王 琴,王群敏,王飛霞,潘 喆,鐘紫鳳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

低位直腸癌保肛術(shù)后低位前切除綜合征的研究進(jìn)展

王 琴,王群敏,王飛霞,潘 喆,鐘紫鳳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003)

直腸癌；保肛術(shù)；低位前切除綜合征

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.008

近年來，直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已躍居癌癥排行榜第三位[1]。其中以中低位直腸癌最常見，占70%～75%[2]。隨著手術(shù)技能的提高及器械的改進(jìn)，低位保肛手術(shù)的比例不斷上升。但是，直腸癌保肛手術(shù)后25%～90%患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的肛門功能障礙，即低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)[3-4]。LARS是一種以排糞次數(shù)頻繁、急迫,失禁,便秘等為主的一系列癥狀，持續(xù)時(shí)間在幾個(gè)月到幾年，恢復(fù)周期長,有的甚至無法恢復(fù)至原來的水平,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。因此，做好低位直腸癌保肛術(shù)后LARS的管理已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題之一。本文就近年來低位直腸癌保肛術(shù)后LARS的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 概 述

低位直腸癌保肛術(shù)后LARS的癥狀在部分患者可持續(xù)長達(dá)10余年，這說明存在永久性的致病機(jī)制，而非術(shù)后短期的腸道適應(yīng)過程[7]。LARS主要表現(xiàn)為便急、便頻、排空障礙和大便失禁，以排便次數(shù)增多最為常見，大便失禁的發(fā)生率為6%～63%，常導(dǎo)致患者心理、生理和社會(huì)活動(dòng)能力障礙[8]。目前對(duì)于LARS的發(fā)生機(jī)制尚不明確，受解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)操作、輔助治療等多種因素的影響。因此，進(jìn)行直腸癌術(shù)后肛門功能的研究有重要意義[9-10]。

2 低位保肛術(shù)后肛門功能的影響因素

2.1 手術(shù)因素 低位直腸癌保肛手術(shù)需要切除直腸系膜內(nèi)的Meisner神經(jīng)叢，導(dǎo)致其發(fā)動(dòng)的直腸內(nèi)外反射性便意消失，肛門排便反射和控便能力下降；手術(shù)操作不同程度地?fù)p傷盆底及直腸周圍肌肉，造成肛門自主控便能力和收縮功能降低，影響了肛門的排便功能；腫瘤位置位于腹膜返折以下，尤其是腫瘤位置位于肛提肌平面4 cm以下，其手術(shù)吻合口距肛緣就愈近[11-12]，肛門的排便功能損傷也越嚴(yán)重。

2.2 解剖生理改變 低位直腸癌保肛術(shù)后，部分或全部直腸壺腹被切除，取而代之的“新直腸”容積明顯縮小，最大耐受容量明顯降低。直腸順應(yīng)性是直腸最大耐受容量與最大耐受容量時(shí)直腸壓力的比值。趙耀等[13]研究結(jié)果表明直腸順應(yīng)性與肛門功能呈正相關(guān)，低位直腸癌保肛術(shù)后直腸順應(yīng)性下降，肛門控便功能也隨著下降。

2.3 放射和化學(xué)治療 Stephens等[14]研究表明,放射治療會(huì)使患者在直腸癌低位保肛術(shù)后出現(xiàn)短期和長期的結(jié)直腸功能下降。接受新輔助放射和化學(xué)治療的患者發(fā)生術(shù)后長期LARS的風(fēng)險(xiǎn)是接受單純手術(shù)患者的2倍有余[4]。朱曉明等[15]研究表明新輔助治療不會(huì)改變肛門內(nèi)括約肌的大體形態(tài)，但是會(huì)破壞肛門外括約肌的超微結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響肛門功能，對(duì)內(nèi)括約肌全切除的患者影響更加明顯。鄭芳等[16]研究認(rèn)為新輔助化學(xué)治療可將括約肌及陰部神經(jīng)進(jìn)行纖維化，減弱了對(duì)大便刺激的反應(yīng)敏感度，造成了患者術(shù)后LARS的發(fā)生，在放射治療過程中注意保證足夠照射的基礎(chǔ)上，還要保護(hù)腫瘤遠(yuǎn)側(cè)肛管部分內(nèi)外括約肌免受損害。這提示放射治療的危害可能獨(dú)立于括約肌損傷等手術(shù)因素，其相關(guān)機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究。

2.4 心理因素及患者依從性 患者在明確直腸癌的診斷后，心理會(huì)受到沉重的打擊，能保留肛門在術(shù)前可能會(huì)使患者得到稍些安慰。但是患者術(shù)后由于LARS的刺激，不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響，同時(shí)也帶給患者強(qiáng)烈的心理刺激，可誘發(fā)不同程度的心理刺激反應(yīng)，影響控制排便的能力[17]。陳艷秋等[18]報(bào)道患者出院后遵醫(yī)行為放松，導(dǎo)致術(shù)后肛門功能恢復(fù)延緩。

3 干預(yù)方法

3.1 術(shù)后盆底肌鍛煉 盆底肌鍛煉指患者有意識(shí)地對(duì)以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主收縮以加強(qiáng)控便能力，具有簡(jiǎn)單易學(xué)、無不良反應(yīng)、不受客觀條件限制的特點(diǎn)，成為護(hù)士對(duì)術(shù)前、術(shù)后的重要宣教內(nèi)容之一[19]。鐘紫鳳等[20]報(bào)道行肛提肌鍛煉，反復(fù)收縮、舒張肛門2次/d，5～10 min/次，做提肛運(yùn)動(dòng)3次/d，每次>5 min，肛門失禁癥狀有所減輕。潘莉娟等[21]、羅愛萍等[22]報(bào)道將回腸保護(hù)性造口術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，觀察組予特殊的盆底肌訓(xùn)練方法，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組較對(duì)照組術(shù)后排便次數(shù)明顯減少、控便能力提高，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示早期持續(xù)地進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練有助于提高控便能力、減少排便次數(shù)。但盆底肌訓(xùn)練可控性差，患者鍛煉依從性存在不確定性。

