玥

□社會治理

醫(yī)療領(lǐng)域的暴力維權(quán)及其治理
——基于2002～2015年媒體報道的內(nèi)容分析

姚澤麟 趙皓玥盧思佳

“醫(yī)鬧”已經(jīng)成為我國醫(yī)療領(lǐng)域的毒瘤。由于數(shù)據(jù)難以取得，我們對醫(yī)鬧的了解僅限于零星數(shù)據(jù)或個案分析。為此，本文通過百度新聞搜索，共搜集到2002～2015年各類醫(yī)鬧事件329起，并建立了包含16個變量的數(shù)據(jù)庫。通過對這些數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療暴力事件呈現(xiàn)不斷上升趨勢，三甲醫(yī)院和急診科被曝光的醫(yī)鬧事件最多。我們將醫(yī)鬧分為三類：擾亂秩序型、傷害型和殺害型。患者死亡往往伴隨而來的是擾亂秩序型暴力的情況出現(xiàn)，醫(yī)鬧實施者甚至?xí)敖枋範(fàn)帯?。擾亂秩序型事件通常經(jīng)過事先的策劃、籌備、動員，由群體實施。相比之下，傷害型和殺害型事件則多是由于患者個體在情緒激動和憤怒的情況下沖動造成的。此外，有四成多的醫(yī)鬧實施者曾求助于處置醫(yī)療糾紛的正式制度，然而各種原因最終還是導(dǎo)致他們走向了暴力維權(quán)的道路。由此，本文提出了改變醫(yī)生的激勵機制以重建醫(yī)患信任、落實分級診療以實現(xiàn)病人合理就診、改善應(yīng)對醫(yī)療糾紛的正式制度等政策建議。

醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療糾紛；醫(yī)鬧；暴力維權(quán)；治理

一、引言

近20年來，我國的醫(yī)患關(guān)系不斷惡化，醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟與醫(yī)療暴力事件都呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。①柴會群：《〈醫(yī)療事故處理條例〉當(dāng)休矣》，南方周末網(wǎng)，http://www.infzm.com/content/49104，2010-08-19；劉俊、劉悠翔：《中國醫(yī)療暴力史》，南方周末網(wǎng)，http://www.infzm.com/content/95720，2013-11-07；朱力、袁迎春：《現(xiàn)階段我國醫(yī)患矛盾的類型、特征與對策》，《社會科學(xué)研究》，2014（6）；Yu, Pan et al. “To be or not to be a Doctor, that is the Question: A Review of Serious Incidents of Violence against Doctors in China from 2003-2013”. Journal of Public Health. 2015(23): 111-116；涂炯：《醫(yī)鬧的道義和權(quán)力“游戲”》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報》，2016（1）。衛(wèi)生部的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國由于醫(yī)患糾紛引發(fā)的沖擊醫(yī)院等惡性事件，2002年有5000多起，2004年上升到8000多起，2006年則將近10000起。2008年，在一個關(guān)于醫(yī)療糾紛全國性的內(nèi)部會議披露，全國每年發(fā)生醫(yī)療糾紛達百萬起，并以100%的速度增長。②柴會群：《〈醫(yī)療事故處理條例〉當(dāng)休矣》，南方周末網(wǎng)，http://www.infzm.com/content/49104，2010-08-19。同一年，一項在10省60家醫(yī)院的調(diào)查顯示，超過半數(shù)的醫(yī)護人員被辱罵過，近30%的醫(yī)護人員被威脅過，還有3.9%的醫(yī)護人員被患者或家屬毆打過。①李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫(yī)生權(quán)利現(xiàn)狀的原因分析》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，2009（4）。由醫(yī)生行業(yè)協(xié)會組織的多項調(diào)查數(shù)據(jù)表明，“醫(yī)鬧”在中國醫(yī)療領(lǐng)域中已經(jīng)變得常態(tài)化?！?014年調(diào)研結(jié)果顯示，59.79%的醫(yī)務(wù)人員受到過語言暴力，13.07%的醫(yī)務(wù)人員受到過身體上的傷害，僅有27.14%的醫(yī)務(wù)人員未遭遇過暴力事件。有73.33%的醫(yī)生要求在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》修改時加強對醫(yī)師的權(quán)益保護?！雹谥袊t(yī)師協(xié)會：《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》，《中國醫(yī)師協(xié)會》，http://www.cmda.net/xiehuixiangmu/falvshiwubu/tongzhigonggao/ 2015-05-28/14587.html，2015-05-28。

所謂的“醫(yī)鬧”實際上包含兩種含義③聶洪輝：《“醫(yī)鬧”事件中“弱者的武器”與“問題化”策略》，《河南社會科學(xué)》，2010（5）。：一種是患者、家屬和其他相關(guān)人員利用醫(yī)療事故或?qū)︶t(yī)療服務(wù)的不滿，以暴力或暴力威脅的手段尋求賠償?shù)男袨椋ū疚囊喾Q為“醫(yī)療暴力事件”）；但另一種含義則是指一種人或者一種職業(yè)，是一群人以“醫(yī)鬧”為業(yè)或為生的人（本文稱之為“職業(yè)醫(yī)鬧”）。作為醫(yī)療暴力事件含義的“醫(yī)鬧”可粗略分為兩類形式：一種是針對醫(yī)院的“鬧”，比如在醫(yī)院拉開橫幅、擺設(shè)靈堂、打砸財物、設(shè)置障礙阻擋患者就醫(yī)，另一種是跟隨、糾纏、毆打、傷害醫(yī)務(wù)人員，或在診室、病房、醫(yī)師或領(lǐng)導(dǎo)辦公室內(nèi)滯留等。醫(yī)鬧的患者、家屬與相關(guān)人員企圖通過妨礙醫(yī)療秩序、擴大事態(tài)、給醫(yī)院造成負面影響的方式，達到迫使醫(yī)院和醫(yī)生賠償?shù)哪康摹?/p>

