劉盾　吳久洲　王永勇　戴磊　梁冠標(biāo)　譚翔　陳銘伍

【摘要】 目的：從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對(duì)比全胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)在老年非小細(xì)胞肺癌治療中的優(yōu)劣，為老年非小細(xì)胞肺癌的治療提供一定的理論依據(jù)。方法：遵循配對(duì)、對(duì)照（1∶1）的設(shè)計(jì)方案，回顧性分析2014年1月-2016年4月就診于筆者所在醫(yī)院的68例老年非小細(xì)胞肺癌患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式的不同，將行全胸腔鏡肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)治療者設(shè)為微創(chuàng)組，行開胸肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)治療者設(shè)為開胸組。收集入組患者的衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)：切口總長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間、引流置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥及術(shù)后1、6、12個(gè)月生存質(zhì)量（QOL評(píng)分）和經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：術(shù)后住院花費(fèi)。采用SPSS 20.0分析組間及組內(nèi)資料的差異性。結(jié)果：（1）截至術(shù)后12個(gè)月，微創(chuàng)組和開胸組的存活率（96.97%和96.88%）、并發(fā)癥發(fā)生率（18.18%和25.00%）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）兩組手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；微創(chuàng)組切口總長度、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間、引流置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；開胸組術(shù)后住院花費(fèi)少于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）兩組術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；微創(chuàng)組術(shù)后1個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后6、12個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：全胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)均能有效治療Ⅰ～Ⅱ期老年非小細(xì)胞肺癌，全胸腔鏡手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，開胸手術(shù)花費(fèi)少，治療中需加以選擇。

【關(guān)鍵詞】 非小細(xì)胞肺癌； 全胸腔鏡手術(shù)； 開胸手術(shù)； 老年； 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.2.014 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）02-0028-03

近些年，隨著胸腔鏡器械的不斷改進(jìn)及胸外科醫(yī)師手術(shù)水平的提高，全胸腔鏡手術(shù)在老年非小細(xì)胞肺癌患者中獲得成功探索，但與開胸手術(shù)相比優(yōu)劣如何，數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)多局限于手術(shù)時(shí)間等部分衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)，且缺乏對(duì)患者就醫(yī)影響較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的具體比較[1-2]。本研究按照配對(duì)、對(duì)照的設(shè)計(jì)原則，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，回顧性分析全胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)在老年非小細(xì)胞肺癌治療中的優(yōu)劣，期望為非小細(xì)胞肺癌的治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)滿足文獻(xiàn)[3]2015年版《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》中非小細(xì)胞肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)術(shù)后病理進(jìn)一步確診為非小細(xì)胞肺癌；（2）臨床分期（Ⅰa～Ⅱb）期，且年齡>60歲；（3）行全胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)分（QOL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)）>30分，且臨床病歷資料完整[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：全胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹或無法按照性別、臨床分期相同，年齡（±3歲）、身體質(zhì)量指數(shù)（±2 kg/m2）、病程（±6個(gè)月）相近5個(gè)配對(duì)條件進(jìn)行1∶1配對(duì)者。

1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)

研究期間接受其他手術(shù)治療或隨訪依從性較差者。

1.3 一般資料

回顧性分析2014年1月-2016年4月就診于筆者所在醫(yī)院的滿足病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的非小細(xì)胞肺癌患者68例，依據(jù)手術(shù)方式的不同，將行全胸腔鏡手術(shù)治療者設(shè)為微創(chuàng)組，行開胸手術(shù)治療者設(shè)為開胸組。遵循配對(duì)、對(duì)照的設(shè)計(jì)方案，按性別、臨床分期、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、病程5個(gè)配對(duì)條件共配成34對(duì)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組患者的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、隨訪時(shí)間、病程、性別、臨床分期、病理類型、腫瘤大小、腫瘤側(cè)別、分化程度（以最低分化程度）、生存質(zhì)量評(píng)分、家族遺傳史、基礎(chǔ)病、既往治療史等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.4 治療方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，均采用氣管插管、單肺通氣、全身靜脈麻醉及肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，所有手術(shù)由筆者所在醫(yī)院同一名高年資主任醫(yī)師主刀完成。微創(chuàng)組于腋中線第7/8肋間隙取2 cm左右的觀察孔，背闊肌前緣、胸大肌后緣、第4/5肋間隙取5 cm左右的主操作孔，肩胛線第8/9肋間隙取2 cm左右副操作孔，胸腔鏡器械置入后，切除肺葉并規(guī)范清掃淋巴結(jié)[6-7]。開胸組取后外側(cè)入路約15 cm切口，經(jīng)第4/5肋間離斷部分前鋸肌、背闊肌入胸，直視下行肺葉切除及規(guī)范淋巴結(jié)清掃術(shù)。沖洗后置胸腔引流管，關(guān)閉切口，術(shù)后預(yù)防性抗感染，其余對(duì)癥處理。

1.5 觀察指標(biāo)

通過Excel表格，采用雙人雙錄、單人核對(duì)的方式收集入組患者的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)包括：切口總長度、手術(shù)時(shí)間（從開始切口至縫合完畢的時(shí)間）、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間、引流置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間（術(shù)后第1天至出院的時(shí)間）、并發(fā)癥及術(shù)后1、6、12個(gè)月生存質(zhì)量（QOL）評(píng)分。經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：術(shù)后住院花費(fèi)（從手術(shù)日至出院的總花費(fèi)）。隨訪截止日期：2016年4月30日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件包對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

