閆麗瓊 馬 良 馬萬欣 丁 璐 馮 萍

中國.北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院 100121 E-mail:YLQYLQYLQ_1999@sina.com

精神分裂癥復(fù)發(fā)征兆問卷效度分析*

閆麗瓊 馬 良 馬萬欣 丁 璐 馮 萍

中國.北京市朝陽區(qū)第三醫(yī)院 100121 E-mail:YLQYLQYLQ_1999@sina.com

目的:驗證精神分裂癥復(fù)發(fā)/惡化征兆問卷(家屬版)的結(jié)構(gòu)效度及預(yù)測效度。方法:對304例精神分裂癥患者家屬進行問卷調(diào)查,所得結(jié)果應(yīng)用Lisrel 8.51軟件采用結(jié)構(gòu)方程模型的方法對問卷的原始六因素模型進行驗證性因素分析(采用最大似然估計法),得到問卷的整體擬合指標并對比。對90例精神分裂癥患者家屬進行隨訪1年,研究問卷的敏感度及特異度。結(jié)果:驗證性因素分析結(jié)果顯示,問卷的NFI值為0.92,NNFI值為0.94,IFI值為0.95,CFI值為0.95,RMSEA值為0.077,χ2/df值為2.77。應(yīng)用ROC曲線進行分析,曲線下面積0.914(95% CI:0.856～0.971),問卷的敏感度為0.826,特異度為0.881,復(fù)發(fā)臨界分為13.5分。復(fù)發(fā)患者中,問卷總分復(fù)發(fā)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.287,P＜0.01),各維度量表分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.582,-4.112,-4.017,-4.128,-4.116,-3.103;P＜0.01)。未復(fù)發(fā)患者中,問卷總分及各維度分前后比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:精神分裂癥復(fù)發(fā)/惡化征兆問卷結(jié)構(gòu)效度及預(yù)測效度較好,可用于指導(dǎo)患者家屬評估患者復(fù)發(fā)/惡化征兆。

精神分裂癥;復(fù)發(fā);惡化;預(yù)測;評估

精神分裂癥慢性遷延,復(fù)發(fā)率高,給病人、家庭和社會帶來了沉重的經(jīng)濟和精神負擔[1-2],有研究顯示,精神分裂癥患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)入院率達33.7%[3]。如何減少或阻止精神分裂癥的復(fù)發(fā)/惡化,是精神分裂癥研究的重點方向之一,通過積極干預(yù),可有效減少患者復(fù)發(fā),延緩其社會功能缺陷,提高生活質(zhì)量[4-6]。通過早期識別精神分裂癥復(fù)發(fā)/惡化的先兆癥狀并進行及早干預(yù),即不失為預(yù)防復(fù)發(fā)/惡化的有效途徑之一[7-8]。

Birchwood制訂了一個包含34條目的精神分裂癥復(fù)發(fā)早期癥狀量表(Early Signs Scale,ESS),復(fù)發(fā)標準為精神病性癥狀的惡化。結(jié)果顯示,早期表現(xiàn)預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感度為63%,特異度82%[9]。

Jorgensen和Gleeson也采用ESS進行測評, Jorgensen對60例患者評估復(fù)發(fā)早期表現(xiàn),復(fù)發(fā)標準為病人緩解達1月或1月以上后PANSS(positive and negative symptom scale)陽性因子分任何1項增加2或2分以上。ESS預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感度和特異度都很高,分別為74%和79%[10]。而Gleeson的研究中,采用的復(fù)發(fā)標準為PANSS中非尋常思維內(nèi)容、幻覺、概念紊亂3項中從3或3分以下增加到6或7分。ESS敏感度高(80%),特異度低(40%)[11]。

在Herz[12]研究的基礎(chǔ)上,Stephen選取了Herz所列的精神分裂癥復(fù)發(fā)早期表現(xiàn)和患者其他一些表現(xiàn)中的7項癥狀組成特質(zhì)性前驅(qū)癥狀評定量表,早期表現(xiàn)預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感度為37%[13]。