“醫(yī)鬧”一詞最早大約出現(xiàn)在2006年，原衛(wèi)生部發(fā)言人毛群安在記者會中使用該詞實際上有了為該詞“正名”的效果。至此之后，“醫(yī)鬧”便在醫(yī)療衛(wèi)生體系中“如影隨形”。不過，作為一種現(xiàn)實存在，“醫(yī)鬧”實際上早在20世紀80年代便已出現(xiàn)。④楊震：《獨家解讀：九部門聯(lián)合發(fā)文——“保護醫(yī)院”三十年歷史》，《醫(yī)史鑒微》公眾號，http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5 ODI4MjcyOA==&mid=2651982971&idx=1&sn=26a164a21369c5f576e9cbc13fc7ec38&scene=1&srcid=0802gjxVgpCYSZZKlNkLU2oh#wechat_ redirect，2016-07-10。1986年10月30日，由衛(wèi)生部與公安部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于維護醫(yī)院秩序的聯(lián)合通告》規(guī)定，“禁止任何人利用任何手段擾亂醫(yī)院的醫(yī)療秩序，侵犯醫(yī)務(wù)人員的人身安全，損壞國家財產(chǎn)”、“患者要嚴格按照醫(yī)囑進行檢查、治療，不得在自己的要求未滿足時尋釁滋事”。這一通告折射出當(dāng)時發(fā)生在醫(yī)療場所的暴力事件已非罕見，今天我們所見到的各種醫(yī)鬧形式，包括拖欠費用、占用病床（“壓床”）、違規(guī)停尸、院內(nèi)祭奠、打砸醫(yī)院、強拉橫幅、毆打醫(yī)護等，在30年前的通告中都能得到直接反映。其后，根據(jù)我們的梳理，2001年、2012年、2013年、2014年、2015年和2016年，衛(wèi)生部聯(lián)合其他部委都曾下發(fā)專項文件，要求維持醫(yī)療服務(wù)場所的秩序，嚴禁患者、家屬及其他人員無理取鬧、侮辱、毆打、殺害醫(yī)護人員（詳情見表1）。有關(guān)部門發(fā)文頻率的增加，加上媒體的曝光，事實上都反映出即使在新醫(yī)改之后，醫(yī)鬧事件還在呈現(xiàn)出不斷上升的態(tài)勢。

表1 政府部門關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的專項文件（1986～2016年）

續(xù)表

需要指出的是，醫(yī)患關(guān)系的惡化與醫(yī)療糾紛的上升并非中國獨有的情況。譬如，自20世紀60年代開始，因不當(dāng)治療而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛與訴訟的案例在北美不斷增加，由此導(dǎo)致的賠償數(shù)目飛速上升。①Edward. Shorter, Doctors and Their Patients: A Social History. New Brunswick and London: Transaction Publishers. 1993.中國的醫(yī)療訴訟并不發(fā)達②He, Alex Jingwei.“The Doctore-patient Relationship, Defensive Medicine and Overprescription in Chinese Public Hospitals: Evidence from a Cross-sectional Survey in Shenzhen City”. Social Science and Medicine, 2014(123): 64-71.。，存在“醫(yī)鬧”這么一個較為獨特的應(yīng)對醫(yī)療糾紛的方式。雖然在醫(yī)療機構(gòu)中的暴力行為是全球景觀③Cai, Weisheng, Wei Wang, Chunping Wang, Jun Liu, Hongjing Wang, Shuhua Wang. “Analysis of Compensation for 233 Medical Disputes”. China Health Law, 2008(16): 38-41；馮磊、侯珊芳：《醫(yī)療暴力防控的國際經(jīng)驗及其借鑒》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》，2015（7A），但以此種方式來試圖解決醫(yī)療糾紛是極富中國特色的。

不過，由于“醫(yī)鬧”事件在一定程度上的敏感性④這種敏感性可從兩個方面來理解。其一是對醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)護當(dāng)事人的敏感性，他們不愿意該類事件曝光，因該類事件對他們而言并不光彩，且背后往往牽涉醫(yī)療糾紛甚或醫(yī)療事故，會直接牽涉他們的利益。其二是對政府的敏感性，因這類事件亦可被視為維權(quán)事件，尤其是涉及到多人參與時，便成為群體性事件，其性質(zhì)更加敏感。，有關(guān)“醫(yī)鬧”的數(shù)據(jù)并不容易獲得。我們只能在媒體報道中了解有關(guān)醫(yī)療暴力事件的殘缺數(shù)據(jù)與斷續(xù)趨向，抑或只對個別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療糾紛與暴力事件的研究，這都導(dǎo)致我們難以認識醫(yī)鬧事件的整體情況與大致趨勢?？梢哉f，這一直是既有研究的一個遺憾。因此，本文試圖通過最大程度地搜集媒體上有關(guān)“醫(yī)鬧”的報道，來回應(yīng)以下問題：新世紀以來，我國醫(yī)鬧事件呈現(xiàn)出怎樣的分布特征與發(fā)展趨勢？其受害者與實施者分別有著怎樣的特點？此外，醫(yī)鬧有哪些不同的暴力形式，由此表現(xiàn)出怎樣的內(nèi)部異質(zhì)性？在認識與理解這些問題的基礎(chǔ)上，我們?nèi)绾握{(diào)整政策以治理“醫(yī)鬧”？

二、文獻綜述

目前，對醫(yī)鬧的研究主要集中在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，這些研究者主要來自衛(wèi)生事業(yè)管理⑤張躍銘：《醫(yī)療糾紛調(diào)查與預(yù)防解決機制的完善——以東莞市13家公立醫(yī)院為例》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2014（10）。、醫(yī)學(xué)倫理⑥李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫(yī)生權(quán)利現(xiàn)狀的原因分析》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，2009（4）。、衛(wèi)生法學(xué)⑦徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會發(fā)展》，2008（1）。等學(xué)科，亦有來自社會科學(xué)領(lǐng)域。⑧聶洪輝：《“醫(yī)鬧”事件中“弱者的武器”與“問題化”策略》，《河南社會科學(xué)》，2010（5）；涂炯：《醫(yī)鬧的道義和權(quán)力“游戲”》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報》，2016（1）。根據(jù)研究方法與數(shù)據(jù)來源，我們將既有的相關(guān)研究分為以下五個類別：第一類研究采用問卷方法，通過向醫(yī)患雙方發(fā)放問卷收集關(guān)于醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療暴力等方面的經(jīng)歷與態(tài)度，進而對數(shù)據(jù)進行整理分析與描述，以呈現(xiàn)出醫(yī)療暴力發(fā)生的基本特征，并盡力挖掘、歸納各方面原因。①李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫(yī)生權(quán)利現(xiàn)狀的原因分析》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，2009（4）；李大平：《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀實證研究——對東莞市4家基層醫(yī)院的調(diào)查》，《證據(jù)科學(xué)》，2013（2）；張躍銘：《醫(yī)療糾紛調(diào)查與預(yù)防解決機制的完善——以東莞市13家公立醫(yī)院為例》，《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》，2014（10）。第二類則用思辨的方法、或引用一些官方數(shù)據(jù)、零星的媒體報道或暴力事件個案，來推導(dǎo)醫(yī)鬧發(fā)生的特征、趨勢與根由。②王璠、楊小明、江啟成：《醫(yī)療暴力的危害、原因及對策》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》，2005（11）；馬亞楠、何欽成：《“醫(yī)鬧”產(chǎn)生的原因及防范對策》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》，2007（3）；田豐：《醫(yī)療暴力：原因及應(yīng)對》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》，2014（8）；劉振華：《“醫(yī)鬧”事件的反思與防控機制重構(gòu)》，《廣西社會科學(xué)》，2015（6）；肖柳珍：《域外視野：中國醫(yī)鬧之醫(yī)療糾紛解決機制探討—兼與哥倫比亞大學(xué)李本教授商榷》，《證據(jù)科學(xué)》，2016（3）。第三類研究則以某個醫(yī)院的醫(yī)療糾紛與醫(yī)療暴力數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析醫(yī)療暴力事件發(fā)生的特點與前因后果。③徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會發(fā)展》，2008（1）；聶洪輝：《“醫(yī)鬧”事件中“弱者的武器”與“問題化”策略》，《河南社會科學(xué)》，2010（5）。第四類是研究者從社會問題的角度對醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療暴力事件做總體上的梳理，歸納特征與趨勢，剖析原因并提出對策建議。④朱力、袁迎春：《現(xiàn)階段我國醫(yī)患矛盾的類型、特征與對策》，《社會科學(xué)研究》，2014（6）；袁迎春：《醫(yī)患沖突：目標(biāo)、手段與類型》，《社會科學(xué)戰(zhàn)線》，2016（3）。第五類是研究者從其自身學(xué)科的問題意識出發(fā)，依托田野調(diào)查資料，對醫(yī)鬧事件進行描述與分析，探究背后的原因、制度根源。他們都將醫(yī)鬧視為患者在面對醫(yī)患信息與權(quán)力不對等、為追求自身權(quán)益時而訴諸的一種較為有效的策略，而且即使試圖通過法律途徑解決問題的患方都可能應(yīng)用這一策略（詳情見表2）。⑤Liebman, Benjamin L. “Malpractice Mobs: Medical Dispute Resolution in China”. Columbia Law Review. 2013(113): 181-264；涂炯：《醫(yī)鬧的道義和權(quán)力“游戲”》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報》，2016（1）。

