孫景波，華 榮*，文灼彬，丘宇慧

（1.廣東省中醫(yī)院腦病科，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405）

華榮主任醫(yī)師從氣機升降，調(diào)理肝脾論治眩暈病經(jīng)驗

孫景波1，華 榮1*，文灼彬2，丘宇慧2

（1.廣東省中醫(yī)院腦病科，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405）

華榮主任醫(yī)師認為眩暈的病因病機關(guān)鍵在于肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)引起氣機升降失常，或外感邪氣導致清陽不升、濁陰不降。依據(jù)病機將眩暈分為四種證侯，分別為脾虛痰濕，肝郁化熱證，治宜健脾化痰、疏肝清熱；肝腎陰虛，肝風內(nèi)動證，治宜滋腎養(yǎng)肝、熄風潛陽；中氣不足，清氣不升證宜調(diào)補脾胃中氣、升發(fā)清陽；外感濕邪證宜解表化濕、理氣和中，使肝、脾、腎調(diào)和，氣機暢達，而眩暈得治。

眩暈；氣機升降；脾虛痰濕；肝腎陰虛；華榮

眩暈是臨床最常見的疾病癥狀之一，多見于中老年人，反復發(fā)作,影響患者正常的工作及生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)老年人群眩暈的發(fā)病率幾乎是年輕人的3倍以上，在18～79歲成年人中，眩暈的終身患病率為 7.4%，年患病率為 4.9%，年發(fā)病率為 1.4%。老年眩暈的發(fā)生與高血壓、糖尿病、高血脂、頸椎病、腦供血不足以及焦慮、失眠、煩躁、生氣、情緒緊張等有關(guān)[1]。

華榮為廣東省中醫(yī)院腦病中心內(nèi)科主任醫(yī)師，碩士研究生導師，中華中醫(yī)藥學會腦病分會委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學會第一屆眩暈病專業(yè)委員會常委，廣東省中醫(yī)腦病學會常委，國醫(yī)大師李振華教授、張學文教授的學術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事中醫(yī)急診學、中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學、科研工作近30年，尤其擅長治療脾胃病、頭痛、眩暈、失眠、癲癇等疑難雜癥?，F(xiàn)將其從氣機升降、調(diào)理肝脾論治眩暈經(jīng)驗報道如下。

1 病因病機分析

中醫(yī)對眩暈的記載最早見于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，發(fā)展于金元時代，至明、清期對眩暈認識日臻完善?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對本病的病因病機已作了較多的論述，認為眩暈屬肝所主，如《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩，皆屬于肝。”中醫(yī)對眩暈病因病機的認識，歸納起來不外乎風、火、痰、虛、瘀五個方面。華榮主任醫(yī)師團隊結(jié)合長期臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)其病因病機關(guān)鍵在于肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)引起氣機升降失常，導致清陽不升，濁陰不降而引起眩暈。如《靈樞·五亂篇》中論述“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。”研究發(fā)現(xiàn)痰濕中阻型眩暈在臨床最為常見，約占59.27%。椎動脈粥樣硬化、椎動脈管徑的大小及椎動脈先天性發(fā)育不良是痰濁中阻證PCI性眩暈的兩大重要原因[2]，為“眩暈者，中風之漸也”提供了現(xiàn)代醫(yī)學依據(jù)。臨床除常見的脾虛痰濕，肝郁化熱型眩暈，還有辨證為肝腎陰虛，肝風內(nèi)動者；或煩勞傷中，清氣不升者；或外感風寒濕邪導致的眩暈。

2 臨證分型論治

2.1 脾虛痰濕，肝郁化熱

主癥：眩暈，頭身困重，腹脹納呆，惡心嘔吐，腹瀉，口干，口苦，耳鳴，舌紅，苔膩，脈弦滑。

分析：由于勞倦過度、飲食所傷、精神因素或稟賦不足等導致脾虛，脾失健運，痰濕內(nèi)生，土壅木郁，痰濁阻滯氣機，肝失疏泄，肝郁化火（熱），肝火挾痰上擾清竅，故見眩暈，舌紅，苔膩，脈弦滑；痰濕重濁黏滯，發(fā)病可兼見頭身困重；痰濕阻滯中焦可見腹脹納呆、嘔吐、腹瀉等；或由于情緒過激，肝郁化火，木郁克土，肝旺脾虛，風火上擾清竅，發(fā)為眩暈，肝火犯胃，則惡心嘔吐，肝熱循經(jīng)上擾可見口干、口苦、耳鳴。華榮主任醫(yī)師受國醫(yī)大師李振華先生“治療脾胃病必須聯(lián)系到肝，脾宜健，肝宜疏，胃宜和”學術(shù)思想的影響，認為肝氣上逆，胃氣不降，脾失健運，肝脾失調(diào)是眩暈的主要病機，故調(diào)和肝脾，疏肝平肝清肝，健脾升脾運脾，從臟腑的整體觀，肝脾胃升降論，調(diào)暢人體氣機，熄風降火，健脾豁痰，恢復腦為清竅之腑，眩暈得平。