國內(nèi)2008年閆麗瓊等人編制了精神分裂癥復(fù)發(fā)/惡化征兆問卷(家屬版),對問卷進行了探索性因素分析抽取出6個因素,采用Pearson相關(guān)分析,探索問卷的信度,結(jié)果顯示各條目得分與總分間的相關(guān)系數(shù)為0.150～0.603;各因子得分與其各條目得分間的相關(guān)系數(shù)為0.483～0.811;各因子得分間的相關(guān)系數(shù)為0.024～0.469;總分與各因子得分間相關(guān)系數(shù)為0.164～0.820;總問卷的標準Crobanchα系數(shù)為0.845,各因子的Crobanchα系數(shù)為0.590～0.779。問卷的分半信度為0.719,各因子的分半信度為0.500～0.772;問卷的重測信度為0.721,各因子的重測信度為0.484～0.900[14]。但尚未對問卷進行驗證性及預(yù)測效度檢驗。

由于對復(fù)發(fā)的定義各異,使各研究預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感度和特異度各異。編制的精神分裂癥復(fù)發(fā)/惡化征兆問卷(家屬版),因時間有限,未能對問卷進行結(jié)構(gòu)及預(yù)測效度檢驗,現(xiàn)進一步驗證問卷的結(jié)構(gòu)效度及預(yù)測效度,使問卷更好地指導(dǎo)患者家屬監(jiān)測病人病情復(fù)發(fā)。

1 對象與方法

1.1 對象

結(jié)構(gòu)效度組,共304例患者及相應(yīng)304例家屬,入組標準:患者:①符合ICD-10中精神分裂癥診斷標準;②既往有過兩次或兩次以上病情復(fù)發(fā)或惡化;③簽署知情同意。家屬:①與患者長期生活,熟悉患者病情變化;②簽署知情同意。預(yù)測效度組入組標準:患者:①符合ICD-10中精神分裂癥診斷標準;②病情平穩(wěn)達6個月或6個月以上;③出院患者;④知情同意。家屬:①與患者長期生活,熟悉患者病情變化;②知情同意。

1.2 方法

1.2.1 操作定義 本研究進行結(jié)構(gòu)效度檢驗時是回顧性研究,將精神分裂癥復(fù)發(fā)/惡化標準定義如下:復(fù)發(fā)標準[15]:病人精神病性癥狀消失6個月后,又重新出現(xiàn)精神病性癥狀,并持續(xù)1周;或出現(xiàn)下列任意一項者即為復(fù)發(fā):①因精神病性癥狀住院;②因精神病性癥狀出現(xiàn)自傷或自殺企圖或行為;③因精神病性癥狀出現(xiàn)暴力行為導(dǎo)致他人受傷或財產(chǎn)受到損害;④因精神病性癥狀使患者的社會功能受到明顯的影響。

惡化標準:病人精神癥狀穩(wěn)定半年后,癥狀又加重或出現(xiàn)新的精神病性癥狀,并持續(xù)1周;或出現(xiàn)下列情況之一者,即為惡化:①因精神病性癥狀而住院;②因精神病性癥狀出現(xiàn)故意的自傷或自殺企圖或行為;③因精神病性癥狀出現(xiàn)暴力行為導(dǎo)致他人受傷或財產(chǎn)受到損害;④因精神病性癥狀使患者的社會功能受到更加明顯的影響。

緩解標準[16-17]:滿足下列所有條目,且持續(xù)時間達6個月或6個月以上:①長期堅持使用抗精神病藥物;②患者癥狀嚴重程度對其行為生活不造成明顯影響。

隨訪研究中精神分裂癥復(fù)發(fā)/惡化標準定義如下[7]:符合下列條目之一,且持續(xù)時間達1周或1周以上:①因精神病性癥狀再次住院;②PANSS總分比基線值增加25%;或基線值小于等于40時,總分增加10分。

1.2.2 施測方法 304例問卷測評時,首先查閱患者既往病歷,確定精神分裂癥診斷,在征得患者及家屬同意后,將患者家屬安排在相對安靜的場所,采用一對一測試。隨訪研究中,對90例出院患者家屬每2周進行1次問卷調(diào)查,問卷由家屬帶回家中填寫, 2周后復(fù)查時收取問卷。并以電話提醒,每月讓患者及家屬固定來門診復(fù)查,并收取問卷。門診復(fù)查期間病情波動者,對家屬進行2周1次問卷調(diào)查的同時,對患者進行PANSS測定,2周1次,直至患者復(fù)發(fā)/惡化;病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)者,隨訪1年,并在研究初始和結(jié)束時各進行1次PANSS評估。

1.3 統(tǒng)計處理

應(yīng)用Lisrel 8.51軟件對問卷進行驗證性因素分析,應(yīng)用SPSS 12.0對問卷進行敏感度,特異度分析。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)構(gòu)效度