無論上述哪一類研究，他們均認為醫(yī)療暴力事件在近些年來已成為遍及全國的現(xiàn)象，而且呈現(xiàn)不斷上升與惡化的趨勢。上述研究亦概括了一些特征：比如，在各類醫(yī)務(wù)人員中，醫(yī)生所受到的威脅、侮辱、責(zé)罵、毆打和傷害最為嚴重，不過這些研究對此特征背后的原因并未做出解釋，似乎研究者將醫(yī)生受到暴力威脅最為嚴重這一事實視為理所當(dāng)然。⑥李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫(yī)生權(quán)利現(xiàn)狀的原因分析》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，2009（4）。又如，在各層級醫(yī)療機構(gòu)中，發(fā)生醫(yī)鬧最多的是三級醫(yī)院，然而研究者同樣未對原因做出詳細解釋。⑦李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫(yī)生權(quán)利現(xiàn)狀的原因分析》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，2009（4）；Yu, Pan et al. “To be or not to be a Doctor, that is the Question: A Review of Serious Incidents of Violence against Doctors in China from 2003～2013”. Journal of Public Health. 2015(23): 111-116.

表2 五類有關(guān)醫(yī)療暴力事件的文獻概括

續(xù)表

對“醫(yī)鬧”的研究，核心在于剖析該種事件的成因，并且提出相關(guān)對策。但在對成因的剖析方面，多數(shù)既有的文獻追求面面俱到，卻也導(dǎo)致因果推斷較為籠統(tǒng)。綜合來看，他們將致使“醫(yī)鬧”發(fā)生的原因歸納為體制因素（相應(yīng)的法律制度不健全，用以應(yīng)對醫(yī)療糾紛的正式制度存在諸多不足；醫(yī)療體制不健全；維穩(wěn)體制下政府與公安機關(guān)的缺位等）、社會因素（社會信任缺失；職業(yè)醫(yī)鬧的介入；媒體的催化作用等）、醫(yī)方因素（醫(yī)院自負盈虧、以營利為目的；醫(yī)患溝通不足等）、患方因素（患者的不信任；患者對醫(yī)療服務(wù)效果的期望過高）等等。研究者繼而提出相應(yīng)的、較為泛化的對策建議。這些研究實際上較為全面地羅列了“醫(yī)鬧”發(fā)生的一些必要條件，為本文進一步討論奠定了基礎(chǔ)，并留下了推進的空間。

這些必要條件只是為醫(yī)療暴力事件的發(fā)生提供了一些可能性，有這些條件，暴力事件可能發(fā)生，但并不一定發(fā)生。那么，在這些類似必要的條件下，為何有的省份醫(yī)鬧事件曝光頻繁，有的省份卻保持零的記錄？為何有的機構(gòu)和部門就容易發(fā)生醫(yī)鬧，而有的則很少發(fā)生？為何有的患者和家屬最后采取暴力行動而大部分患者卻沒有？因此，我們同樣應(yīng)該去探究的是，處于相同的結(jié)構(gòu)性因素與條件下，什么地區(qū)、什么樣的機構(gòu)、什么樣的醫(yī)生、什么樣的患者容易遭遇醫(yī)療暴力事件。因而，本文在既有研究成果的基礎(chǔ)之上，嘗試通過對329篇醫(yī)療暴力事件新聞的內(nèi)容分析，概括出21世紀以來我國“醫(yī)鬧”發(fā)生的主要特征，并嘗試剖析這些被曝光的醫(yī)療暴力事件內(nèi)部的異質(zhì)性。

三、研究方法

本文采用內(nèi)容分析方法，對搜索到的有關(guān)醫(yī)療暴力事件的新聞報道進行編碼與分析。

（一）樣本界定及數(shù)據(jù)收集

我們以百度的新聞搜索系統(tǒng)檢索有關(guān)醫(yī)療暴力事件的報道，事件跨度為2002年1月至2015年3月。百度新聞所收錄的新聞來源較為廣泛，包括報紙、雜志，也包括電視臺、網(wǎng)絡(luò)，且其搜索系統(tǒng)較好地滿足了本文研究內(nèi)容的時間跨度，因而檢索較好操作、數(shù)據(jù)可得性強。我們并不簡單地以“醫(yī)鬧”為關(guān)鍵詞進行檢索，因為這樣會漏掉許多報道中沒有使用“醫(yī)鬧”一詞而事實上確是醫(yī)療暴力事件的報道。因此，取而代之，我們在百度新聞的“高級搜索”中，在“包含以下全部的關(guān)鍵詞”一欄中輸入“醫(yī)院”或者“醫(yī)生”，而在“包含以下任意一個關(guān)鍵詞”一欄中，則根據(jù)《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》的分類①衛(wèi)生部和公安部于2012年5月1日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》，其中第七條規(guī)定：“有下列違反治安管理行為之一的，由公安機關(guān)依據(jù)《中華人民共和國治安管理處罰法》予以處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”。其中的第四點明確規(guī)定其中一類人員是“侮辱、威脅、恐嚇、故意傷害醫(yī)務(wù)人員或者非法限制醫(yī)務(wù)人員人身自由的”。，分別鍵入“威脅”、“辱罵”、“毆打”、“傷害”、“靈堂”、“紙錢”、“花圈”等。在時間設(shè)定上，為避免混亂，我們都是按年搜索，比如2014年的新聞報道檢索就設(shè)定為“20140101-20141231”。在勾選限定關(guān)鍵詞位于“在新聞全文中”，并默認百度新聞的全部新聞源作為我們的搜索源，最后點擊搜索。