治法：健脾化痰，疏肝清熱。

方藥：化痰定眩湯加減 茯苓、白術(shù)、陳皮、竹茹、石菖蒲、遠志、膽南星、天麻、龍膽草、菊花、決明子、葛根、蟬蛻、甘草。由于中氣是人體陰陽、臟腑、氣血、精神化源之本及賴以升降之軸心，故調(diào)理脾胃之升降，即是調(diào)達陰陽之升降，又可推運肝心肺腎、氣血精神之輪轉(zhuǎn)[3]。方中白術(shù)、茯苓、陳皮、竹茹、甘草合用健脾燥濕化痰；膽南星清熱化痰；天麻、菊花、龍膽草、決明子清肝熱，天麻兼祛風痰；蟬蛻涼散肝經(jīng)風熱，通利清竅，亦取蟬鳴之意象；石菖蒲化濕開竅寧神，遠志化痰開竅安神，兩者相須為用，既能交通心腎，又能化濕祛濁，利腦竅。葛根升發(fā)清陽，磁石平潛肝陽，使清陽得升，肝陽潛降。

該證型以脾虛為本，眩暈發(fā)作期過后的緩解期應(yīng)當健脾疏肝，補益后天。

2.2 肝腎陰虛，肝風內(nèi)動

主癥：眩暈，耳鳴，心煩，易怒，失眠，腰膝酸軟，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。

分析：年老體衰，肝腎陰虛，陰不斂陽，肝風上擾清竅而眩暈，其舌淡紅，苔薄白，脈沉細；肝腎陰虛腰府失養(yǎng)可出現(xiàn)腰膝酸軟；耳竅失養(yǎng)可出現(xiàn)耳鳴；陰不斂陽，虛陽內(nèi)擾可出現(xiàn)心煩、易怒、失眠等癥。

治法：滋陰清肝，熄風潛陽。

方藥：滋陰清肝湯加減 山茱萸、山藥、枸杞子、制首烏、茯苓、澤瀉、丹皮、牛膝、天麻、菊花、梔子、知母、白芍、丹參、磁石。此方在六味地黃丸基礎(chǔ)上化裁而來，方中山茱萸、山藥、知母、制首烏、白芍、枸杞子滋補肝腎之陰以治其本；茯苓、澤瀉、牡丹皮取六味地黃丸之三瀉之意，寓補于瀉，瀉中有補，相輔相成；磁石、牛膝鎮(zhèn)降浮陽以清神明；天麻、菊花、梔子清肝熱；知母養(yǎng)陰清熱，丹參活血通絡(luò)，葛根升清陽。如此，清升濁降，標本兼治。

2.3 中氣不足，清氣不升

主癥：眩暈，神疲乏力，納差，心煩，耳鳴，視物模糊，健忘，舌淡紅，苔薄白，脈弱。

分析：思慮過度或勞倦過度傷及脾胃，脾失健運，清陽不升，清竅失養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈；同時可見神疲乏力、納差、心煩、耳鳴、視物模糊、健忘、舌淡紅、苔薄白、脈弱等癥。

治法：調(diào)補脾胃中氣，升發(fā)清陽。

方藥：益氣聰明湯加減 蔓荊子、升麻、葛根、黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、橘紅、澤瀉、羌活、當歸、川芎、甘草。益氣聰明湯益氣升陽，聰耳明目；加用茯苓、白術(shù)、橘紅健脾化痰，澤瀉利水滲濕；當歸、川芎養(yǎng)血活血；羌活為風藥，可助健脾化痰，升舉清陽之功。

2.4 外感風寒濕邪

主癥：眩暈，頭痛昏重，胸膈痞悶，脘腹脹痛，嘔吐泄瀉，舌淡白，苔白滑或膩，脈濡或滑。

分析：見于外感風寒、內(nèi)傷濕滯或夏傷暑濕，熬夜疲勞，飲食寒涼所致的感冒，外邪困阻清陽，清陽不升，濁陰不降，故見眩暈、頭痛昏重；濕邪困阻中焦，尚可見胸膈痞悶、脘腹脹痛、嘔吐泄瀉、舌淡白、苔白滑或膩，脈濡或滑等。嶺南多濕，庶人貪涼，此類證型在嶺南尤為常見，并且隨著氣候環(huán)境的變遷，南來北往的人口流動，在濕度大的季節(jié)更為多見。