截至術(shù)后12個(gè)月，開胸組失訪1例，隨訪率98.53%（67/68）。兩組各有1例因隨訪依從性差而被剔除。剩余65例，開胸組死于呼吸衰竭1例，于術(shù)后11個(gè)月局部復(fù)發(fā)1例；微創(chuàng)組死于多臟器功能衰竭1例，于術(shù)后8個(gè)月局部復(fù)發(fā)1例。微創(chuàng)組和開胸組術(shù)后12個(gè)月存活率為96.97%（32/33）和96.88%（31/32），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.025，P=0.107）。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩組手術(shù)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），微創(chuàng)組切口總長度、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間、引流置管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間少于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），開胸組術(shù)后住院花費(fèi)少于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。兩組術(shù)后1、6、12個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后1個(gè)月時(shí)，微創(chuàng)組優(yōu)于開胸組（P<0.05），兩組術(shù)后6、12個(gè)月生存質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。微創(chuàng)組術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%（6/33），與開胸組的25.00%（8/32）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.757，P=0.074），見表4。

3 討論

基于微創(chuàng)理念的胸腔鏡手術(shù)起源于20世紀(jì)90年代，在一定程度上滿足了患者的治療需求，但在非小細(xì)胞肺癌的治療中，與開胸手術(shù)相比的優(yōu)劣而言，既往研究多以圍手術(shù)期指標(biāo)和生存率的對(duì)比居多，關(guān)于患者具體的生存質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的研究至今仍較為匱乏[8-9]。因此，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度進(jìn)一步分析全胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)在老年非小細(xì)胞肺癌治療中的優(yōu)劣仍具有重要的臨床及現(xiàn)實(shí)意義。

胸腔鏡手術(shù)科學(xué)的設(shè)計(jì)理念及較大的學(xué)習(xí)難度使其治療非小細(xì)胞肺癌呈現(xiàn)出爭議較多且漸為清晰的過程，其通過小切口在鏡下完成操作，手術(shù)難度較大，但隨著器械的改進(jìn)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，其相較于開胸手術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)逐步得到體現(xiàn)。本研究中，兩組術(shù)后12個(gè)月存活率、并發(fā)癥發(fā)生率、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及術(shù)后6、12個(gè)月生存質(zhì)量接近（P>0.05），這與孫琦等[10]的研究吻合，說明經(jīng)胸腔鏡或開胸的肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)均能有效治療Ⅰ～Ⅱ期老年非小細(xì)胞肺癌。本研究微創(chuàng)組的切口總長度、術(shù)中出血量、術(shù)后止痛藥使用時(shí)間、引流置管時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月生存質(zhì)量優(yōu)于開胸組（P<0.05），與曾龍等[11]的結(jié)論并不矛盾，提示胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究兩組手術(shù)時(shí)間相當(dāng)（P>0.05），與謝忠海等[12]研究報(bào)道的時(shí)間一致，而陳民彪等[13]研究報(bào)道的平均手術(shù)時(shí)間不足120 min。陳杰等[14]的研究中，全胸腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率低于開胸手術(shù)組（P<0.05）。與本研究的差異考慮是樣本大小、術(shù)者手術(shù)水平、術(shù)后護(hù)理等不同所致。本研究開胸組的術(shù)后住院花費(fèi)為（2.738±0.351）萬元，低于微創(chuàng)組的（3.805±0.481）萬元（P<0.05），這可能與胸腔鏡手術(shù)器械及特殊醫(yī)療耗材的使用有關(guān)。因此，對(duì)有微創(chuàng)要求且急于術(shù)后恢復(fù)的Ⅰ～Ⅱ期老年非小細(xì)胞肺癌患者而言，可優(yōu)先考慮全胸腔鏡手術(shù)；但患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重時(shí)，開胸手術(shù)亦是可行的選擇。

經(jīng)過本次研究結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)得出：（1）腫瘤直徑過大（>5 cm）常被列為胸腔鏡手術(shù)的禁忌證，但肺組織伸縮性較大，肺通氣阻斷后很快萎縮，若能減少擠壓與翻動(dòng)，不僅能構(gòu)建足夠的胸腔鏡操作空間，而且能固定病灶，減少腫瘤的播散及破碎[15]。（2）剝離淋巴結(jié)前，應(yīng)先于隆突下阻斷相應(yīng)支氣管動(dòng)脈，然后于包膜外完整剝離淋巴結(jié)，這對(duì)減少出血、提高術(shù)野清晰度有重要意義。（3）胸腔鏡手術(shù)的確存在微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但其出血量、手術(shù)時(shí)間等受協(xié)作團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療器械等多方面因素的影響，因此，不可盲目追求速度與微創(chuàng)，若出血鏡下難以控制或解剖變異明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，確?；颊甙踩珵橐?。

總之，本研究采用回顧、配對(duì)、對(duì)照的研究方法分析了全胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療Ⅰ～Ⅱ期老年非小細(xì)胞肺癌在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的優(yōu)劣，為老年非小細(xì)胞肺癌患者手術(shù)方式的選擇提供了一定的理論依據(jù)，但受限于人力物力，其結(jié)論仍需前瞻性大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2016-09-11）