搜索結(jié)果顯示后，我們默認“按焦點排序”，然后對報道逐條查看。我們盡量選取對事件的各個要素描述完整的報道，而排除缺少對事件大致過程的完整描述的報道以及重復(fù)出現(xiàn)的新聞報道。面對海量的搜索結(jié)果，我們采取了如下方法進行篩選：通常我們?yōu)g覽數(shù)十頁網(wǎng)頁之后，內(nèi)容相關(guān)性就會越來越弱，且重復(fù)報道增多，如果連續(xù)數(shù)頁沒有一條新聞入選，我們就放棄該年的新聞篩檢工作。經(jīng)過這樣的篩選之后，我們得到2002年1月至2015年3月符合本研究需要的新聞報道共329篇，作為本研究的樣本。

（二）樣本編碼

根據(jù)研究目標(biāo)，筆者共設(shè)立了16個內(nèi)容分析的變量，包括年份、省份、醫(yī)院級別、暴力形式等。作者三人都參與編碼，為保證編碼的準(zhǔn)確性進行了兩次校驗。編碼的基本情況如表3所示：

表3 醫(yī)療暴力事件編碼表

（三）數(shù)據(jù)偏誤的糾正策略

用媒體關(guān)于醫(yī)患沖突與“醫(yī)鬧”的新聞報道作為分析的數(shù)據(jù)難以避免會受到媒體的報道偏誤的影響。這是由于新聞媒介為了吸引讀者勢必會選取情節(jié)最為吸引的細節(jié)加以報道以增加點擊量、閱讀量、發(fā)行量，而在報道中也不可避免地會出現(xiàn)與事實不相符的情況。但與此同時，新聞報道也是受眾了解和感知醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的最直接、最有效的途徑，也是我們目前可得的有關(guān)“醫(yī)鬧”的最為便捷的數(shù)據(jù)源。這種媒體報道的偏差可以通過增加案例數(shù)量和拉長案例的時間跨度來縮小與緩解①公婷、吳木鑾：《我國2000～2009年腐敗案例研究報告——基于2800余個報道案例的分析》，《社會學(xué)研究》，2012（4）。，我們在搜集樣本的過程中就使用了這種策略。

（四）分析方法

在對收集到的樣本數(shù)據(jù)進行編碼處理后，我們建立了一個“醫(yī)鬧”事件的數(shù)據(jù)庫。利用統(tǒng)計軟件SPSS21.0，我們對樣本進行了描述統(tǒng)計、交叉分析和相關(guān)檢驗等操作，以系統(tǒng)地分析被曝光的醫(yī)鬧事件的時空分布、受害者特征、實施者特征、暴力形式及其解決途徑等。

四、研究發(fā)現(xiàn)

（一）“醫(yī)鬧”事件的時間分布

既有文獻的研究結(jié)果和我們的直觀感受一致，我們的研究顯示2002～2014年①由于2015年只有三個月的數(shù)據(jù)，因此我們在趨勢描述中未列入2015年數(shù)據(jù)。，我國各類醫(yī)療暴力事件呈明顯上升的趨勢。從2002年媒體上只有一起有關(guān)醫(yī)療暴力事件的報道，到2006年報道30起，形成一個小高峰，其后又呈現(xiàn)平穩(wěn)趨勢。而自2012年開始，“醫(yī)鬧”事件的報道出現(xiàn)了火速上升的趨勢，從而在圖1中呈現(xiàn)出一條極為陡峭的直線。2006年報道較多，這可能與2005年政府宣布舊的醫(yī)改失敗、新一輪醫(yī)改開始方案征集有關(guān)。這亦可能與醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)鬧事件本身的發(fā)展規(guī)律相關(guān)。這些年來，“醫(yī)鬧”事件從無到有，醫(yī)患矛盾不斷積累，相應(yīng)的，媒體報道也會增加。諷刺的是，2009年新醫(yī)改開始后，“醫(yī)鬧”事件并未減少。盡管2010年與2011年，“醫(yī)鬧”報道維持在低位，但自2012開始，“醫(yī)鬧”報道有增無減。同樣的趨勢亦出現(xiàn)在殺害醫(yī)生事件的報道趨勢上。新醫(yī)改之前，殺害醫(yī)生事件的報道只有三起，分別發(fā)生在2003年、2004年和2008年；而新醫(yī)改開始后，殺醫(yī)事件的曝光卻反而增加，2009年1起、2010年2起、2012年5起、2013年4起和2014年3起。這實際上折射出新醫(yī)改存在問題，因為醫(yī)患關(guān)系的好壞是反映醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革成效的重要指標(biāo)。

圖1 2002～2014年我國醫(yī)鬧事件的發(fā)生趨勢

（二）醫(yī)鬧事件的空間分布

從地區(qū)分布上來說，21世紀以來，“醫(yī)鬧”被曝光最多的是廣東省，共46起，其次分別是四川、浙江、江蘇與北京；而曝光最少的則是天津、青海、新疆、吉林（圖2）?！搬t(yī)鬧”曝光較多的省市通常都是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源較為集中的地區(qū)，這可能導(dǎo)致大量本地與非本地病人到這些地方就醫(yī)，從而增加了醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療暴力事件發(fā)生的風(fēng)險。之所以如此推測，是因為我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療暴力事件被曝光的數(shù)量與該省三甲醫(yī)院的擁有量存在一定的關(guān)系?！搬t(yī)鬧”報道最多的廣東、四川、浙江、江蘇與北京分別擁有91家、62家、62家、61家、45家三甲醫(yī)院，而報道最少的西藏、寧夏、天津、青海、新疆和吉林分別只擁有2家、3家、29家、10家、16家、27家三甲醫(yī)院。①國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，北京：協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2015。我們將31個省、市、自治區(qū)的醫(yī)鬧報道位次與所擁有的三甲醫(yī)院位次做了一個比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者的名次較為吻合（表4）。

表4 醫(yī)鬧事件的報道數(shù)量與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擁有量的分省分布

（三）“醫(yī)鬧”受害者的特征

我們對“醫(yī)鬧”報道的分省分布原因的推測主要來源于這些報道在醫(yī)院層級上的分布。我們所搜集到的“醫(yī)鬧”事件顯示，有56.66%的“醫(yī)鬧”事件發(fā)生在三級醫(yī)院，共149起，其中發(fā)生在三甲醫(yī)院的有127起，占總數(shù)的48.29%（表5）。

表5 “醫(yī)鬧”受害者的特征

受害人與患者有關(guān)的醫(yī)療暴力事件共284起，無關(guān)的有36起，仍有11.25%的醫(yī)務(wù)人員受害者與患者無直接關(guān)系（見表5）。此類事件中最知名的恐怕就是2012年哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的悲劇事件，被害者王浩雖是風(fēng)濕科實習(xí)醫(yī)生，但與患者并無任何交集，卻不幸死于患者李夢南刀下。此種事件中，醫(yī)務(wù)人員成為患者純粹泄憤的對象。