治法：解表化濕，理氣和中。

方藥：藿香正氣散加減 藿香、紫蘇、蒼術(shù)、陳皮、厚樸、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、生姜等，共奏解表化濕，理氣和中之效?？杉佑脦X南特色藥材布渣葉化濕解暑和中，配葛根、桔梗、升麻引藥上行。

3 驗案舉隅

鄭某某，女，77歲，初診：2011年3月26日。主訴：反復頭暈半年，加重伴耳鳴2周。病史：患者半年前出現(xiàn)頭暈，曾在耳鼻喉科和內(nèi)科門診治療不效，癥狀時輕時重，反復發(fā)作，2周前頭暈再次加重，并伴有耳鳴，經(jīng)人介紹來診?，F(xiàn)癥：頭暈，右耳鳴，失眠，口干苦，飲食二便正常，舌邊尖紅，胖大邊有齒痕，苔白膩，左脈弦數(shù)，右寸盛，關(guān)尺弱。輔助檢查：總膽固醇：6.7 mmol/L，低密度脂蛋白：4.1 mmol/L。頸動脈彩超提示左側(cè)動脈內(nèi)膜增厚，IMT 1.5 mm，見粥樣斑塊。椎動脈彩超提示，右側(cè)椎動脈供血不足。

中醫(yī)診斷：眩暈（脾虛痰濕，肝郁化熱）。

西醫(yī)診斷：1.椎動脈供血不足；2.高膽固醇血癥。

治法：健脾化濁，平肝清熱。

方藥：化痰定眩湯加減。

處方：天麻 15 g，菊花 15 g，龍膽草 10 g，膽南星 10 g，蟬蛻 10 g，石菖蒲 10 g，遠志 10 g，白術(shù)10 g，茯苓 15 g，陳皮 10 g，甘草 5 g，葛根 15 g，磁石 30 g（先煎），知母 15 g，草決明 15 g。 5 劑，水煎服。二診：2011年3月30日。服藥1劑后，咯出暗紅血塊，鼻腔出現(xiàn)暗紅血痂，大便顏色暗紅，隨即感覺頭暈、耳鳴減輕，現(xiàn)頭暈、失眠、口干、口苦好轉(zhuǎn)，白天耳鳴細微，夜間耳鳴亦減，舌紅，邊有少量齒痕，苔白微膩，左脈弦略數(shù)，右寸盛，關(guān)尺弱。藥中病機，繼服上方5劑，隨訪訴諸癥消失。平素繼用健脾疏肝方藥治本。

按：本案所患眩暈為肝脾升降失常，虛實夾雜之證。肝陽上亢，火熱循經(jīng)上犯屬實；脾虛水液失運，化生痰濁，上蒙清竅，清竅失養(yǎng)為本虛標實。肝陽上亢，火熱上擾，清竅失養(yǎng)則頭暈、失眠、耳鳴；肝火灼傷津液則口干苦；舌脈亦符合肝旺脾虛之象。如明·張三錫《醫(yī)學六要·耳》所說：“左脈弦急而數(shù)，屬肝火，其人必多怒，耳鳴或聾?！痹攲徤嗝}癥，辨為脾虛痰濕，肝郁化熱證，立平肝清熱，健脾化濁利竅為法。處方以化痰定眩湯加減。方中天麻、菊花、龍膽草清肝熱平肝風；草決明平肝泄熱通便降脂，蟬蛻涼散肝經(jīng)風熱，通利清竅，亦取蟬鳴之意象；知母滋陰清熱；石菖蒲化濕豁痰寧神，遠志化痰開竅安神，兩者相須為用，既能交通心腎，又能化濕祛濁，豁痰清竅。白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草合用健脾燥濕化痰；膽南星清熱化痰；葛根升發(fā)清陽，磁石平潛肝陽，使清陽得升，肝陽潛降。全方天麻、菊花、龍膽草、草決明、膽南星、磁石平肝清肝主降，葛根、二陳湯、石菖蒲、遠志運脾升清，使得肝脾升降調(diào)達。二診訴諸癥減輕，咯出暗紅血塊，鼻腔出現(xiàn)暗紅血痂，大便顏色暗紅，說明火熱灼傷血絡(luò)，熱清而血自寧。諸藥合用，熱清脾健濁化，肝陽得潛，清氣得升，氣機暢達，諸癥痊愈。

