田曉鋒，管志峰，杭達(dá)明

(南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通226000)

內(nèi)鏡下金屬鈦夾標(biāo)記在早期食管癌放療前定位的臨床研究

田曉鋒，管志峰*，杭達(dá)明

(南通市腫瘤醫(yī)院，江蘇 南通226000)

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，占惡性腫瘤的22.4%，經(jīng)手術(shù)治療后的食管癌5年生存率也不到50%[1]。目前對于食管癌的治療手段主要有手術(shù)、放療和化療等。早期食管癌目前仍然首選手術(shù)治療，但事實(shí)上由于高齡、合并癥及個人因素大約僅30%接受了手術(shù)[2]。所以放療是早期食管癌非手術(shù)治療的優(yōu)先選擇。早期食管癌內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為;糜爛、紅斑、結(jié)節(jié)、凹陷、顆粒狀改變等，CT 主要通過食管壁厚度改變來判斷病變外侵范圍，一般認(rèn)為超過 5 mm 為增厚，但對黏膜顯示不理想，對早期病變和淺表病變易漏診[3]。高紅梅等[4]通過研究表明 CT 測量食管癌病變長度與大體標(biāo)本長度差異較大，會存在較大的主觀性和隨意性，大體病變長度與鏡檢長度較為接近。為此我院近年來對放療前行胸部CT模擬定位時，對不能明確腫瘤靶區(qū)(GTV)的食管早癌患者予以內(nèi)鏡下金屬鈦夾標(biāo)記，取得了滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2014-2015年早期食管癌在我院行放射治療病例，CT或食管片無法準(zhǔn)確判斷病變位置。所有患者行內(nèi)鏡下鈦夾標(biāo)記前均行胃鏡檢查，并得到細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)證實(shí)為食管鱗癌，其中男性 13 例，女性5例，年齡47-82歲，平均：65.1歲。

1.2 方法 18例患者均在無痛胃鏡操作，術(shù)前20分鐘口服二甲硅油去泡，進(jìn)境后普通模式先找出可疑病變區(qū)(圖1)，并用清水沖洗干凈，然后進(jìn)鏡至賁門上方，經(jīng)活檢腔道插入噴灑管至賁門部，邊勻速撤退內(nèi)鏡邊注入2.5%盧戈氏碘約20 ml進(jìn)行粘膜噴灑，使碘溶液均勻散布于食管粘膜表面，正常食管粘膜碘染后呈棕黑色或棕綠色，病變區(qū)不著色或染色不良(圖2)，結(jié)合電子染色內(nèi)鏡(Narrow Band Imaging，NBI)(圖3)在病變區(qū)上下方予鈦夾標(biāo)記(GTV)(圖4、5、6)，所有過程均攝圖留證。操作結(jié)束后染色區(qū)予含有硫代硫酸鈉的洗脫液反復(fù)沖洗，吸凈食管和胃內(nèi)的殘留的碘液，撤出胃鏡，4小時內(nèi)空腹行CT定位，掃描層厚為5 mm，必要時局部病變層厚3 mm，確定兩個鈦夾有掃描線經(jīng)過，CT圖像上逐層勾畫靶區(qū)，每例患者勾畫2個GTV，即鈦夾GTV和綜合GTV，均由同一名副主任以上的醫(yī)師完成。鈦夾GTV以食管病變上下端兩個鈦夾之間的長度，作為鈦夾定位的長度；綜合GTV以CT定位圖像上食管病灶最厚處向上下連續(xù)層面勾畫，食管壁厚度超過5 mm為勾畫標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合食管X線碘油造影、胃鏡、PET—CT等為判斷標(biāo)準(zhǔn)，勾畫病變長度。分析比較兩種方法所勾畫的靶區(qū)長度的差異。

圖1 早期食管癌病灶 圖2 碘染后 圖3 碘染結(jié)合NBI觀察

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

鈦夾GTV與綜合GTV確定的食管病變長度的比較采用配對t檢驗(yàn)，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例食管早期癌行綜合影像定位和內(nèi)鏡下鈦夾標(biāo)記病灶患者中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.248,P=0.001)(表1)。18例食管早期癌患者術(shù)中及術(shù)后均無明顯的不良反應(yīng)。全部患者隨訪3-6個月(X線造影或胃鏡檢查)，預(yù)后良好。

圖4 病灶上緣 圖5 病灶下緣 圖6 鈦夾標(biāo)記定位

表1 18例早期食管癌患者通過內(nèi)鏡下鈦夾標(biāo)記定位及綜合影像定位結(jié)果確定的病灶長度 (cm)