（四）“醫(yī)鬧”實施者的特征

在很多人的印象中，醫(yī)療暴力事件的實施者常常品性糟糕、甚至有精神病癥狀；這些事件經(jīng)常有職業(yè)醫(yī)鬧的介入與參與，非本地居民可能成為醫(yī)療暴力事件的主要實施者；醫(yī)療暴力事件的起因往往是因為涉及手術(shù)、患者死亡。但統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)并不如是。在329篇媒體報道中所呈現(xiàn)出來的實施者，男性占61.41%，共191起事件；女性為實施者的事件共22起，占7.07%；有男有女的共98起，占31.51%。實施者中為本地居民的共247起事件，占90.81%；由非本地居民實施“醫(yī)鬧”的事件較少，共25起，只占9.19%（見表6）。

表6 “醫(yī)鬧”實施者的特征

大部分被報道的“醫(yī)鬧”事件并未涉及手術(shù)。涉及手術(shù)的暴力事件只有50起，占16.67%。但患者死亡的事件是113起，占34.56%（見表6）。

實施者是患者或家屬個人的事件比例是43.77%，共144件；實施者不是個人的比例更高，達56.23%，共185件。所有事件中，一時沖動、激情作案的有214起，占比高達65.05%；而經(jīng)過策劃、準(zhǔn)備乃至求助于他人的預(yù)謀作案共115起，占34.95%。這亦與是否有職業(yè)醫(yī)鬧介入的數(shù)據(jù)相呼應(yīng)。有職業(yè)醫(yī)鬧介入的只有17起，占比5.50%，并不如我們印象中那么高。此外，實施者中最后被判定患有精神病的有12起，占3.80%，均出現(xiàn)在傷害型與殺害型的醫(yī)療暴力事件中（見表6）。

（五）“醫(yī)鬧”的暴力形式及其發(fā)生特征

所謂先進性，就是在與其他同類事物進行相互比較之后，該事物自身所具備的獨特長處和優(yōu)勢。然而隨著時代的發(fā)展，事物原來具有的先進性可能會逐漸減弱，漸漸消失，甚至可能會走向落后。中國力量的先進性體現(xiàn)在他們的成員中總是包含著當(dāng)時社會最進步、最有覺悟的人群，中國共產(chǎn)黨是中國力量先進性最具體、最鮮明的體現(xiàn)。

為了更詳細地區(qū)分醫(yī)療暴力事件，參考徐昕與盧榮榮①徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000～2006》，《法制與社會發(fā)展》，2008（1）。關(guān)于醫(yī)療暴力事件的“情感宣泄型”與“暴力索賠型”的分類，我們將“醫(yī)鬧”細分為三種暴力形式。第一類是擾亂秩序型，包括擺設(shè)靈堂、焚燒紙錢、停放尸體、圍堵醫(yī)院等，這是針對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的違法行為，通常表現(xiàn)為多人參與的“群體性事件”，以威脅機構(gòu)、獲得賠償為目的。此類事件中，擾亂秩序只是他們的手段而非目的。第二類與第三類分別為傷害型和殺害型事件。這兩類亦可視為一類，都是針對醫(yī)務(wù)人員個體的行為，但存在參與人數(shù)、暴力后果等差別。與擾亂秩序型事件不同，通常傷害類事件中的暴力行為本身就是目的，是患者或家屬為了泄憤、報復(fù)、出氣等做出的舉動。在我們的統(tǒng)計中，擾亂秩序型事件共81起，占24.62%，傷害型則達229件，數(shù)量最多，占69.60%，包括恐嚇、辱罵、毆打、逼迫下跪等。第三類則是殺害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件，共19起，占總數(shù)的5.78%（見表7）。

表7 醫(yī)鬧的暴力形式分類與比例

患者的死亡是醫(yī)療糾紛與醫(yī)療暴力事件發(fā)生極為重要的誘因?；颊呒覍俪３Ｒ曰颊咚劳鰹槔碛桑蜥t(yī)療機構(gòu)和責(zé)任醫(yī)生提出索賠，或以暴力形式維權(quán)。數(shù)據(jù)顯示，患者是否死亡與家屬采取何種暴力形式存在明顯的相關(guān)關(guān)系。擾亂秩序型的醫(yī)鬧事件多發(fā)生于病人死亡的情形，其比例高達97.50%。在80個擾亂醫(yī)療場所秩序的暴力事件中，只有2起是在患者未死亡的情況下發(fā)生的。而傷害型或殺害型的暴力事件，則與患者死亡牽涉不強，其比例分別只有14.91%和5.26%（見表8）。

表8 暴力形式與病人是否死亡列聯(lián)表

當(dāng)然，這并不是說患者的死亡一定會導(dǎo)致擾亂秩序類型的“醫(yī)鬧”事件的發(fā)生。我們想強調(diào)二者并非因果關(guān)系。不過我們根據(jù)數(shù)據(jù)的確可以推測，患者的死亡給了患者家屬一個契機，為他們的暴力維權(quán)提供了更能讓人接受的理由，從而更有可能引發(fā)擾亂秩序型的醫(yī)療暴力事件。

表9 暴力形式與實施者是否預(yù)謀列聯(lián)表

一般而言，擾亂秩序型的醫(yī)療暴力事件需要經(jīng)過策劃、籌備和動員，而傷害型與殺害型暴力事件則多是患者或家屬一時沖動、激憤難耐所致。我們的數(shù)據(jù)支持了這一推斷。（見表9），傷害型與殺害型暴力事件都是以實施者激情作案為主，是患者或家屬在激憤的情況下做出的“不理智行為”。二者激情作案的比例分別為78.60%和84.21%。而擾亂秩序型的醫(yī)鬧，有77.78%都經(jīng)過預(yù)謀。對兩組變量的卡方檢驗顯示，“暴力形式”與“是否預(yù)謀”存在顯著的相關(guān)關(guān)系（卡方值86.67，P＜0.001），Cramer’s V系數(shù)值為0.514。

這與表中反映的情形相呼應(yīng)（見表10）。在擾亂秩序型醫(yī)鬧中，有職業(yè)醫(yī)鬧參與的比例最高，達到11.43%?！皩I(yè)人士”的鼓噪和扇動、精心策劃和周密安排，成為對醫(yī)療機構(gòu)運營秩序的一大威脅。相比之下，傷害型與殺害型暴力事件有職業(yè)醫(yī)鬧介入的比例分別只有4.09%和0%，說明職業(yè)醫(yī)鬧參與這兩種類型的“醫(yī)鬧”較少。

