李鑫輝，李彩云，謝雪姣，楊艷紅，黃政德

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

黃政德教授從肝論治眩暈的臨床經(jīng)驗

李鑫輝，李彩云，謝雪姣，楊艷紅，黃政德

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208）

本文從眩暈入手，整理了黃政德教授從肝論治眩暈的病因病機(jī)理論，總結(jié)了其從肝論治眩暈的實踐經(jīng)驗，并選取了其臨床病案進(jìn)一步佐證其從肝治暈遣方用藥特色。黃政德教授在病機(jī)上強(qiáng)調(diào)眩暈皆肝風(fēng)作祟，并與痰、瘀、虛、火有關(guān)，在治療上強(qiáng)調(diào)以調(diào)肝為基礎(chǔ)，輔以不同治法，調(diào)肝則風(fēng)息暈定。黃教授治療眩暈經(jīng)驗獨到，值得推廣學(xué)習(xí)。

眩暈；從肝論治；肝陽上亢證；肝風(fēng)夾痰證；肝風(fēng)夾瘀證；黃政德

黃政德，博士生導(dǎo)師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教授，第五批全國名老中醫(yī)專家繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，長期致力于中醫(yī)藥治療心腦血管疾病的研究，擅長治療心腦血管疾病及疑難雜癥。眩暈在臨床中非常常見，發(fā)病率也有逐年增高的趨勢，據(jù)統(tǒng)計，眩暈人群發(fā)病率約為8%［1］，多見于中老年人，亦可見于青年，因常反復(fù)發(fā)作，極大的妨礙了正常的工作和生活，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。黃教授治療眩暈有其獨到的經(jīng)驗，其辨證準(zhǔn)確，立法妥帖，處方中肯，用藥靈活，療效顯著，現(xiàn)對其治療經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)如下。

1 眩暈皆肝風(fēng)作祟

一般認(rèn)為眩暈的病位在腦，病機(jī)主要涉及肝腎脾。陰虛則肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動，上擾清竅，發(fā)為眩暈；氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養(yǎng)，發(fā)生眩暈；腎精虧耗，不能生髓，髓海不足，上下俱虛，發(fā)生眩暈；或嗜食肥甘，饑飽勞倦，傷于脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕成痰，痰濕中阻，則清陽不升，濁陰不降，引發(fā)眩暈。

《素問·至真要大論》提出：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，說明眩暈的發(fā)病與肝的關(guān)系密切。劉完素在《素問玄機(jī)原病式·諸風(fēng)掉眩皆屬肝木》中擴(kuò)展道：“風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！焙笫涝S多醫(yī)家也認(rèn)為眩暈與肝的病變關(guān)系密切，清代臨床大家葉天士治療眩暈亦從肝立論[2]，《臨證指南醫(yī)案·眩暈》記載:“所患眩暈者,非外來之邪,乃肝膽之陽風(fēng)陽上冒耳,甚至有昏厥跌仆之虞。其癥有夾痰、夾火、中虛、下虛、治膽、治胃、治肝之分……此癥之原,本之肝風(fēng),當(dāng)與肝風(fēng)、中風(fēng)、頭風(fēng)門合而參之”。黃教授從醫(yī)三十年來，苦研醫(yī)理，訓(xùn)古不泥，在不斷研習(xí)吸取前人的經(jīng)驗并融會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治方法的基礎(chǔ)上，博采眾長，化為己用，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，對眩暈的診治進(jìn)行了歸納總結(jié)，提出“眩暈以肝為中心，與風(fēng)、痰、瘀、虛、火有關(guān)”的理論，以及“以疏肝為基礎(chǔ)并結(jié)合他法”的治療方法，臨床收效甚好，患者贊譽(yù)頗豐。