朝陽三院門診及住院精神分裂癥患者家屬中調(diào)查304例,患者中男性186名,女性118名;年齡在18～89歲;受教育程度初中及以下149人,中專32人,高中75人,大專16人,本科29人,研究生及以上3人;精神分裂癥偏執(zhí)型191人,青春型7人,未分化型98人,殘留型8人。家屬中男性150名,女性154人;年齡22～73歲;受教育程度初中119人,中專51人,高中56人,大專21人,本科33人,研究生及以上24人。采用Lisrel 8.51軟件對結(jié)構(gòu)效度組被試304人進行結(jié)構(gòu)效度分析,采用結(jié)構(gòu)方程模型的方法(最大似然估計法)對問卷的原始六因素模型進行驗證性因素分析,得到問卷的整體擬合指標,見表1。

表1 問卷因子分析六因素模型的整體擬合指數(shù)

2.2 區(qū)分度及預(yù)測效度

隨訪90例患者中,男性36例,女性54例,陽性與陰性癥狀量表(PANSS)均分60.11分,精神分裂癥復(fù)發(fā)/惡化征兆問卷(家屬版)均分8.42分。患者家屬中,男性41人,女性49人。1年隨訪中,復(fù)發(fā)/惡化患者24人,其中女性15人,男性9人,未復(fù)發(fā)/惡化患者66人,其中男性27人,女性29人。復(fù)發(fā)/惡化患者中,復(fù)發(fā)時間平均為25.5周。

復(fù)發(fā)患者中復(fù)發(fā)前后量表總分及各維度分比較及未復(fù)發(fā)患者前后比較,結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)/惡化患者復(fù)發(fā)/惡化前后問卷總分及各維度分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表2,而未復(fù)發(fā)/惡化患者隨訪前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表3。表明問卷較好地區(qū)分了復(fù)發(fā)前后的問卷分值變化。

復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)前后量表中,各維度量表分及量表總分均有顯著差別,見表2。

表2 復(fù)發(fā)/惡化組復(fù)發(fā)/惡化前與后的總問卷及各維度分比較(±s)

表2 復(fù)發(fā)/惡化組復(fù)發(fā)/惡化前與后的總問卷及各維度分比較(±s)

問 卷復(fù)發(fā)/惡化前復(fù)發(fā)/惡化后Z P總問卷10.125±7.747 30.875±10.907-4.287**0.000因子1 1.875±2.153 2.833±3.265-2.582**0.010因子2 3.041±2.493 9.750±4.971-4.112**0.000因子3 0.708±1.395 5.250±3.352-4.017**0.000因子4 1.000±1.668 3.708±1.852-4.128**0.000因子5 1.583±1.767 5.666±2.761-4.116**0.000因子6 1.958±1.517 3.625±2.634-3.103**0.002

未復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)前后量表中,各維度量表分及量表總分均有顯著差別,見表3。

2.3 ROC曲線評估

以隨訪對象復(fù)發(fā)/惡化作為分組因素(狀態(tài)變量),繪制應(yīng)用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristics,ROC),結(jié)果顯示,曲線下面積為0.914(95%CI:0.856～0.971),復(fù)發(fā)/惡化臨界分為13.5分時Youden指數(shù)最高,問卷的敏感度為0.826,特異度為0.881,見圖1。

表3 未復(fù)發(fā)/惡化組隨訪前后的總問卷及各維度分比較(±s)

表3 未復(fù)發(fā)/惡化組隨訪前后的總問卷及各維度分比較(±s)

問 卷復(fù)發(fā)/惡化前復(fù)發(fā)/惡化后Z P總問卷7.640±6.449 7.636±8.072 0.440 0.660因子1 0.984±1.234 1.242±1.897-1.127 0.260因子2 2.772±2.881 2.909±3.580-0.112 0.910因子3 0.833±1.819 0.818±1.830 0.265 0.791因子4 0.924±1.292 0.666±1.181-1.574 0.115因子5 0.787±1.612 0.909±1.862-0.823 0.410因子6 1.333±1.328 1.090±1.366 1.912 0.056