表10 暴力形式與是否有職業(yè)醫(yī)鬧參與列聯(lián)表

這一基本特征亦反映在表11中，擾亂秩序型的暴力事件多由兩人及以上的實施者群體實施，其比例高達92.59%。傷害型暴力事件由個體和群體實施的比例基本持平。而殺害型暴力事件均由個體實施。相比群體而言，個體更易采取非理性的極端行為泄憤和報復(fù)，而且不計任何后果。

表11 暴力形式與實施者是否為個人列聯(lián)表

特別值得一提的是，324起“醫(yī)鬧”事件中，實施者曾經(jīng)訴諸正式途徑以解決醫(yī)療糾紛的高達137起，占42.28%（見表12）?？傮w而言，未訴諸正式途徑的居多，這在各種暴力形式中都是如此。不過，在傷害類事件中，有近一半的患者與家屬曾經(jīng)求助于正式制度。我們猜想大約是求助途徑的費時費力，導(dǎo)致這些求助者最后采取了極端行為。盡管合計有四成多的實施者在醫(yī)鬧前曾經(jīng)求助過有關(guān)部門，試圖以正式制度解決問題，但是最后無疾而終，抑或如李本①Benjamin L. Liebman,“Malpractice Mobs: Medical Dispute Resolution in China”. Columbia Law Review. 2013(113): 181-264.所說，可能是在求助正式制度的同時，實施暴力抗?fàn)帲ㄓ绕涫菙_亂秩序的行為），求得醫(yī)療糾紛以自己所希冀的結(jié)局解決。

表12 暴力形式與有否訴諸正式途徑列聯(lián)表

五、總結(jié)與討論

（一）研究結(jié)論

通過對這300余個“醫(yī)鬧”案例的分析，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療暴力事件還處于不斷上升的趨勢，即使2009年開始的新醫(yī)改也未扭轉(zhuǎn)這一趨勢。“醫(yī)鬧”曝光較多的省市，可能與該地擁有較多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有關(guān)。當(dāng)下，病患對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源趨之若鶩、從而也導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)資源集中之地存在更多的醫(yī)療風(fēng)險，這清楚地反映于醫(yī)鬧事件在醫(yī)療機構(gòu)的層級分布。而在具體的臨床部門中，急診發(fā)生的醫(yī)療暴力事件最多，意味著急診的醫(yī)務(wù)人員面臨著更多的醫(yī)療糾紛與醫(yī)療暴力的風(fēng)險。而個體受害者多是為患者提供過診療服務(wù)的大夫，但也有與患者無任何瓜葛的無辜醫(yī)生。

被曝光的“醫(yī)鬧”事件多為本地居民所為。雖大部分未涉及手術(shù)，但有三成卻與患者死亡相聯(lián)系。由個體與群體發(fā)起的醫(yī)療暴力事件基本持平。超過六成的事件是實施者一時沖動、激情作案。有職業(yè)醫(yī)鬧介入的事件、以及實施者最后被判定為精神病的事件均為極少數(shù)。

我們將具體的暴力形式分為擾亂秩序型、傷害型與殺害型三類，前一類以醫(yī)鬧為手段，而以獲得賠償為目的，后兩類則以醫(yī)鬧為目的，實施暴力就是為了泄憤，但存在參與人數(shù)、暴力后果等差別。我們發(fā)現(xiàn)，被曝光的傷害類事件最多，占了近七成的比例?；颊呤欠袼劳雠c暴力形式有著明顯的關(guān)聯(lián)，患者死亡的情況下，發(fā)生擾亂秩序型事件最多，而傷害型與殺害型事件則較少。“醫(yī)鬧”實施者甚至?xí)敖枋範(fàn)帯?，以博取同情與合理性。擾亂秩序型事件多經(jīng)過實施者事先的策劃、籌備與動員，因為該類事件多為群體行為，而傷害型與殺害型事件則多為實施者激憤、沖動所致。有趣的是，實施暴力事件的患者與家屬并非一意孤行。我們發(fā)現(xiàn)，他們中有四成多曾訴諸處置醫(yī)療糾紛的正式制度安排，然而大概由于正式制度費時費力且無法有效回應(yīng)，他們最終才走向了暴力維權(quán)的道路。因此，暴力也許是醫(yī)患雙方權(quán)力不對等的條件下，作為“弱者”的患方所能采取的維權(quán)策略。

（二）討論

首先，我們的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)鬧事件多集中于三甲醫(yī)院，這已為諸多文獻所證實。比如Yu等人通過谷歌搜索所描述的結(jié)果，總共101個醫(yī)療暴力事件中，有67個發(fā)生在三級醫(yī)院。①Yu, Pan et al. “To be or not to be a Doctor, that is the Question: A Review of Serious Incidents of Violence against Doctors in China from 2003-2013”. Journal of Public Health. 2015(23): 111-116.我們認為，這是由于我們現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制由行政主導(dǎo)來分配醫(yī)療資源，從而導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在三級尤其是三甲醫(yī)院。這造就了三甲醫(yī)院的“虹吸現(xiàn)象”，即三甲醫(yī)院除了吸納了大多數(shù)先進醫(yī)療儀器與設(shè)備、高水平的醫(yī)務(wù)人員，還吸引了大量患者前去就醫(yī)。②姚澤麟：《行政、市場與職業(yè)：城市分級診療的三種治理模式及其實踐》，《社會科學(xué)》，2016（6）。朱恒鵬、林綺晴：《改革人事薪酬制度，建立有效分級診療體系》，《中國財政》，2015（8）。另一方面，基層醫(yī)療機構(gòu)由于其較差的醫(yī)療硬件配置與醫(yī)務(wù)人員配備而無法吸引病患前往就醫(yī)，甚至基層機構(gòu)的醫(yī)生為了規(guī)避潛在的醫(yī)療風(fēng)險而主動“拒絕”病人、將其推向高層醫(yī)療機構(gòu)。③姚澤麟：《城市醫(yī)生的防御性醫(yī)療實踐：以北京為例》，中國社會學(xué)年會（武漢），2014。種種原因都導(dǎo)致三甲醫(yī)院吸納了基數(shù)龐大的患者以及同樣數(shù)量龐大的疑難雜癥與危重患者，這使得三甲醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險上升，其發(fā)生醫(yī)鬧事件的概率一般都要高于其他級別的醫(yī)療機構(gòu)。

其次，被曝光的醫(yī)療暴力事件中，醫(yī)生是被襲擊最多的目標(biāo)。這與李瞾懿等④李瞾懿、王志杰、張新慶、劉雪瑩：《暴力侵犯醫(yī)生權(quán)利現(xiàn)狀的原因分析》，《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》，2009（4）。的研究結(jié)果一致。更令人擔(dān)憂的是，當(dāng)下部分“醫(yī)鬧”事件的受害對象并不是為實施醫(yī)鬧的患者一方提供診療服務(wù)的醫(yī)生或其他醫(yī)務(wù)人員，這意味著所有醫(yī)務(wù)人員都可能由于普遍的醫(yī)患信任的缺失⑤徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000-2006》，《法制與社會發(fā)展》，2008（1）。而受到人身威脅（2016年甚至還發(fā)生了患者傷害醫(yī)生子女的案件）。我們認為，作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，患者直接接觸的也是就醫(yī)過程中最重要的專業(yè)人士就是醫(yī)生，這就使得在病患心懷不滿、胸有憤懣、情緒失控時，醫(yī)生最有可能成為暴力行為的受害者。