2 調(diào)肝則風(fēng)熄暈定

黃教授治療眩暈病遵“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”理論，從肝論治，每獲良效。其病位雖主要在肝，但由于病人體質(zhì)因素與病機(jī)演變的不同，可表現(xiàn)肝陽上亢、肝風(fēng)夾痰、肝風(fēng)夾瘀、肝血虧虛、肝火上擾等不同證候。盡管眩暈證候多樣，或因風(fēng)、或因痰、或因瘀、或因虛、或因火，都與肝氣郁結(jié)相關(guān)，因現(xiàn)代人生活壓力大，多有精神緊張壓抑，情志不得抒發(fā)，故黃教授認(rèn)為肝氣郁結(jié)為眩暈的發(fā)病源頭，臨床用藥多用柴胡、川芎、白芍、枳殼等疏肝理氣之品，以調(diào)暢肝之氣機(jī)，氣機(jī)通暢則肝氣疏，源頭清，諸證消失，眩暈可解。臨證用藥時根據(jù)不同病機(jī)選用平肝潛陽、健脾化痰、活血化瘀、補(bǔ)益肝血、清泄肝火諸法，遣方用藥標(biāo)本兼治，故效如桴鼓。

2.1 肝陽上亢證

本證多因素體陽盛，性急易怒，肝陽偏旺；或者長期惱怒焦慮，陽氣偏亢，耗傷陰液；或平素腎陰虧虛，或房勞太過，年老陰虧，水不涵木，陰不制陽，以致肝陽亢于上。癥見眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞加重，惱怒亦加重，面時潮紅，少寐多夢，口苦，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。治宜平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。黃政德教授采用天麻鉤藤飲加減，常選用藥物有天麻、牛膝、生龍骨、牡蠣、玄參、地黃、白芍、柴胡、川芎、枳殼。失眠多夢者加酸棗仁、柏子仁；虛火唇舌生瘡者,加黃柏；兩目昏暗,視物模糊不清者,加枸杞子、菊花等。

2.2 肝風(fēng)夾痰證

本證多因情志失調(diào)，致肝氣郁結(jié),氣郁日久則化火傷陰,肝陰耗傷,風(fēng)陽內(nèi)動；肝郁橫逆犯脾，導(dǎo)致脾虛不能運(yùn)化水液,水濕停聚而生痰生飲；二者結(jié)合則肝風(fēng)夾痰上擾清竅,沖犯清陽之地而致眩暈發(fā)作。癥見發(fā)作性頭暈,視物旋轉(zhuǎn),頭重腳輕，每因情志刺激或煩勞惱怒而誘發(fā)或加重，伴有惡心、嘔吐痰涎,胸悶脘痞,納少神疲，苔白膩，脈弦滑。治宜祛風(fēng)化痰,疏肝健脾。黃政德教授采用半夏白術(shù)天麻湯加減，常選用藥物有半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、甘草、黃芪、黨參、柴胡、白芍、枳殼等。若眩暈較甚，嘔吐頻作者，可加代赭石、竹茹；脘悶不食，腹脹較甚者，可加白蔻仁、砂仁；肢體沉重苔膩者，可加藿香、佩蘭、石菖蒲等。

2.3 肝風(fēng)夾瘀證

本證多因情志失調(diào)，肝臟疏泄失職，一方面使氣血運(yùn)行不暢，氣滯則血瘀，或肝氣久郁化火，煎熬血液成瘀，另一方面肝氣郁結(jié)可使肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動，肝風(fēng)夾瘀上擾，而發(fā)眩暈。癥見眩暈頭痛，遇煩勞郁怒加重或急躁易怒，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌瘀點或瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。治宜疏肝化瘀通絡(luò)。黃政德教授采用柴胡疏肝散合通竅活血湯加減，常選用藥物有柴胡、陳皮、香附、白芍、赤芍、川芎、桃仁、丹參、紅花、天麻。脅肋痛甚者，酌加郁金、青皮、當(dāng)歸、烏藥；病程日久者，酌加全蝎、穿山甲、地龍、三棱、莪術(shù)；伴經(jīng)閉、痛經(jīng)者，可加益母草、澤蘭。

