劉曉東，宋俊，朱旭瑋

襄陽市中心醫(yī)院 湖北文理學院附屬醫(yī)院 a.信息中心；b.醫(yī)務處，湖北 襄陽 441021

我院在電子病歷質(zhì)量控制方面的實踐

劉曉東a，宋俊b，朱旭瑋a

襄陽市中心醫(yī)院 湖北文理學院附屬醫(yī)院 a.信息中心；b.醫(yī)務處，湖北 襄陽 441021

本文通過對臨床醫(yī)務人員書寫病歷的操作習慣、工作方式等方面的充分調(diào)研，利用結(jié)構(gòu)化電子病歷的核心模塊，通過多個周期不斷的迭代，設計出了一套切合實際應用的電子病歷質(zhì)量控制體系。該系統(tǒng)在實用性及易用性方面得到了增強，提高了醫(yī)院的病歷質(zhì)量，在幫助高效工作、提高病歷質(zhì)量、保障數(shù)據(jù)安全等方面發(fā)揮重大作用。

電子病歷；質(zhì)量控制；醫(yī)院信息系統(tǒng)；結(jié)構(gòu)化電子病歷；質(zhì)控要點

引言

隨著電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的不斷發(fā)展與應用[1-2]，電子病歷質(zhì)量控制已經(jīng)逐步地從以往單一、靜態(tài)的質(zhì)控模式變成了動態(tài)的、全過程的質(zhì)控模式[3-4]，我院通過對臨床工作人員病歷書寫的操作習慣、工作方式充分調(diào)研和挖掘，利用結(jié)構(gòu)化電子病歷的核心模塊[5]，通過多個周期不斷的迭代，

設計了一套切合實際應用的電子病歷質(zhì)量控制體系，系統(tǒng)在實用性及易用性方面得到了進一步的增強，本文具體闡述了系統(tǒng)設計實施過程中的實現(xiàn)要點。

1 質(zhì)控易用性、實用性的實現(xiàn)要點

1.1 無形的質(zhì)控，將質(zhì)控要點布控于系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)

無形的質(zhì)控，指的是通過將系統(tǒng)設計為一種良好的操作方式，讓臨床醫(yī)務人員在使用的過程中就滿足質(zhì)控要點，將這種“發(fā)生即無缺陷”的工作方式變成一種自然的工作習慣。醫(yī)生在書寫病歷時，系統(tǒng)就完成對書寫內(nèi)容質(zhì)控要點檢驗的動作，比如在填寫身份證的時候，就對身份證進行正則表達式驗證，以驗證是否為有效的身份證件號碼，同時將身份證上的出生年月日與患者基本信息中的出生年月日進行比對，不滿足則要求醫(yī)生填寫正確；如果醫(yī)生書寫的是男性患者的病歷，則將病歷中的月經(jīng)史等女性才有的項目置為不可編輯狀態(tài)，杜絕了不小心在男性患者的病歷中錄入了女性特有的內(nèi)容；在醫(yī)院使用了電子簽名的情況下，打印病歷時提醒要進行電子簽章，這樣病歷未簽名的缺陷就不可能產(chǎn)生了。

自動報告的彈出及提醒功能設計。對于新一代電子病歷系統(tǒng)而言[6]，衛(wèi)生部電子病歷規(guī)范要求診斷必須為標準的ICD10診斷[7-9]，因此醫(yī)生開立的診斷都將對應到某個ICD10編碼，這也為報告卡的自動彈出提醒提供了技術上更易于實現(xiàn)的可能性。當醫(yī)生開立診斷時，如診斷（或設計為主診斷）中包含傳染病診斷，則彈出“該患者滿足[中華人民共和國傳染病報告卡]上報條件”的提示，同時可以在提示的時候允許醫(yī)生選擇立即打開報告卡進行填寫，或是稍后再填寫，如果該醫(yī)生沒有立即填寫該報告卡，則在醫(yī)生工作站的主界面進行醒目提醒，同時接入短信發(fā)送功能，將提醒發(fā)給醫(yī)生本人及其上級醫(yī)師，通過這種方式，可以最大程度地減少各類報告卡的漏報情況，將質(zhì)控缺陷扼殺于萌芽。