再次，我們發(fā)現(xiàn)患者的死亡與擾亂秩序型事件存在較強的相關(guān)關(guān)系。我們推測，在患者死亡的情況下，家屬暴力維權(quán)更為“理直氣壯”，有些家屬甚至以患者尸體抗?fàn)帲麄儗⒒颊呤w停放在醫(yī)院大廳，甚至擺上香燭拉纖和花圈，將醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)榱遂`堂。“借尸抗?fàn)帯辈⒎轻t(yī)鬧者的新創(chuàng)。在中國的喪葬文化中，“入土為安”才是整個喪禮完成的標(biāo)志；相反，未順利完全一系列步驟、最后不能“入土”的尸體就變成一種極為危險的存在，而“任何妨礙這種連續(xù)進程的人們，往往就會被視為在不當(dāng)阻撓尸親履行將死者入土為安的倫理義務(wù)，因此將會受到來自社會的沉重壓力?！雹抻汝惪。骸妒w危險的法外生成——以當(dāng)代中國的藉尸抗?fàn)幨吕秊橹行牡姆治觥?，《華東政法大學(xué)學(xué)報》，2013（1）。所以，抗?fàn)幷咭允w抗?fàn)?，可能博取更多的同情，甚至?xí)绊戄浾撆c司法判決的結(jié)果。⑦Benjamin L. Liebman, “Malpractice Mobs: Medical Dispute Resolution in China”. Columbia Law Review. 2013(113): 181-264.

最后，有相當(dāng)一部分醫(yī)療暴力的實施者并非一開始就訴諸暴力進行維權(quán)，而是求助于正式的制度安排；但非?？上В@部分患者和家屬最終還是走向了暴力維權(quán)。尤其是在傷害類事件中，有近半數(shù)的患者與家屬曾經(jīng)求助于正式制度。因此，總體而言，盡管有四成多的實施者在醫(yī)鬧前曾經(jīng)求助過有關(guān)部門，試圖以正式制度解決問題，但是最后無疾而終、抑或如李本⑧Benjamin L. Liebman, “Malpractice Mobs: Medical Dispute Resolution in China”. Columbia Law Review. 2013(113): 181-264.所說，可能是在求助正式制度的同時，實施暴力抗?fàn)帲ㄓ绕涫菙_亂秩序的行為），以求得醫(yī)療糾紛以自己所希冀的結(jié)局解決。

這就不得不讓我們深思現(xiàn)有的處置醫(yī)療糾紛的正式制度安排。一般來講，社會當(dāng)中的糾紛解決有多種多樣的方式，比如自助（self-help）、逃避、協(xié)商、第三方調(diào)解、忍耐以及訴訟。①Black, Donald. Sociological Justice. New York and Oxford: Oxford University Press, 1989, p. 267-268.當(dāng)事人采取何種方式應(yīng)對糾紛取決于所處社會與事件的具體情況。我們可以將醫(yī)鬧這種暴力維權(quán)看作一種“自助”方式。通過暴力的手段，患者及其家屬不僅以單方面的攻擊行為（unilateral aggression）來表達他們的不滿與憤怒②Black, Donald. Sociological Justice. New York and Oxford: Oxford University Press, 1989, p. 267-268.，而且在他們意識到其權(quán)利被喪失職業(yè)道德的醫(yī)生損害時來保護自身的權(quán)利。③徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000-2006》，《法制與社會發(fā)展》，2008（1）。

我們認為，這種方式的選擇與“醫(yī)鬧”實施者對處置醫(yī)療糾紛的諸種途徑的成本收益的比較有關(guān)。當(dāng)下，我國醫(yī)療糾紛的處理主要有三種制度化方式：當(dāng)事人雙方協(xié)商、行政調(diào)解和司法訴訟。④徐昕、盧榮榮：《暴力與不信任——轉(zhuǎn)型中國的醫(yī)療暴力研究：2000-2006》，《法制與社會發(fā)展》，2008（1）；曹實：《淺談我國醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解制度》，《中國衛(wèi)生法制》，2010（5）。這些制度化的路徑在目前醫(yī)療糾紛處理的主要法律依據(jù)——《醫(yī)療事故處理條例》第四十六條中有極為明確的表述：“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的，當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。”然而，這三種方式都不能回避醫(yī)患之間一個基本的權(quán)力格局：“醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的掌握、信息的收集、疾病的認識能力上地位懸殊，患者處于弱勢，和解（協(xié)商）必然在醫(yī)療機構(gòu)主導(dǎo)下完成，對患者而言難以保證公平?！雹莶軐崳骸稖\談我國醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解制度》，《中國衛(wèi)生法制》，2010（5）。而且，醫(yī)療鑒定的公正性問題一直為大家所詬病。⑥王君鰲、劉瑜：《從暴力索賠分析醫(yī)患矛盾難以緩解的深層次原因》，《醫(yī)學(xué)與社會》，2007（5）。此外，訴訟方式所需時間往往非常漫長，如中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院維權(quán)部主任鄭雪倩所言：“患者通過法院訴訟，法定時間是6個月，但中間還要除去做鑒定的時間，這樣一拖，一般的案件處理下來需要兩年時間，最快的是1年多，慢的話有時候3年?！雹咧芊f：《醫(yī)院要用法律途徑應(yīng)對醫(yī)鬧——“直面醫(yī)患矛盾升級，尋求化解良策”多方對話（之二）》，《中國醫(yī)院院長》，2007（17）。因此，許多病患和家屬最后不是忍氣吞聲，就是以暴力的形式、充分利用對自身有利的道義與情感因素，向醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生討要說法、尋求賠償。這是在正式制度維權(quán)無門的情況下，作為“弱者”的患者的“武器”。⑧涂炯：《醫(yī)鬧的道義和權(quán)力“游戲”》，《甘肅行政學(xué)院學(xué)報》，2016（1）；聶洪輝：《“醫(yī)鬧”事件中“弱者的武器”與“問題化”策略》，《河南社會科學(xué)》，2010（5）。

（三）研究貢獻與局限

醫(yī)患關(guān)系和諧與否直接反映出新醫(yī)改的成效，而醫(yī)療暴力事件則直接折射了醫(yī)患關(guān)系的質(zhì)量。然而，由于信息的敏感性，有關(guān)醫(yī)療暴力事件的信息極為難得。作為替代，本文以大眾媒體上的公開報道為信息源，通過百度新聞搜索搜集了2002～2015年共329起醫(yī)鬧事件，制定編碼表，形成數(shù)據(jù)庫。以此為基礎(chǔ)，我們對這些數(shù)據(jù)進行了描述統(tǒng)計與交叉表分析，從而為從整體上認識我國醫(yī)療暴力事件的分布特征、發(fā)展趨勢與內(nèi)部差異提供了參考。