4 小結(jié)

升降理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的精髓，是人體氣機運動的主要形式。脾胃為一身氣機升降的樞紐，從生理上講，脾主升，引導著肝的升發(fā)、肺之宣發(fā)、腎水上濟；胃主降，引導著心火下降、肺氣肅降、腎的納氣[4]。如《四圣心源》所言：“脾升則肝腎亦升，故乙木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯……以中氣之善運也?！盵5]華榮主任醫(yī)師在臨證中認為肝脾胃失調(diào)在眩暈病機中的作用尤為重要，其病緣于脾濕生痰，痰阻清陽，肝郁氣機不利，氣郁化火動風，肝風挾痰濁上蒙清竅所致，并且肝脾關(guān)系甚為密切，存在兩方面失調(diào)：土壅木郁，或者木旺克土。因此，在調(diào)理氣機升降的過程中，重視脾胃的同時應(yīng)注重調(diào)和肝脾。上述臨證經(jīng)驗師承李振華先生化痰定眩湯從健脾化痰，疏肝清熱立法，俾脾健濁化，熱清陽潛，清氣得升，氣機暢達，而眩暈得治。若肝腎陰虛，虛陽上亢動風，則宜滋陰潛陽；若中氣不足，清陽不升，當調(diào)補脾胃中氣，升發(fā)清陽，以李東垣益氣聰明湯為主；若內(nèi)濕復感寒濕外邪，則宜解表化濕止嘔?？傊哉{(diào)理氣機的升降條達，眩暈得平。

[1]劉 博,劉 鋋,關(guān)靜子,等.老年眩暈的社區(qū)調(diào)查與相關(guān)因素分析[J].中華耳科學雜志,2006,4(4):254-257.

[2]華 榮,余月華,孫景波，等.117例眩暈痰濁中阻證患者頸部血管病變的臨床觀察[J].中醫(yī)研究,2012,12(6):14-16.

[3]高長玉,杜 鵑,李 冀.黃元御中氣升降理論探析[J].中醫(yī)學報,2011,26(10):1182-1183.

[4]韓金武.升降理論在脾胃疾病中的運用[J].臨床合理用藥,2010,3(17):94-95.

[5]清·黃元御.四圣心源[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:3-4.

（本文編輯 李路丹）

Professor Hua Rong's Experience in Treating Vertigo Based on Ascending-Descending of Qi and Liver-Spleen Harmonizing Theory

SUN Jingbo1,HUA Rong1*,WEN Zhuobin2,QIU Yuhui2
(1.Department of Encephalopathy,Guangdong TCM Hospital,Guangzhou,Guangdong 510120,China;2.Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 510405,China)

Professor Hua Rong hold that the key etiology and pathogensis of vertigo are abnormal ascending-descending of Qi caused by the dysfunction of liver,spleen,kidney,leading to lucid Yang failing to rise and lucid Yin failing to descend.The symptoms of vertigo are divided into four types according to pathogenesis.The syndrome of phlegm-dampness due to spleen deficiency and stagnation ofliverQicould be treated through invigorating spleen to reduce phlegm,dispersing stagnant liver-energy and clearing away heat.Yin deficiency of liver-kidney and liver-wind stirring inside could be treated through nourishing liver and kidney,calming wind and checking exuberance of yang.Deficiency of middle Qi and clear Yang failing to ascend syndrome could be treated through tonifying spleen and stomach,sending up the lucid Yang.The syndrome of affection from external pathogenic dampness could be treated through relieving the exterior to dissipate dampness and regulating the Qi and the middle Jiao.In general,vertigo could be treated with above methods through regulating liver,spleen,kidney and Qi function.

vertigo;ascending-descending of Qi theory;phlegm-dampness due to spleen deficiency;Yin deficiency of liver-kidney;Hua Rong

R256

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.09.009

本文引用：孫景波，華 榮，文灼彬，丘宇慧.華榮主任醫(yī)師從氣機升降，調(diào)理肝脾論治眩暈病經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（9）：955-957.

2017-05-11

廣東省科技項目（412071774024）；廣東省中醫(yī)院嶺南林夏泉學術(shù)流派傳承工作室（E43604）。

孫景波，男，教授，醫(yī)學博士，博士研究生導師，主要從事中醫(yī)腦病臨床、教學、科研工作。

*華 榮，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，主要從事中醫(yī)腦病、脾胃病臨床，名醫(yī)與學術(shù)流派研究，E-mail:hrzygzs@163.com。