重要分類和特殊患者標識的設計。不一樣的患者群體一般都對應了特殊的用藥及診療，將患者進行有規(guī)律的分類，以及對特殊的患者進行突出標識，有助于協(xié)助醫(yī)務人員高效的診療活動。比如，對于新入院患者前3 d要求每天1次病程記錄，可以將新入院（3 d內(nèi)）的患者在患者列表進行顏色特殊標識；對于病危病重的患者上級醫(yī)師查房記錄要求每天1次，則系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)生下達的醫(yī)囑中是否包含病?；虿≈貙Υ祟愡M行特殊的顏色標志，分管醫(yī)生根據(jù)標志就很容易區(qū)分出哪些患者為病?；颊?，哪些患者為病重患者；對于血透的患者，往往也需要特殊的觀察和治療，此類患者亦可在患者列表進行單獨歸類；對于入院前3 d或體溫高于37.5℃的患者，需要每天測量3次體溫，系統(tǒng)可提供相應的功能對此類患者標識或者歸類，讓護理人員登陸系統(tǒng)后對這類患者一目了然，可以減少遺忘測量的出錯率。

缺陷病歷直接錄入的功能設計。由于在醫(yī)生站具有缺陷提醒的界面，因此當醫(yī)生選中某條缺陷記錄的時候，我們設計為雙擊可以直接進入修改缺陷的界面，比如缺陷提醒“入院24 h未完成入院記錄”，則醫(yī)生雙擊此條記錄，直接進入入院記錄創(chuàng)建界面，減少了醫(yī)生在界面上來回切換的時間和重復的鼠標點擊工作。

病歷書寫內(nèi)容方面的功能設計。電子病歷系統(tǒng)采用結(jié)構(gòu)化電子病歷[10]，每一個填寫內(nèi)容都設計為一個元素，一份病歷中同一個內(nèi)容用同一個元素來設計完成，醫(yī)生只需要輸入一次內(nèi)容，其他相同元素內(nèi)容會自動獲取填充，對于有固定選項的系統(tǒng)會設計成下拉列表、單選或多選，這樣在很大程度上節(jié)約了醫(yī)生書寫病歷的時間，也為后期利用這些數(shù)據(jù)做科研提供了數(shù)據(jù)支持。在實際應用中，也發(fā)現(xiàn)了部分醫(yī)生會避開元素設計框，將內(nèi)容填到元素外，對于重要的元素屬性，系統(tǒng)會設計為必填項，如不填寫病歷就不能保存。

以上所舉之例都為相應的質(zhì)控要點在診療過程中的具體體現(xiàn)，對于此類功能，在系統(tǒng)設計建模階段就需要充分了解一線工作人員的工作內(nèi)容及工作方式，同時對質(zhì)控管理規(guī)定和要求了解透徹，也只有技術上不斷地創(chuàng)新才能挖掘并實現(xiàn)出減少醫(yī)生工作量、協(xié)助醫(yī)生快速完成病歷的質(zhì)控系統(tǒng)，讓醫(yī)生將精力放在最重要的工作上，從而改變醫(yī)務人員認為質(zhì)控只是用來監(jiān)督他們、僅僅是一套評分系統(tǒng)的傳統(tǒng)認知，讓質(zhì)控變成他們的有效小助手，同時將電子病歷質(zhì)控的含義和內(nèi)涵進行延伸和豐富。

1.2 質(zhì)控數(shù)據(jù)精細化控制和展現(xiàn)的實現(xiàn)

提供最客觀、科學的質(zhì)控數(shù)據(jù)和展現(xiàn)方式給管理人員。一般對于時限性，只要過了時間點就應當算作缺陷，但是對于醫(yī)務部的管理人員來說，超過時限1 h完成和超過時限10 h完成的處理力度和管理措施是不一樣的，因此應當對這類缺陷更詳細的展現(xiàn)。對缺陷增加“未修改”、“已修改”的功能標識就是具體的實現(xiàn)方式，如要求首次病程記錄在入院8 h內(nèi)完成，有些醫(yī)生在12 h才完成，有些醫(yī)生在9 h完成，而另外一些醫(yī)生可能一直沒完成，此時在醫(yī)務科質(zhì)控缺陷界面加入“未修改”、“已修改”顯示，同時計算出超時多長時間完成，以此醫(yī)務科、質(zhì)控辦可及時掌握醫(yī)生病歷完成的具體情況，也使質(zhì)控考核數(shù)據(jù)更科學合理，依據(jù)也更加充分客觀。

其他質(zhì)控查詢的多樣化實現(xiàn)。按照質(zhì)控規(guī)則查詢質(zhì)控結(jié)果（如按照“入院8 h內(nèi)書寫首次病程”規(guī)則查詢所有此類缺陷的患者）；查詢某個醫(yī)生、某個時間段內(nèi)的質(zhì)控結(jié)果；查詢某個科室、某個時間段內(nèi)的質(zhì)控結(jié)果；查詢?nèi)骸⒛硞€時間段內(nèi)的質(zhì)控結(jié)果；診斷級別統(tǒng)計；可維護查房檢查查詢功能設計等。

