王春燕，林 洪，王新榮

（新疆克拉瑪依市獨(dú)山子人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，新疆 克拉瑪依 833699）

妊娠晚期由于母親或胎兒原因，需要通過人工的引產(chǎn)方法終止妊娠。近年來，晚期妊娠需引產(chǎn)比例呈逐年上升的趨勢，占初產(chǎn)婦總分娩數(shù)的40%以上[1]。傳統(tǒng)引產(chǎn)方法為小劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)，但往往引產(chǎn)效果不佳。宮頸擴(kuò)張雙球囊漸漸取代催產(chǎn)素引產(chǎn)，國內(nèi)外多數(shù)報(bào)道引產(chǎn)效果較好，有效較低了剖宮產(chǎn)率。本次研究探討宮頸雙球囊促宮頸成熟的效果，并觀察它的安全性及有效性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014年4月開始，選擇無陰道分娩禁忌證有引產(chǎn)指征的足月產(chǎn)婦（輕度子癇前期，妊娠期糖尿病，羊水過少等），2015年6月截止。并排除以下病人：（1）胎膜早破；（2）前置胎盤；（3）臀位或橫位；（4）臍帶先露或脫出；（5）宮頸畸形；（6）宮頸惡性腫瘤；（7）活動(dòng)性生殖道皰疹感染；（8）胎心監(jiān)護(hù)異常；（9）母親有心臟病或重度高血壓；（10）多胎妊娠；（11）任何引產(chǎn)相關(guān)禁忌癥。

按照硬幣法隨機(jī)分為兩組并簽署知情同意書：研究組采用宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟后進(jìn)一步催產(chǎn)素引產(chǎn)，對照組采用小劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)。

1.2 方法

（1）研究組：應(yīng)用宮頸擴(kuò)張雙球囊促宮頸成熟。

孕婦術(shù)前檢查陰道分泌物檢查無異常。行胎心監(jiān)護(hù)，胎心監(jiān)護(hù)為Ⅰ型孕婦放置宮頸雙球囊。孕婦取截石位，常規(guī)會陰及陰道消毒后，暴露宮頸，消毒宮頸及宮頸管。鉗夾宮頸上唇，將宮頸雙球囊導(dǎo)管置入宮頸至兩個(gè)球囊均進(jìn)入宮頸管。先將20 mL生理鹽水注入宮頸球囊，下拉導(dǎo)管，再將20 mL生理鹽水注入陰道球囊。依次交替注入生理鹽水，至宮頸球囊80～100 mL，陰道球囊80 mL。陰道檢查球囊位置正確后將外露導(dǎo)管固定于大腿即可。術(shù)后觀察半小時(shí)，無異常孕婦可自由活動(dòng)，觀察孕婦胎心及宮縮情況。出現(xiàn)下列情況可取出宮頸擴(kuò)張雙球囊：a）已放置促宮頸成熟所需最長時(shí)間（12 h）；b）自發(fā)性胎膜破裂；c）自發(fā)性球囊脫落；d）進(jìn)入產(chǎn)程（宮縮規(guī)律有力，30 min內(nèi)宮縮次數(shù)≥4次，每次宮縮時(shí)間≥40秒，并伴有宮頸管消失，宮口擴(kuò)張≥3 cm）；e）疑似胎兒窘迫。

取出宮頸擴(kuò)張雙球囊后如宮縮不明顯或消失，球囊撤出后半小時(shí)內(nèi)點(diǎn)滴0.5%催產(chǎn)素。靜滴縮宮素為臨產(chǎn)，孕婦夜間充分休息，第二天給予人工破膜加0.5%催產(chǎn)素靜滴。如無法行人工破膜這繼續(xù)靜滴0.5%催產(chǎn)素。

按照上述方法共101例孕婦入Cook宮頸擴(kuò)張雙球囊組，但有3例患者放入球囊后未進(jìn)入產(chǎn)程，復(fù)查羊水恢復(fù)正常，停止引產(chǎn)，故將這3例剔除研究。入組共98例。

（2）對照組：小劑量靜滴縮宮素引產(chǎn)。

0.5%催產(chǎn)素500 mL，從4滴/min開始滴入，每30 min調(diào)節(jié)1次，每次增加4滴，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮持續(xù)6～8 h，如未臨產(chǎn)，停止催產(chǎn)素靜滴。次日再次行陰道檢查宮頸評分，給予人工破膜加催產(chǎn)素引產(chǎn)，如無法破膜繼續(xù)靜點(diǎn)縮宮素。

