少學(xué)者認(rèn)為，開放性骨折初次手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量使用較少的內(nèi)置物固定關(guān)鍵骨折塊，且盡早閉合創(chuàng)面和確定性的骨折固定有利于減少并發(fā)癥[8-10]。對(duì)GustiloⅢA型骨折還是傾向于采用外固定支架固定，較髓內(nèi)釘具有更少的植入物，有利于減少骨髓炎的發(fā)生概率。外固定具備骨折早期穩(wěn)定和中，后期彈性固定的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后注意預(yù)防止針道感染和骨折愈合之前的骨折再移位，可以使外固定器治療脛骨骨折的愈合率≥95％。

3.4 外固定支架治療是否需要二期改為內(nèi)固定方式

一些學(xué)者們認(rèn)為，外固定應(yīng)當(dāng)作為臨時(shí)固定，待小腿條件允許的情況下，轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定，可以避免外固定支架常見(jiàn)并發(fā)癥，如釘?shù)栏腥竞凸钦蹚?fù)位欠佳[11-14]。但是筆者認(rèn)為，①釘?shù)栏腥臼强煽氐?，本組患者中，8例出現(xiàn)釘?shù)婪置谖飼r(shí)，在早期合理使用抗生素后，均得到良好控制。如釘?shù)浪蓜?dòng)可以考慮改變釘?shù)牢恢迷俅瓮夤潭ㄖЪ芄潭?。延長(zhǎng)外固定時(shí)間，直到骨折臨床愈合。②二次手術(shù)增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療費(fèi)用，增加患者的痛苦。③目前的外固定支架與加壓鎖定鋼板相比較，應(yīng)力遮擋作用有所降低，且具有相似的固定強(qiáng)度[15]，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于骨折的愈合。④外固定支架技術(shù)對(duì)骨膜的剝離最少，可以減少局部骨折部位的血運(yùn)損害。因此一期使用外固定支架固定后，可不必轉(zhuǎn)為骨折內(nèi)固定。

綜上所述，早期減壓術(shù)并骨折一期固定，能夠一期閉合脛骨前緣皮膚缺損，減少感染機(jī)會(huì)，增強(qiáng)骨折愈合的能力。無(wú)需二期行帶蒂皮瓣閉合創(chuàng)面。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，適合在基層醫(yī)院推廣。

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（童穎丹 編輯）

R687.3

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.029

1005-8982（2017）01-0137-04

2016-04-19