張學(xué)儀 楊曉龍 閆文文

(吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132012)

苗醫(yī)弩藥液外治法對膝骨性關(guān)節(jié)炎滑液IL-6和NO含量的影響及療效觀察※

張學(xué)儀 楊曉龍 閆文文

(吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132012)

膝骨性關(guān)節(jié)炎；苗醫(yī)弩藥液；外治；白介素-6；一氧化氮

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)又稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病和增生性關(guān)節(jié)炎等,是中老年人群中最常見的退行性關(guān)節(jié)疾病。筆者自2014年11月—2015年11月采用苗醫(yī)弩藥液外治法治療本病60例,取得較好的療效,并與扶他林乳膏治療的60例進行對照觀察,現(xiàn)報道如下。

一般資料

將所選120例患者，其中男性患者67例，女性患者53例；年齡最小41歲，最大85歲；病程最短7 d，最長30年；部位：左膝37例，右膝45例，雙膝38例。按隨機抽簽法分為治療組和對照組各60例。治療組的平均年齡為(62.5±11.73)歲，平均病程時間為(5.16±7.06)年，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.99±3.23)。對照組平均年齡(65.0±12.55)歲，平均病程是時間為(9.13±9.63)年，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.07±2.12)；兩組在性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)和部位上，各方面均無差異，均具有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)及病例剔除標(biāo)準(zhǔn)均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[1]。

治療方法

兩組治療前進行膝關(guān)節(jié)局部常規(guī)消毒，治療組根據(jù)苗醫(yī)弩藥液使用原理，進行弩藥液局部涂搽，用藥量約30 mL，每次用棉簽蘸藥液涂搽膝關(guān)節(jié)周圍，然后用手掌對患處進行順時針揉搽。對照組給予膝關(guān)節(jié)局部扶他林乳膏涂搽，按說明進行操作。

觀察指標(biāo)：治療組及對照組治療前后分別抽取膝關(guān)節(jié)液，并行白介素-6(IL-6)、一氧化氮(NO)濃度檢測，每次抽取關(guān)節(jié)液0.5 mL(正常范圍在0.5～1.5 mL)[2]。

治療結(jié)果

1.療效判定及評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[3]，參考JOA膝性骨關(guān)節(jié)炎治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)進行。評分按百分制計算，治療效果分成優(yōu)(治愈)、良(顯效)、可(有效)、差(無效)四個等級。各級占總分的百分比：占總分的90%以上為優(yōu)，占總分70%～89%為良，占總分50%～69%為可，占總分50%以下為差。

2.結(jié)果

(1)兩組患者總體療效的對比結(jié)果見表1。

表1 治療組與對照組患者總體療效比較結(jié)果(例)

(2)兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分見表2。結(jié)合統(tǒng)計表提示：疼痛能步行、疼痛能上下樓、屈曲角度、腫脹等方面，治療組治療有顯著性差異。兩組治療后比較,說明治療組對以上癥狀明顯優(yōu)于對照組。

表2 治療組與對照組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果±s)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

(3)兩組患者治療前后特異性指標(biāo)濃度值變化結(jié)果見表3。①兩組NO濃度值比較：治療組治療前后比較，檢驗統(tǒng)計量t=2.610,雙側(cè)P=0.007<0.05；對照組治療前后比較，檢驗統(tǒng)計量t=2.799 ,雙側(cè)P=0.007<0.05。兩組治療后比較，統(tǒng)計量t=-0.190，雙側(cè)P=0.850>0.05。②兩組IL-6濃度值比較：治療組治療前后比較，檢驗統(tǒng)計量為Z=-1.708，雙側(cè)近似率P=0.088>0.05 ；對照組治療前后比較，檢驗統(tǒng)計量為Z=-1.427，雙側(cè)近似率P=0.154>0.05；兩組治療后比較，檢驗統(tǒng)計量為Z=-0.126，雙側(cè)近似P>0.05。

表3 治療組與對照組患者治療前后特異性指標(biāo)濃度值變化結(jié)果±s)

注：與治療前比較，▲P<0.05

(4)剔除病例分析。參與者共129例患者，在治療過程中因不同原因符合撤除標(biāo)準(zhǔn)的9例，其余120例均納入結(jié)果統(tǒng)計分析。在剔除的9例患者中，有3例脫失；4例因用藥后出現(xiàn)局部皮膚丘疹而停止治療，并給予對癥治療，2 d后皮膚恢復(fù)正常；2例在治療過程中因服用其他治療KOA的藥物而被剔除。