圖1 量表總分的ROC曲線

3 討 論

精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)生及患者家屬都很棘手的問題,目前國內(nèi)尚缺乏可以應(yīng)用于指導(dǎo)患者及家屬自我監(jiān)測復(fù)發(fā)的有效工具,很多都是對復(fù)發(fā)/惡化前兆表現(xiàn)的列舉和描述。根據(jù)精神分裂癥患者疾病復(fù)發(fā)/惡化特點編制的精神分裂癥復(fù)發(fā)/惡化征兆問卷(家屬版),進行了探索性因素分析,篩選出6個因素,本研究進行驗證性因素分析的結(jié)果,根據(jù)Chou和Bentler提出的優(yōu)良模型擬合的判定標準,NFI、NNFI、IFI和CFI的值一般應(yīng)大于0.90, RMSEA的值應(yīng)小于0.080,χ2/df的理論期望值是1,而在樣本數(shù)多的情況下,χ2/df值在5左右即可接受[18]。本問卷的結(jié)果符合該判定標準,表明本問卷的內(nèi)在結(jié)構(gòu)較理想,與前期的探索性因素分析得出的六因素相一致。

本研究通過繪制ROC曲線得出問卷的敏感度為82.6%,特異度88.1%,預(yù)測復(fù)發(fā)/惡化的臨界分為13.5分。Birchwood制定的ESS問卷中,結(jié)果顯示早期表現(xiàn)預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感度為63%,特異度82%,敏感度及特異度均較本研究低,Birchwood的研究中,研究例數(shù)較少,只有19例,敏感度及特異度是根據(jù)劃界分30分來計算所得,沒有應(yīng)用ROC曲線計算,本研究的可靠性更高。Birchwood研究中應(yīng)用30分為劃界分,患者在4周內(nèi)復(fù)發(fā);本研究中,如臨界分為13.5分,患者在7.5周內(nèi)復(fù)發(fā)。今后尚需針對患者不同的基線值進行進一步研究。

Jorgensen和Gleeson也采用ESS進行測評,兩項研究中采用的復(fù)發(fā)標準均以評估患者陽性癥狀為主,預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感度和特異度各異。本研究采用的復(fù)發(fā)標準兼顧了患者的陽性與陰性癥狀,預(yù)測復(fù)發(fā)的敏感度和特異度均較高。

本問卷中,復(fù)發(fā)/惡化患者復(fù)發(fā)/惡化前后問卷總分及各維度分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,而未復(fù)發(fā)/惡化患者前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明問卷在區(qū)分復(fù)發(fā)/惡化時有一定區(qū)分度。

本研究中,維度一軀體不適感在復(fù)發(fā)前后有統(tǒng)計學(xué)差異,這與之前編制問卷時測查的新近復(fù)發(fā)/惡化病人與緩解期病人之間比較結(jié)果不同,可能由于本研究復(fù)發(fā)患者例數(shù)較少,今后可擴大樣本量,進一步進行本維度的研究。

本研究中,因研究時間有限,隨訪時間不足,復(fù)發(fā)/惡化患者例數(shù)較少,對檢驗問卷的預(yù)測效度有一定影響,今后可延長隨訪時間,進一步擴大樣本量,將問卷推廣到更多的患者進行應(yīng)用。在隨訪中,只入組了精神分裂癥患者的家屬進行監(jiān)測,今后可聯(lián)合患者與家屬一起監(jiān)測病情復(fù)發(fā)/惡化征兆,提高預(yù)測效果。

綜上所述,根據(jù)本研究所得結(jié)果,精神分裂癥復(fù)發(fā)/惡化征兆問卷具有良好的結(jié)構(gòu)效度及區(qū)分度,可嘗試對患者家屬進行指導(dǎo)應(yīng)用。

[1]Gumley A,Karatzias A,Power K,et al.Early intervention for relapse in schizophrenia:Impact of cognitive behavioural therapy on negative beliefs about psychosis and self‐esteem[J].British Journal of Clinical Psychology,2006,45(2):247-260

[2]陳景清,朱海燕.農(nóng)村精神分裂癥患者家屬情感表達與復(fù)發(fā)的關(guān)系[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),2005,14(1):73-74

[3]吳洪軍,張偉娟,丁躍慶,等.精神分裂癥患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)再入院情況分析[J].中國健康心理學(xué)雜志,2013,21(12):1776-1777

[4]于兆陽,魏保華,張洪秋,等.家庭綜合干預(yù)對社區(qū)精神分裂癥患者的影響[J].中國健康心理學(xué)雜志,2009,17(6):762-763

[5]孫思寧,柏會娜,李俊華.家庭健康教育對首發(fā)精神分裂癥的影響[J].中國健康心理學(xué)雜志,2011,19(11):1292-1293

[6]元艷平,沈振明,白振菊.電話回訪機制在重性精神障礙全病程綜合干預(yù)中的應(yīng)用[J].中國健康心理學(xué)雜志,2013,21(1):15-16