2 質(zhì)控限制的實現(xiàn)及靈活性考量

良好質(zhì)量控制軟件系統(tǒng)，應當是一個動態(tài)的、全過程的監(jiān)控管理系統(tǒng)[11]。對于醫(yī)院醫(yī)務管理人員來說，不同的階段所需要質(zhì)控的內(nèi)容和關注側(cè)重點是不一樣的，一般來說，醫(yī)務管理人員對于質(zhì)控的最終目的也并非僅僅是評分，而是不斷地提升臨床醫(yī)務人員的病歷質(zhì)量，因此對于醫(yī)務管理人員來說，他們更希望看到的是通過質(zhì)控，在還沒有到達終末評分階段時，病歷的質(zhì)量就得到了提高。事前多一點，結(jié)果好一點的原則應該是所有管理人員的共識。

提醒也分側(cè)重點的實現(xiàn)。醫(yī)務管理人員在監(jiān)控的時候，監(jiān)控和提醒的需求是動態(tài)變化的就是一種典型。比如管理人員發(fā)現(xiàn)某個科室的病歷相比其他科室的病歷質(zhì)量較差，或者某位或者某幾位醫(yī)生的病歷質(zhì)量較差，亦或某一個時間段的病歷質(zhì)量較差，需要重點監(jiān)控和提醒，這種對不同階段、不同人員的提醒和考核有助于充分利用管理人員的有限精力解決最為重要和突出的問題，從而提高工作人員的工作效率，優(yōu)化了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的模式和流程。因此在設計缺陷提醒的時候，此類有效的重點提醒功能可作為提高系統(tǒng)實用性的重要切入點，挖掘出可實現(xiàn)的其他類似設計。如物理降溫可增加系統(tǒng)報警（如有患者體溫達到39℃，系統(tǒng)通過多種方式提示護士要物理降溫）。此類提醒功能可以挖掘出很多，這對逐步提高所有醫(yī)務人員的病歷質(zhì)量意識，對促進病歷質(zhì)量的提高起到積極的作用。

病歷修改限制功能的設計。對于超時完成的病歷，設計為超過一定時間就不能書寫病歷，當醫(yī)生需要書寫該病歷的時候，需要向醫(yī)務科發(fā)送申請，醫(yī)務科的人員進行審核，審核通過才能繼續(xù)書寫病歷，病歷修改鎖定→醫(yī)生申請解鎖→醫(yī)務科審核?？梢酝ㄟ^這種限制來提高醫(yī)生的時間意識。對于系統(tǒng)實現(xiàn)者而言，在實現(xiàn)此類限制功能的時候，為了保證系統(tǒng)具有較強的適應能力，必須增加參數(shù)和開關確保限制是否啟用，同時在不啟用的情況下，限制應當轉(zhuǎn)換為提醒。如增加開關是否啟用超時病歷修改鎖定功能，可靈活打開或關閉功能，同時超時鎖定的時間長度也應當有參數(shù)靈活控制，醫(yī)務管理人員可根據(jù)醫(yī)院的病歷質(zhì)量情況，通過這個參數(shù)調(diào)配功能，根據(jù)情況逐步減少限制的時間范圍，如系統(tǒng)剛使用初期可以設置為超過5 h進行限制，等臨床工作人員都能在此限制內(nèi)完成病歷的時候，將限制時間修改為3 h，超過3 h就進行鎖定，情況進一步變好時設置為一旦超時就鎖定病歷，進一步減少病歷缺陷。通過此項設計可以在不需要經(jīng)過修改程序源代碼的情況下功能使用者自行靈活配置修改。

質(zhì)控提醒和限制的度及轉(zhuǎn)換關系要控制好。在質(zhì)控系統(tǒng)的具體開發(fā)實現(xiàn)階段，面對復雜的業(yè)務流程和業(yè)務需求，需要對質(zhì)控提醒和限制之間的界限進行管理，如無明確界限的時候，需要根據(jù)情況在提醒和限制之間進行靈活轉(zhuǎn)換。比如對主訴的質(zhì)控，主訴不能超過20個字，有些管理人員認為應當要求在書寫主訴的時候就進行限制，如果超過20個字就不允許醫(yī)生錄入第21個字，而另外一些管理人員可能更傾向于不能單純地嚴格控制不能超過20字，但是要進行提醒。對于此類功能術語限制和提醒無明確界限，在功能實現(xiàn)階段應確保二者之間可靈活轉(zhuǎn)換。