但是，本文從研究方法上來講，存在三個局限。其一，我們所搜集的樣本并不能推論至整體。換句話說，我們并不能依靠本文的數(shù)據(jù)來準(zhǔn)確推論我國“醫(yī)鬧”的整體狀況，因為這并不是通過嚴格抽樣而獲得的樣本，我們也不知道總體為何。其二，由于我們所搜集的數(shù)據(jù)是新聞報道，因此更確切地說，本文所描述的是大眾傳媒對醫(yī)鬧事件的呈現(xiàn)而非醫(yī)鬧事件本身。也就是說，這只是一定程度上對醫(yī)鬧事實的反映，但這種反映會受到各種因素尤其是媒體本身的影響。這是因為，各式各樣的媒體報道為受眾呈現(xiàn)出了“媒介現(xiàn)實”。它以客觀現(xiàn)實為反映對象，不管傳播者的主觀作用如何發(fā)揮，其中所包含的“客觀”內(nèi)核總是存在的；但與此同時，媒介提供的現(xiàn)實是一個經(jīng)過選擇、建構(gòu)的世界。在受眾和客觀現(xiàn)實之間，其實有一個真實的世界被媒介所包裝、潤飾和過濾。①張克旭、臧海群、韓綱、何婕：《從媒介現(xiàn)實到受眾現(xiàn)實——從框架理論看電視報道我駐南使館被炸事件》，《新聞與傳播研究》，1999（2）。媒介現(xiàn)實可能會和客觀現(xiàn)實之間產(chǎn)生偏差，這是本文作者與讀者都需要警醒的。其三，本研究在搜集數(shù)據(jù)過程中并未進行“三角互證”（triangulation）的檢驗②Shiyou Wu, Hui Huang, Fei Sun, andQiulingAn. Is social work really being recognized? Problems with social work employment opportunities in Mainland China. Social Work Education: The International Journal. 2016, 35(2), 186-203.，而只是由一位作者完成數(shù)據(jù)的搜集整理工作，這對數(shù)據(jù)的效度可能會有一定的影響。

（四）政策啟示

綜上所述，本文的分析結(jié)果在一定程度上為正在進行的新醫(yī)改與對醫(yī)療暴力事件的治理至少提供了兩點參考：

其一，探索行之有效的分級診療。目前行政主導(dǎo)的醫(yī)療資源分配體制導(dǎo)致大醫(yī)院集中了絕大多數(shù)醫(yī)療資源，而基層機構(gòu)卻門庭冷落。這使得目前的分級診療系統(tǒng)形同虛設(shè)，亦致使病患無序就醫(yī)，最終都集中于三甲醫(yī)院。由此，三甲醫(yī)院及其醫(yī)生不堪重負，醫(yī)患雙方都不滿意。③姚澤麟：《行政、市場與職業(yè)：城市分級診療的三種治理模式及其實踐》，《社會科學(xué)》，2016（6）。加之疑難雜癥與危重病人聚集，大量的醫(yī)療風(fēng)險也就集中于三甲醫(yī)院。因此，應(yīng)當(dāng)盡快充實基層機構(gòu)的醫(yī)療資源，尤其是醫(yī)術(shù)值得信賴的全科醫(yī)生，使病患下沉到基層。如此，患者與全科醫(yī)生建立長期穩(wěn)定的關(guān)系，病患得到合理分流，這將有效減少醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛。

其二，建立可靠的處置醫(yī)療糾紛的正式制度。我們的數(shù)據(jù)表明，一部分患者之所以采取暴力形式，很大程度上源于他們求諸正式制度無果。由于醫(yī)患之間巨大的權(quán)力差異，加之醫(yī)療事故的鑒定缺乏獨立的第三方操作者，以及現(xiàn)有正式途徑費時費力費財，應(yīng)對醫(yī)療糾紛的調(diào)解、沖裁與訴訟都未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。這甚至導(dǎo)致求助過正式制度的病患和家屬更加不滿、憤怒甚至怨恨，或者干脆以醫(yī)療暴力事件為要挾，從而最后激發(fā)了此類事件。因而，在法律制度上完善處置醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛的相關(guān)制度安排乃是當(dāng)務(wù)之急。

不過，我們應(yīng)當(dāng)看到，當(dāng)前醫(yī)療糾紛與暴力行為的迅速增加和醫(yī)患關(guān)系的惡化，根源在于醫(yī)患之間信任關(guān)系的缺失。這與社會轉(zhuǎn)型密切相關(guān)，但亦與現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的問題相聯(lián)系。因此，唯有整體醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進，才能從根本上解決醫(yī)患信任缺失與醫(yī)患沖突加劇的難題。

Right-protection by Violence in Healthcare Service and Its Governance:Based on Content Analysis of News Reports from 2002 to 2015

YaoZe-lin, Zhao Hao-yue, Lu Si-jia

Abstract: “Yinao” (medical violence) has become a serious problem in healthcare sector of China. However, our understanding of yinao is limited because it is diff cult to collect relevant data. Relying upon Baidu News Search, this paper collects 329 yinao incident reports in total from 2002 to 2015, and establishes a database containing 16 variables. By analyzing these data, we find that yinao still continues to increase, and happens in tertiary hospitals and emergency most. We divide yinao into three types: disturbance, hurt, and killing. Patients’death is highly related to the type of disturbance, the family members even contend by patients’ corpses. This type of yinao is usually planned, prepared, and mobilized in advance. In contrast, the other two types of yinao are ordinarily conducted by individuals in angry. In addition, more than 40 percent of yinao operators intended to get help from formal institutional arrangements for dealing with medical disputes but without any results. Eventually, they protect their own rights by violence. Based on these analyses, this paper proposes several suggestions for policy-makers, including changing problematic incentive structure of doctors, realizing tiered medical services, and improving formal institutional arrangements for dealing with medical disputes.

doctor-patient relationship; medical disputes; yinao; protecting rights through violence; governance.

（責(zé)任編輯：吳世友 ）

本文系國家社科后期資助項目（15FSH007）、教育部人文社會科學(xué)研究基金項目（14YJC840040）和上海市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃課題（2014ESH001）的階段性成果。

姚澤麟，華東師范大學(xué)社會發(fā)展學(xué)院講師，主要研究方向為醫(yī)學(xué)社會學(xué)與職業(yè)社會學(xué)；趙皓玥，華東師范大學(xué)社會發(fā)展學(xué)院本科生，主要研究方向為醫(yī)學(xué)社會學(xué)；盧思佳，倫敦政治經(jīng)濟學(xué)院社會學(xué)系碩士研究生，主要研究方向為民俗學(xué)。（上海，200062）