2.4 肝血虧虛證

本證可因肝失疏泄，氣滯血瘀，瘀血阻礙新血生成，則肝血不足，或因久病血虛，或急、慢性失血，而致肝血虧虛；或因先天不足，腎陰虧損，或年老腎虧，或房勞過度，耗傷腎精。因精血同源，腎精不足時，肝血亦可發(fā)生不足，最終導(dǎo)致肝血不能上榮于腦，腦失濡養(yǎng)，發(fā)為眩暈。癥見頭暈眼花、動則加劇，煩勞則發(fā)，肢體震顫、麻木，手足拘急，肌肉瞤動，皮膚瘙癢，爪甲不榮，面白無華，或伴有腰膝酸軟、耳鳴耳聾，舌質(zhì)淡，脈細(xì)或弱。治以補(bǔ)益肝血為主，兼疏肝祛瘀通竅。黃政德教授采用四物湯合左歸丸加減，常選用藥物有熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、菟絲子、當(dāng)歸、川芎、柴胡、白芍、三七、丹參。面色白光白無華者，可加阿膠、紫河車粉(沖服)。腰膝酸軟、耳鳴較甚者可加川牛膝、龜板膠、鹿角膠。急性失血引起眩暈者當(dāng)及時輸血，后期以中藥補(bǔ)血止血。

2.5 肝火上擾證

本證多因情志不遂，肝郁化火，或因火熱之邪內(nèi)侵，或他臟火熱累及于肝，肝火熾盛，循經(jīng)上攻于頭，發(fā)為眩暈。癥見頭暈脹痛、痛勢劇烈，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，耳鳴如潮，甚或突發(fā)耳聾，失眠多夢，小便短黃，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜調(diào)暢肝氣，清瀉肝火。黃政德教授采用龍膽瀉肝湯加減，常選用藥物有龍膽草、黃芩、山梔子、澤瀉、木通、車前子、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、川芎、白芍。若肝膽實火較盛，可去木通、車前子，加黃連；若氣滯較盛，可加陳皮、香附、枳殼。

3 從肝治暈舉隅

病案一：張某，男，46歲。初診：2012年5月7日。主訴：頭暈、頭痛1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，呈后頸項部脹痛不適，伴惡心欲吐，時有加重伴視物旋轉(zhuǎn)，走路欠穩(wěn)。既往有高血壓病史6年，今年1月份因腦梗死住院，查MRI示：腔隙性腦梗死?，F(xiàn)癥見：陣發(fā)性頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，頭痛，呈后頸項部脹痛不適，情志刺激或煩勞惱怒時常有胸脅疼痛，伴惡心欲吐，走路欠穩(wěn)，納食稍差，昏沉欲睡，夜夢多，二便尚可，舌苔白膩，脈濡緩。查 BP：160/90 mmHg，四肢肌力可。中醫(yī)診斷：眩暈（肝風(fēng)夾痰證）。治宜祛風(fēng)化痰，疏肝健脾。方擬半夏白術(shù)天麻湯加減：法夏10 g，白術(shù)10 g，天麻15 g，川芎 15 g，柴胡 6 g，白芍 10 g，香附 10 g，蔓荊子10 g，丹參 15 g，田三七 10 g，羌活 10 g，甘草 3 g。日1劑，水煎服，共7劑，囑其低鹽低脂飲食，調(diào)暢情志，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動。復(fù)診：2012年5月14日?；颊叻幒蟀Y狀基本緩解，為求進(jìn)一步治療前來就診。癥見偶有頸項部脹痛，甚時頭暈，偶有惡心欲吐，活動無明顯受限，無視物旋轉(zhuǎn)，納食可，夜夢多，舌淡紅，膩苔已化，脈濡緩。查 BP：130/80 mmHg。繼以原方加葛根10 g，7劑鞏固療效。服藥后癥狀消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語：初診時患者昏沉欲睡、舌苔白膩、脈濡緩為痰濁內(nèi)盛的表現(xiàn)，脾主運(yùn)化水谷，若脾失健運(yùn)，水谷不能化為精微，聚濕生痰，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙閉清竅，發(fā)為眩暈，情志刺激或煩勞惱怒時可加重，說明脾虛多由肝犯。治療時除了遵循葉天士“治痰須健中,熄風(fēng)可緩暈”之訓(xùn),還要調(diào)暢肝氣，使肝氣條達(dá)，從根本上治療導(dǎo)致脾虛的原因。治以半夏白術(shù)天麻湯化裁,方中半夏降逆止嘔，白術(shù)燥濕利水，天麻熄風(fēng)止眩；再加柴胡疏肝解郁，香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣共解肝經(jīng)之郁滯，白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，蔓荊子、羌活祛風(fēng)止頭痛，丹參、田三七活血通絡(luò)。全方緊扣肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝風(fēng)夾痰這一病機(jī)，從肝論治，采用祛風(fēng)化痰，疏肝健脾的方法，使肝木條達(dá)，脾氣得健，痰濁得化，清竅得養(yǎng)，標(biāo)本兼顧故療效顯著。二診時患者癥狀已基本緩解，偶有頸項部脹痛，故予葛根解痙止痛。文獻(xiàn)檢索亦顯示半夏白術(shù)天麻湯治療辨證屬肝風(fēng)夾痰的高血壓眩暈[3]、頸性眩暈[5]均具有良好的療效。