3 靈活的質(zhì)控權(quán)限設計思路

一套強大的電子病歷權(quán)限系統(tǒng)對質(zhì)控也具有較大的影響[12]。權(quán)限控制設計的越靈活，粒度越細，對于質(zhì)控的靈活性具有積極的促進作用，也更能應對醫(yī)院內(nèi)部管理和業(yè)務的變更。目前而言，醫(yī)院職工的基本信息在系統(tǒng)內(nèi)部都有相對應的職級，比如對醫(yī)生而言有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，對護士而言有護士、護師、主管護師，這種職級的分類為權(quán)限的設計提供了良好有效的切入點。根據(jù)我們的實踐經(jīng)驗，在對權(quán)限系統(tǒng)建模的時候，我們選擇根據(jù)員工職級劃分，基于角色的訪問控制（Role-Based Access Control，RBAC）權(quán)限設計模型[13-14]，在遵循RBAC策略的同時加入患者分類、病歷狀態(tài)等分類信息，實現(xiàn)一種擴展的RBAC模型，使其擁有靈活可配、安全可靠、功能強大的特性。

3.1 用戶、職級、角色、權(quán)限、資源、操作

用戶對應某個職級，職級對應到角色（一個角色可以關聯(lián)一到多個職級），角色對應到權(quán)限，權(quán)限為對某項具體資源的操作，見圖1。最終的控制效果為可以根據(jù)患者來源、病歷類型、病歷狀態(tài)授予不同的權(quán)限，如對于分管患者，入院記錄在住院醫(yī)師簽名的狀態(tài)下，角色是否可以擁有修改、簽名、解除簽名、刪除等權(quán)限。

3.2 人員、角色、權(quán)限、資源、操作

在某些情況下，人員并不與職級發(fā)生關聯(lián)，而是直接關聯(lián)的角色，如“科室質(zhì)控員”角色，科室質(zhì)控員一般都是每個科室內(nèi)部選拔出來的人員，其擁有對科室病歷進行質(zhì)控評分的權(quán)限，這些質(zhì)控員（具體人員）的職級可能是主任醫(yī)師、主治醫(yī)師，也可能是住院醫(yī)師，因此人員通過職級獲取權(quán)限則不再適用，此時在給人員授權(quán)的時候，應當將人員直接對應到角色，不再通過職級，角色再對應權(quán)限，見圖2。

3.3 角色外權(quán)限

角色外權(quán)限的設計是為了適應權(quán)限的管理和分配可能發(fā)生變化的特性。比如某科室醫(yī)生作為其所在科室的質(zhì)控員，擁有“科室質(zhì)控員角色”，此角色原本并不擁有“歸檔病案審批”的權(quán)限。由于擁有歸檔病案審批權(quán)限的工作人員可能暫時不在崗，此時醫(yī)院管理人員選擇由科室質(zhì)控員暫時接替此審批工作。此時為了適用變化，需要增加角色外權(quán)限，使得其擁有“科室質(zhì)控員”角色所對應的所有權(quán)限外，還單獨擁有了“歸檔病案審批”權(quán)限，其他科室質(zhì)控員的人員則沒有此權(quán)限。角色外權(quán)限為權(quán)限的變化提供了靈活簡便的配置方法，見圖3。

通過嚴格強壯的權(quán)限控制設計，簽名權(quán)限、解除簽名權(quán)限、手術開立權(quán)限、抗生素開立權(quán)限及毒麻類藥品開立權(quán)限都能夠得到最有效的控制。

圖1 用戶、職級、角色、權(quán)限、資源操作關系圖

圖2 人員、角色、權(quán)限、資源操作關系圖

圖3 角色外權(quán)限

4 結(jié)論

病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)作為電子病歷系統(tǒng)的靈魂，承載著協(xié)助高效工作、提高病歷質(zhì)量、保障數(shù)據(jù)安全的重大作用[15-16]。要實現(xiàn)一套功能強大、擴展靈活、運行穩(wěn)定的質(zhì)控系統(tǒng)，采用計算機軟件工程的視角觀察電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，找到技術與業(yè)務的結(jié)合點，將技術與業(yè)務進行有效融合，把業(yè)務與IT部門的努力凝聚為實現(xiàn)高質(zhì)量病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)的強大力量，從而創(chuàng)造出更有價值的質(zhì)控系統(tǒng)。

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本文編輯 王博潔

Practice for Quality Control of Electronic Medical Records

LIU Xiao-donga, SONG Junb, ZHU Xu-weia
a. Information Center; b. Department of Medical, Xiangyang Central Hospital, Affiliated Hospital of Hubei University of Arts and Science, Xiangyang Hubei 441021, China

Through full investigation on medical workers’ case writing habit and core module of the structured electronic medical records, a set of electronic medical record quality control system is designed for practical application. It has been enhanced in terms of practicability and ease of use, plays an important role in increasing work efficiency, improving quality of medical records as well as data safety.

electronic medical records; quality control; hospital information system; structured electronic medical records; quality control key point

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.01.036

1674-1633(2017)01-0132-04

2016-02-18

2016-03-22

宋俊，主任醫(yī)師，研究方向為科學、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。

通訊作者郵箱：173310142@qq.com