討論

骨關(guān)節(jié)炎又稱老年性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)病等，臨床上以膝關(guān)節(jié)發(fā)病最常見，是一種進展性、慢性關(guān)節(jié)疾病。而KOA的病因與發(fā)病機制是一個非常復(fù)雜的過程，目前尚未完全闡明。有關(guān)的學(xué)說有自由基學(xué)說、軟骨下骨內(nèi)高壓以及軟骨酶降解學(xué)說、細胞因子學(xué)說等。其中細胞因子在KOA中的作用日益受到重視。研究表明，炎性細胞因子在以軟骨細胞破壞和關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)衰退中發(fā)揮了重要作用，可以在滑液和關(guān)節(jié)軟骨、滑膜組織中檢測到這些炎性細胞因子，它們通過與細胞膜上的相應(yīng)受體結(jié)合，激活軟骨細胞，釋放炎癥介質(zhì)，造成關(guān)節(jié)軟骨正?；|(zhì)成分的丟失，抑制軟骨細胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥的發(fā)生[4]。對骨關(guān)節(jié)炎的深入研究發(fā)現(xiàn)，IL-6可刺激軟骨和滑膜細胞產(chǎn)生前列腺素和膠原酶[5]，增強關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)和增加由IL-6引導(dǎo)的金屬蛋白酶分泌，與可溶性受體結(jié)合可以激活不成熟的破骨細胞，直接參與骨吸收[6]，并可誘發(fā)抗自身軟骨的自身免疫反應(yīng)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨進行性破壞。另研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者的關(guān)節(jié)液中一氧化氮(NO)含量顯著升高，這些由滑膜和軟骨自發(fā)性釋放高濃度的NO誘發(fā)的一系列代謝改變,有可能是導(dǎo)致軟骨病理性退變的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)在細胞因子刺激下產(chǎn)生大量NO，對破骨細胞、成骨細胞、軟骨細胞、滑膜組織及各種細胞間基質(zhì)合成等產(chǎn)生危害作用，抑制蛋白聚糖和膠原蛋白的合成，從而導(dǎo)致細胞凋亡，最終對關(guān)節(jié)產(chǎn)生損害而影響關(guān)節(jié)功能。在KOA的病程中，滑膜中高含量的NO引起滑膜組織損傷和血管擴張，但同時少量的NO可改善滑膜的血液循環(huán)，增加滑膜組織的抗病能力，加快損傷滑膜修復(fù)。在骨代謝過程中高濃度的NO抑制骨吸收，低濃度的NO可以刺激骨吸收，NO對骨吸收有雙相作用。因此，可以推測IL-6、NO與KOA的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，在軟骨退變和關(guān)節(jié)炎癥中可能發(fā)揮了重要的作用。緩解疼痛或從根本上解除疼痛則成為臨床上解決的首要矛盾，而苗醫(yī)藥對骨性關(guān)節(jié)炎的治療有著自身的特點和優(yōu)勢。

膝骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)理論中當(dāng)屬“痹證”范疇，而苗醫(yī)藥學(xué)在“四大筋脈”學(xué)說、“三本論”“三肚論”[7]的基礎(chǔ)理論上，外感風(fēng)、寒、濕、熱毒素侵入筋脈會導(dǎo)致筋脈受損而表現(xiàn)為各種“風(fēng)氣癥”[8]。本方劑中，黑骨藤領(lǐng)頭以舒筋活血、祛風(fēng)除濕；透骨香、大血藤等加強領(lǐng)頭藥之祛風(fēng)除濕之功，兼以活血止痛之效；以米酒引諸藥入血脈，兼以行氣止痛、散瘀止痛，諸藥合成，主治風(fēng)濕類疾病[9]。

本研究表明，關(guān)于NO濃度值的變化，治療組和對照組治療后均較治療前有改善，兩組治療后無明顯差別。關(guān)于IL-6濃度值的變化，治療組和對照組治療后均較治療前無顯著變化，考慮兩組方法均對IL-6的影響不大或影響程度相當(dāng)，兩組治療后比較無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮兩組治療方法對改善IL-6無影響。說明弩藥液外治法和扶他林乳膏外治法相似，只對NO有影響，而與IL-6關(guān)系不大。

苗醫(yī)弩藥液治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有安全、經(jīng)濟、療效肯定等優(yōu)點，但在本研究當(dāng)中仍存在一些問題:①臨床觀察時間較短，結(jié)果所反映是其近期療效，對于其遠期療效和復(fù)發(fā)率沒有進一步探討，無法反映對其患者遠期療效的評價。②因客觀原因，無法行大樣本病例收集，統(tǒng)計樣本較少，數(shù)據(jù)統(tǒng)計誤差較大，應(yīng)進一步擴大樣本量，以減少統(tǒng)計學(xué)誤差。③本研究試圖將患者癥狀進行量化，以便能較客觀準(zhǔn)確反應(yīng)病情及進行統(tǒng)計學(xué)分析，但患者存在個體差異性，依靠患者主觀感受來計分，可能引起計分結(jié)果的相對不同，從而影響最終療效判定及統(tǒng)計結(jié)果。

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