3 討論

由于金屬鈦夾具有質(zhì)量輕，硬度高，耐腐蝕性，組織相容性好等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于止血，息肉切除的創(chuàng)面縫合，封閉穿孔等，目前也有很多報(bào)道應(yīng)用于消化道病變的術(shù)前標(biāo)記，取得了滿意的手術(shù)定位效果。研究表明早期食管癌無論手術(shù)還是放射治療，大多數(shù)患者都能治愈，且放射治療和手術(shù)治療總的生存率并無明顯差別[5]。所以對于一些由于各種原因不能手術(shù)的早期食管癌患者 ，放射治療是早期食管癌患者最安全、最有效且毒副反應(yīng)小的重要手段之一，如何精確勾畫治療靶區(qū)就成為放射治療的首要問題。目前，內(nèi)鏡檢查與碘染色方法相結(jié)合可確診、定位及明確病變范圍，是診斷早期食管癌的最佳方式之一，準(zhǔn)確率可達(dá)95%[6,7]。利用鈦夾在放射線下顯影的特性對一些在CT模擬定位機(jī)無法明確病灶范圍的早期食管癌患者，內(nèi)鏡下予鈦夾標(biāo)記病灶范圍，鈦夾置入后，患者需在4小時內(nèi)在CT模擬定位機(jī)上重新定位(防止鈦夾脫落)。金屬鈦夾一般會在1月內(nèi)自行脫落經(jīng)消化道排出體外，通常無并發(fā)癥，不影響放療，目前報(bào)道內(nèi)鏡下鈦夾定位病例數(shù)最多的是Daniel等，充分顯示了金屬標(biāo)記物的穩(wěn)定性和安全性[8]。食管癌的發(fā)生往往是多中心的，原發(fā)癌細(xì)胞可在粘膜下下潛移行得相當(dāng)遠(yuǎn)[9]，因此放療靶區(qū)的勾畫時必須包括臨近病變兩端足夠長(至少3 cm以上)的組織，以避免病灶遺漏。早期食管癌放療靶區(qū)的勾畫，需在鈦夾上下方各放2.0-3.0 cm，為臨床靶區(qū)(CTV)。放療靶區(qū)的精確勾畫直接決定了放療的效果和并發(fā)癥的發(fā)生率，所以內(nèi)鏡下金屬鈦夾標(biāo)記在早期食管癌放療前對放療靶區(qū)的精確定位，避免了GTV勾畫的主觀錯誤，既降低了局部復(fù)發(fā)率，也減輕了因靶區(qū)擴(kuò)大導(dǎo)致的正常組織損傷[10]，且操作簡單，安全可靠，值得臨床推廣。

綜上所述，對放療前CT模擬定位無法明確病變范圍的早期食管癌患者 ，內(nèi)鏡下金屬鈦夾標(biāo)記無疑是一種很好的選擇，但內(nèi)鏡下標(biāo)記的病變長度是否精準(zhǔn)，鈦夾放置時所致的誤差是否可以接受，對于鈦夾標(biāo)記輔助定位實(shí)際使用效果仍需積累更多病例觀察。

[1]錢榮譽(yù)，黃俊星，李鳳月，等.77例胸部食管鱗癌化放療治療的療效及預(yù)后分析[J].江蘇醫(yī)藥，2012,37(1)：112.

[2]張海明，李著.三維適形放療與手術(shù)治療可手術(shù)食管癌患者110例遠(yuǎn)期生存分析[J].臨床研究，2011，31(8):57.

[3]杜文靜，李 杰，武學(xué)勤，等.內(nèi)窺鏡下鈦夾標(biāo)記定位在早期食管癌放療中的應(yīng)用[J].腫瘤研究與臨床，2014，26(7)：485.

[4]高紅梅，時高峰，韓楚源，等．不同檢測方法測量食管病變長度的對比分析[ J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28：1116.

[5]湯釗猷，現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:474.

[6]王國清，周美宏，叢慶文．碘染色在早期食管癌內(nèi)窺鏡診斷中的應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，1995，75：417.

[7]王國清，魏文強(qiáng)，喬友林.食管癌篩查和早診早治的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)[J].中國腫瘤，2010,19(1):4.

[8]Fernandez DC,Hoffe SE,Barthel JS,et al.Fernandez stability of endoscopic ultrasound-guided fiducial marker placement for esophageal cancer target delineation and image-guided radiation therapy[J].Pract Radiat Oncol,2013,3(1):32.

[9]Kuw ano H,Ohno S,Mat suda H,et al.Serial histologic evaluation of multiple primary squamous cell carcinoma of the esophagus[J].Cancer,1988,61:1680.

[10]杜文靜，李 杰，武學(xué)勤，等.內(nèi)窺鏡下鈦夾標(biāo)記定位在早期食管癌放療中的應(yīng)用[J].腫瘤研究與臨床，2014，26(7)：485.

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2016-01-23)

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