按照上述方法共102例孕婦入組，但有7例患者因次日未進(jìn)一步行催產(chǎn)素引產(chǎn)，直接要求剖宮產(chǎn)，故將這7例剔除研究。入組共95例。兩組一般情況比較，見表1。

表1 兩組一般情況對比（x±s）

由表1可以看出，兩組病例在年齡、身高、體重、孕期增長體重、孕周（引產(chǎn)時(shí)孕天數(shù)）、初產(chǎn)經(jīng)產(chǎn)所占比例方面經(jīng)t檢驗(yàn)或者卡方檢驗(yàn)后得出P＞0.05，兩組病例一般情況在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異，具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組孕婦 Bishop評分、產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后并發(fā)癥等。

宮頸成熟判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：宮頸 Bishop評分增長大于等于3分；有效：宮頸Bishop評分增長2分或Bishop 評分＞6分；無效：宮頸 Bishop評分沒有改變或僅增加1分；總有效率=顯效率＋有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 促宮頸成熟結(jié)果及分娩方式

宮頸擴(kuò)張雙球囊組促宮頸成熟的總有效率為 96.94%（95/98），縮宮素組促宮頸成熟的總有效率是22.11%，兩組卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；宮頸擴(kuò)張雙球囊組剖宮產(chǎn)率為45.92%（45/98），縮宮素組剖宮產(chǎn)率是77.89%，兩組結(jié)果行卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）；而兩組孕婦術(shù)前宮頸Bishop評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.5）；具有可比性。見表2。

表2 兩組宮頸成熟度及分娩方式的比較（x±s）

2.2 對產(chǎn)程的影響（見表3）

由表三可以看出，宮頸擴(kuò)張雙球囊組與催產(chǎn)素組相比，第一產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程兩組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05）。

2.3 并發(fā)癥及產(chǎn)后出血等比較（見表4）

表3 兩組產(chǎn)程的比較（x±s）

表4 并發(fā)癥、產(chǎn)后出血，羊水污染、新生兒窒息的比較（x±s）

由表四可以看出，兩組在產(chǎn)后出血、產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生、新生兒窒息的發(fā)生、羊水污染的出現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

當(dāng)胎兒或母體因素導(dǎo)致胎兒繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加，繼續(xù)妊娠可能會威脅母親或胎兒生命健康時(shí)，適時(shí)終止妊娠是必須的選擇。此時(shí)，未自然臨產(chǎn)的孕婦需行引產(chǎn)。本次入組的孕婦中，主要的引產(chǎn)指針是延期妊娠、羊水過少、妊娠期糖尿病以及輕度子癇前期孕婦。眾所周知，引產(chǎn)成功的關(guān)鍵除了孕婦及胎兒因素外，宮頸是否成熟也是引產(chǎn)能否成功的關(guān)鍵所在。宮頸質(zhì)地堅(jiān)韌，則宮頸擴(kuò)張困難或緩慢，引產(chǎn)失敗，胎兒宮內(nèi)窘迫的可能性增加，選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠的孕婦明顯增加，增加剖宮產(chǎn)率。

宮頸擴(kuò)張雙球囊的宮頸球囊和陰道球囊置于宮頸內(nèi)外口，通過向球囊內(nèi)注入生理鹽水?dāng)U張并固定球囊，使球囊對宮頸產(chǎn)生持續(xù)作用逐漸擴(kuò)張宮頸，可使宮頸在無宮縮的情況下擴(kuò)張至2～3 cm。另外球囊對宮頸的壓力可引起局部子宮蛻膜分泌外周內(nèi)源性前列腺素，進(jìn)一步促進(jìn)宮頸成熟，在使用過程中球囊孕婦基本無不適的感覺，隨時(shí)可以取出[2]。與傳統(tǒng)小劑量催產(chǎn)素引產(chǎn)相比較，具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）宮頸及陰道雙球囊固定，注水后球囊不易脫落，可緩解單一球囊重力作用給患者帶來的不適感，同時(shí)雙球囊對宮頸的封閉減少了腔內(nèi)感染機(jī)會。2）放置球囊后孕婦可自由活動(dòng)，孕婦無明顯不適。3）宮頸雙球囊導(dǎo)管放出球囊內(nèi)液體后即可取出。取出方便，宮縮過強(qiáng)時(shí)能隨時(shí)取出。