病案二：陳某，女，51歲。初診：2012年6月4日。主訴：陣發(fā)性頭暈、耳鳴1年余，加重1周?；颊咴V1年來偶發(fā)頭暈、耳鳴，勞累后或煩悶時癥狀較明顯，伴視物旋轉(zhuǎn)，急躁易怒，夜寐欠安，多夢，一周前眩暈、耳鳴較往常頻繁，5月29日體檢示：輕度腦血管緊張度增高，可能頸椎病。現(xiàn)癥見：頭暈且脹、耳鳴時發(fā)，以午后為甚，左目紅赤，口苦且干，煩躁易怒，夜寐欠安，大便干結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦滑。查BP：150/84 mmHg。中醫(yī)診斷：眩暈（肝陽上亢證）。治宜平肝潛陽，清火熄風(fēng)。方擬天麻鉤藤飲加減：天麻 10 g，鉤藤 10 g，柴胡 6 g，香附 10 g，川芎 15 g，白芍 15 g，甘草 6 g，合歡皮 10 g，茯神 10 g，黃芩10 g，梔子6 g，牛膝15 g，玄參10 g。 并囑其調(diào)暢情志。復(fù)診：2012年6月18日。訴服上藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求鞏固治療，遂來就診?，F(xiàn)癥見：頭暈，耳鳴發(fā)作頻率較前減少，夜寐好轉(zhuǎn)。繼以原方7劑鞏固療效。

按：患者長期憂郁惱怒，肝氣都結(jié)，郁久化火，使肝陰暗耗而陰虛陽亢，風(fēng)陽升動，上擾清竅，而致眩暈。方中天麻祛風(fēng)潛陽止眩，鉤藤清熱熄風(fēng)降火，柴胡疏肝解郁，香附理氣疏肝，川芎活血行氣，白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，黃芩、梔子清肝瀉火，牛膝、生地補(bǔ)益肝腎，合歡皮、茯神解郁安神。二診時患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼以原方鞏固療效。天麻鉤藤飲治療眩暈臨床療效突出，劉秋燕等[6]對其進(jìn)行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲及其加減方在治療眩暈方面可能優(yōu)于單純的現(xiàn)代西醫(yī)治療，具有更高的臨床有效率，且復(fù)發(fā)率低。亦有實驗研究表明，天麻鉤藤飲既有降壓作用，又有調(diào)節(jié)高級神經(jīng)活動的作用，為本方治療眩暈提供了部分藥理理論基礎(chǔ)[7]。