3.2 生物反饋療法 生物反饋療法是根據(jù)操作性條件反射原理建立起來的一種治療方法，Birk于1973年首次報(bào)道生物反饋療法，1974年Bleijenberg首先將生物反饋應(yīng)用于臨床，其中生物反饋中的反饋模式是通過電子工程技術(shù)，把一些不能或不易被人體感知的生理和病理活動(dòng)轉(zhuǎn)化為聲音、圖象等可被感知的信息，利用生物反饋機(jī)制，通過指導(dǎo)和自我訓(xùn)練有意識(shí)地控制這些生理活動(dòng)，達(dá)到控制某種病理過程，促進(jìn)機(jī)能恢復(fù)的目的。有報(bào)道認(rèn)為，生物反饋治療對(duì)括約肌張力、直腸最大耐受及初始感覺容量升高的便秘治療有顯著療效[23]。陳玲等[24]研究結(jié)果顯示生物反饋訓(xùn)練組治療后排便次數(shù)較對(duì)照組明顯減少。

3.3 排便反射訓(xùn)練 張麗華等[25]報(bào)道排便反射訓(xùn)練促使低位直腸癌保肛術(shù)后排便功能的恢復(fù)。具體操作方法：指導(dǎo)患者無論有無便意于早餐后都定時(shí)排便，白天如有便意立即在深呼吸的同時(shí)收縮肛門，并通過變換體位、聽音樂等方法減輕便意，從而訓(xùn)練患者腸道的儲(chǔ)便功能，同時(shí)予以心理支持以堅(jiān)定能控便的信念，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

3.4 結(jié)腸灌洗 結(jié)腸灌洗是一種簡(jiǎn)單有效的治療方法，使用具有錐形端的柔性管的灌溉泵，錐體插入肛管，指導(dǎo)患者每天用一定量的溫水灌入，可改善肛門功能，特別能改善失禁和便頻癥狀[26-27]。其機(jī)制可能一方面在于單純的清潔作用，另一方面大量液體進(jìn)入結(jié)腸后可刺激腸管模擬正常蠕動(dòng)，從而起到康復(fù)訓(xùn)練的效果。在實(shí)際使用中，推薦大量(500～1 500 ml)、高頻(每周3～4次)、長期(6個(gè)月以上)的治療方案。但是反復(fù)機(jī)械刺激腸黏膜亦會(huì)引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腸道菌群紊亂，部分患者由于緊張、恐懼等因素致腸管痙攣，造成痙攣性疼痛，因此，在操作中按需操作，操作前需做好評(píng)估。

3.5 中醫(yī)治療 我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在直腸癌低位保肛手術(shù)后肛門功能康復(fù)中也有著重要地位。有研究[28]證實(shí)中醫(yī)辨證論治對(duì)直結(jié)腸癌術(shù)后胃腸功能紊亂具有良好的療效。劉光普[29]、章慧[30]報(bào)道術(shù)后口服中藥湯劑能補(bǔ)益中氣、改善肛門功能。桂林等[31]指出先針脾俞、胃俞、大腸俞，用提插捻轉(zhuǎn)法得氣后交替施術(shù)2 min起針，針后灸中脘、天樞，后針足三里、三陰交等穴位，證實(shí)針灸治療后患者每日排便次數(shù)及夜間排便次數(shù)較治療前明顯減少,排便急迫感及肛門失禁程度較治療前有所改善，利于術(shù)后恢復(fù)。中醫(yī)藥治療便秘方法靈活，符合人體自身調(diào)節(jié)規(guī)律，療效肯定。但中藥治療遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)不足，又因受到制劑類型的限制，患者難以長期配合，且中藥目前不含瀉劑成分時(shí)作用不明確，使其在更廣的范圍內(nèi)推廣應(yīng)用存在一定障礙。針灸治療具有簡(jiǎn)便、廉價(jià)的特點(diǎn)，但在便秘的治療中因需要反復(fù)針刺不易為患者所接受，而且遠(yuǎn)期療效不夠理想。

3.6 骶神經(jīng)刺激 骶神經(jīng)刺激是一種微創(chuàng)的治療方式，采用皮下埋置發(fā)生器經(jīng)導(dǎo)線低電流刺激骶神經(jīng)，起到調(diào)節(jié)神經(jīng)支配的作用，可用于LARS的治療[8，26,32]，以改善肛門功能。但該項(xiàng)操作為侵入性操作，有感染和再次損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)性操作有嚴(yán)格的要求，通常用作保守治療效果不佳時(shí)的替代方案。

4 結(jié) 語

直腸癌低位保肛手術(shù)發(fā)生LARS，增加了患者的痛苦，降低患者的生活質(zhì)量。影響低位保肛術(shù)后肛門功能的因素有手術(shù)因素、解剖生理改變、放射和化學(xué)治療、心理因素及患者依從性。為此，進(jìn)行術(shù)后盆底肌鍛煉、生物反饋療法、排便反射訓(xùn)練、結(jié)腸灌洗、中醫(yī)治療、骶神經(jīng)刺激等，能改善肛門功能，促進(jìn)盆底肌功能康復(fù)，從而改善LARS。

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王琴(1984-)，女，本科，主管護(hù)師.

2017-06-10

鐘紫鳳，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

R473.6

A

1671-9875(2017)12-1268-03