[7]Emsley R,Rabinowitz J,Medori R,et al.Remission in early psychosis:Rates,predictors,and clinical and functional outcome correlates[J].Schizophrenia research,2007,89(1):129-139

[8]Gleeson J F,Rawlings D,Jackson H J,et al.Early warning signs of relapse following a first episode of psychosis[J].Schizophrenia research,2005,80(1):107-111

[9]Birchwood M,Smith J,Macmillan Fet al.Predicting relapse in schizophrenia:The development and implementation of an early signs monitoring system using patients and families as observers,a preliminary investigation[J].Psychological Medicine, 1989,19(3):649-656

[10]John P,Docherty M D.Stages of Onset of Schizophrenic Psychosis[J].American Journal of Psychiatry,1978,135(4):420-426

[11]Stephen R,Marder M D,et al.Fluphenazine vs placebo supplementation for prodromal signs of relapse in schizophrenia[J]. Arch Gen Psychiatry,1994,51(4):280-287

[12]Marvin I,Herz M D.Relapse in schizophrenia[J].the American Journal of psychiatry,1980,137(7):801-805

[13]Marder S R,Wirshing W C,Van Putten T,et al.Fluphenazine vs placebo supplementation for prodromal signs of relapse in schizophrenia[J].Archives of General Psychiatry,1994,51(4):280-287

[14]閆麗瓊,李占江.精神分裂癥復(fù)發(fā)(惡化)征兆問卷(家屬版)的初步編制[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008,29(5):543-546

[15]Gumley A,Karatzias A,Power K,et al.Early intervention for relapse in schizophrenia:Impact of cognitive behavioural therapy on negative beliefs about psychosis and self‐esteem[J].British Journal of Clinical Psychology,2006,45(2):247-260

[16]Lasser R A,Nasrallah H,Helldin L,et al.Remission in schizophrenia:Applying recent consensus criteria to refine the concept [J].Schizophrenia research,2007,96(1):223-231

[17]Charles M,Beasley,et al.A Double-Blind,Randomized,Placebo -Controlled Trial of Olanzapine in the Prevention of Psychotic Relapse[J].Journal of Clinical Psychopharmacology,2003,23 (6):583-584

[18]Chou C P,Bentler P.Estimates and tests in structural equation modeling.In R Hoyle.Structure equation modeling:Concepts,issues,and applications[M].Newbury Park,CA:Sage,1995:37-55

Validity Analysis of the Schizophrenia Relapse Symptoms Questionnaire

YAN Liqiong,MA Liang,MA Wanxing,et al
The Third Hospital of Chaoyang District,Beijing100121,China

Objective:To examine the construct validity and predictive validity of schizophrenia relapse/worsening symptoms questionnaire(family member).Methods:To investigate 304 subjects who were the family members of schizophrenia patients by using questionnaire.The data had been produced by using Lisre 18.51.Confirmatory factor analysis used the structural equation model to test the original six factors model of the questionnaire(using the maximum likelihood estimation method).We conducted follow-up studies on 90 subjects who were the family members of schizophrenia patients for 1 year to study the sensitivity and specificity of the questionnaire.Results:The results of confirmatory factor analysis were as follows:NFI value was 0.92,NNFI value was 0.94,IFI value was 0.95,CFI value was 0.95,RMSEA value was 0.077,chi-square/df value was 2.77.The area under the ROC curve was 0.914 (95%CI:0.856～0.971).The sensitivity of the questionnaire was 0.826.The specificity was 0.881.Critical value of recurrence was 13.5.Among recurrence to patients,there was statistically significant difference(Z=-4.287,P＜0.01) in total scores between before and after recurrence.There was significant difference(P＜0.01)in all dimensions of scale scores(Z=-2.582,-4.112,-4.017,-4.128,-4.116,-3.103;P＜0.01).Among no recurrence patients,there was no statistically significant difference.Conclusion:The structure validity and predictive validity of schizophrenia relapse/worsening symptoms questionnaire(family member)is good.It can be used for directing the family members of patients in monitoring the relapse/worsening symptoms.

Schizophrenia;Relapse;Worsening;Estimate

R749.3

A

1005-1252(2017)02-0171-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2017.02.004

2016-10-22)

http://www.cjhp.com.cn/

北京市朝陽區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會課題(編號:SF1221)