4 結(jié)語

眩暈一證病因復(fù)雜,病機(jī)虛實夾雜,黃政德教授突破肝風(fēng)、虛眩、痰濁理論，另辟蹊徑，認(rèn)為眩暈的發(fā)病以肝為中心，肝氣不暢，百病叢生，肝氣郁結(jié)是眩暈發(fā)病的源頭，因郁致風(fēng)、致痰、致瘀、致虛、致火是其最常見的病機(jī)。黃教授臨證時以辨證論治為基礎(chǔ),強(qiáng)調(diào)調(diào)暢肝之氣機(jī)，將疏肝解郁貫穿治療始終，并察患者有無夾風(fēng)、夾痰、夾瘀、夾虛、夾火,針對不同病機(jī)分別輔以不同治法,夾風(fēng)者治以平肝潛陽,夾痰者健脾化痰，夾瘀者活血化瘀,夾虛者補(bǔ)益肝血，夾火者清泄肝火。黃教授在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上組方精簡,選藥平淡輕靈,善用半夏白術(shù)天麻湯、天麻鉤藤飲等古方化裁治療各種類型眩暈；除了對患者施以內(nèi)服藥物外，還重視整體治療，對患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，解除其心理負(fù)擔(dān)，使患者心情愉悅，肝氣得舒，氣血調(diào)達(dá)和暢，臨床收效滿意。

[1]任龍喜，郭保逢，韓正峰，等.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療頸性眩暈的中期療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(1):52-56.

[2]李秀蘭.從《臨證指南醫(yī)案》初步探討葉天士肝系病證用藥規(guī)律及學(xué)術(shù)思想[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2013.

[3]劉 輝,田 盈,張 碩，等.半夏白術(shù)天麻湯加減治療高血壓眩暈痰濁中阻證40例[J].河南中醫(yī),2012,32(11):1497-1498.

[4]歐降紅，阿不來提·艾則孜，萬雪梅.加味半夏白術(shù)天麻湯對痰濁上擾型偏頭痛患者的療效及內(nèi)皮素質(zhì)1及氧化氮水平的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2016,36(7):65-67.

[5]張 斌.半夏白術(shù)天麻湯治療頸性眩暈42例[J].光明中醫(yī),2015,30(10):2116-2117.

[6]劉秋燕,呂光耀,張春蘭，等.天麻鉤藤飲及其加減治療眩暈的系統(tǒng)評價[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2014,16(2):239-248.

[7]周 波,曾啟全,彭卓崳.加味天麻鉤藤飲治療陰虛陽亢型高血壓病[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志.2013,14(4):147-148.

（本文編輯 李 杰）

Clinical Experience from Professor Huang Zhengde in Treatment of Vertigo Through Liver

LI Xinhui,LI Caiyun,XIE Xuejiao,YANG Yanhong,HUANG Zhengde
(Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China)

The practical experience from Huang Zhengde in treating vertigo through the liver was summarized,and the pathogeny and pathogenesis theory was also compiled.Some clinical medical records were selected to proof the medication characteristics in treating vertigo through the liver.Professor Huang Zhengde stressed that liver wind was the key pathogenesis of vertigo,witch was also correlated with the phlegm,blood stasis,deficiency and fire.Regulating the liver as the basis was emphasized in the treatment of vertigo,supplemented by different therapies,then the vertigo was relieved.The unique experience from Professor Huang in treating vertigo is worthy of popularizing.

vertigo;treatment through liver;hyperactivity of liver Yang syndrome;liver wind with phlegm syndrome;liver wind with blood stasis syndrome;Huang Zhengde

R255.3

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2017.09.010

本文引用：李鑫輝，李彩云，謝雪姣，楊艷紅，黃政德.黃政德教授從肝論治眩暈的臨床經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2017，37（9）：958-960.

2016-03-16

湖南省教育廳科學(xué)研究重點項目（15A143）;湖南省中醫(yī)藥科研計劃項目（201559）；國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科“中醫(yī)各家學(xué)說”開放基金（2014GJXS02）。

李鑫輝，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，博士，主要從事心血管疾病研究,E-mail:2208637467@qq.com。