由結(jié)果可以看出，宮頸擴(kuò)張雙球囊可明顯促進(jìn)宮頸成熟，有效率達(dá)96.94%，與小劑量催產(chǎn)素組相比有顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。引產(chǎn)后自然分娩率為54.08%，明顯優(yōu)于催產(chǎn)素組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。與國內(nèi)外報(bào)道的結(jié)果相符[3-4]。

但本研究宮頸擴(kuò)張雙球囊組相對文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)率較高，分析剖宮產(chǎn)率較高的原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）可能與孕婦體重控制欠佳，新生兒體重偏大有關(guān)（新生兒平均體重3480 g，3.5 kg以上有47例）。而大量研究指出孕期增重過多可能導(dǎo)致胎兒過度的脂肪堆積、新生兒體重過大[5-6]。且肥胖的孕婦有更多的脂肪分布于盆腔及陰道周圍，盆腔及產(chǎn)道的相對狹窄，造成陰道分娩胎頭下降困難，宮口擴(kuò)張緩慢或停滯。（2）另一方面，胎兒偏大，影響胎先露下降，子宮過度擴(kuò)張，導(dǎo)致宮縮乏力，引產(chǎn)困難[7-8]。（3）還有一部分孕婦由于對疼痛忍耐性較差，放入宮頸擴(kuò)張球囊雖然宮頸評分好，產(chǎn)程進(jìn)展順利，但也堅(jiān)決要求手術(shù)，進(jìn)一步增加了剖宮產(chǎn)率。而有醫(yī)學(xué)指針的剖宮產(chǎn)僅為29例（29.59%），如去除社會因素剖宮產(chǎn)則本研究與國內(nèi)外報(bào)道基本一致。今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)孕婦體重管理，宣傳自然分娩的好處，提高孕婦對宮縮痛的認(rèn)識，并積極開展無痛分娩，降低新生兒體重，提高我區(qū)自然分娩率。

催產(chǎn)素為比較傳統(tǒng)引產(chǎn)藥物，主要通過作用于子宮平滑肌上的縮宮素受體發(fā)生作用[9]，而子宮頸平滑肌較宮體明顯減少，故該受體在宮頸的分布很少，導(dǎo)致催產(chǎn)素對宮頸的作用小，僅能通過刺激蛻膜合成前列腺素，促宮頸成熟，因此效果較差[10]。本研究中催產(chǎn)素組促宮頸成熟效果差，引產(chǎn)成功病例多為宮頸Bishop評分較高的孕婦（宮頸Bishop評分5-6分），如宮頸Bishop評分小于4分，則引產(chǎn)效果極差（剖宮產(chǎn)率為100%），故不推薦催產(chǎn)素用于宮頸Bishop評分差（小于4分）的孕婦。如宮頸評分小于4分，應(yīng)考慮其他引產(chǎn)方法如宮頸擴(kuò)張球囊或可控釋的前列腺素制劑。

研究組與對照組相比第一產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從而說明宮頸擴(kuò)張雙球囊能有效縮短第一產(chǎn)程時(shí)間，從而減少孕婦疼痛時(shí)間，尤其適用于需要避免長時(shí)間宮縮的患者，如妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等。有廣泛的應(yīng)用前景。

研究組與對照組相比在分娩合并癥、產(chǎn)后出血、新生兒窒息發(fā)生率以及羊水污染的發(fā)生率無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明宮頸擴(kuò)張雙球囊組安全性得到驗(yàn)證。但放入球囊的101例孕婦中，有一例出現(xiàn)產(chǎn)前發(fā)熱，體溫最高38.3℃，考慮羊膜炎急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后抗炎治療未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，新生兒預(yù)后良好。國外文獻(xiàn)亦有報(bào)道[11]?？赡芘c患者高位破膜臨床未發(fā)現(xiàn)有關(guān)。故宮頸雙球囊僅適合胎膜完整的患者放置。胎膜早破或可疑胎膜早破的患者不建議使用。

綜上可以看出，宮頸擴(kuò)張雙球囊在足月引產(chǎn)中，效果明顯，安全，可靠，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。對于宮頸Bishop評分較低的孕婦尤其適合，并在孕婦無宮縮的情況下將宮頸擴(kuò)張2～3 cm，明顯縮短第一產(chǎn)程，減少孕婦疼痛時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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