樊 莉，廖開(kāi)森，趙桃月

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012)

膀胱癌患者膀胱全切回腸代膀胱術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

樊 莉1，廖開(kāi)森2，趙桃月2

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009；2.浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012)

總結(jié)25例膀胱癌患者膀胱全切回腸代膀胱術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備及造口定位，術(shù)后加強(qiáng)引流管及泌尿造口的護(hù)理，重視并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，加強(qiáng)出院康復(fù)指導(dǎo)。25例患者住院9～51 d康復(fù)出院。

膀胱癌；膀胱全切回腸代膀胱術(shù)；護(hù)理

膀胱癌在我國(guó)是泌尿生殖系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性肉眼血尿、膀胱刺激征和排尿困難。早期可行經(jīng)尿道腫瘤電切或手術(shù)切除，輔以化學(xué)藥物膀胱灌注治療；若腫瘤侵犯膀胱范圍較大的晚期膀胱腫瘤，則需要做根治性膀胱全切術(shù)。膀胱全切回腸代膀胱腹壁泌尿造口手術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌一種經(jīng)典的，簡(jiǎn)單、安全、有效的不可控尿流改道手術(shù)方式[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多的膀胱癌患者選擇手術(shù)治療，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥等均影響著患者早日康復(fù)[2]。因此，圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量對(duì)治療效果有至關(guān)重要的作用[3]。2014年1月至12月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治25例膀胱癌患者行膀胱全切回腸代膀胱術(shù)，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男21例，女4例；平均年齡51.5歲；文化程度：大專(zhuān)及以上5例，高中7例，初中11例，文盲2例；合并疾?。焊哐獕?例，糖尿病5例，慢性支氣管炎1例，乙型肝炎2例，腹股溝疝1例；患者均擇期在腹腔鏡下行膀胱根治性切除術(shù)+回腸代膀胱術(shù)(Bricker膀胱術(shù))。

1.2 結(jié)果 手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后發(fā)生輸尿管支撐管堵塞1例，不全性腸梗阻1例，經(jīng)對(duì)癥處理，癥狀緩解。25例患者住院9～51 d，平均20 d，均康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于Bricker 手術(shù)改變了患者原有的排尿方式，給患者日常生活造成了極大不便，患者難免會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理。加強(qiáng)巡視，多與患者溝通，向患者及其家屬講解泌尿造口的解剖，告知泌尿造口的重要性和永久性；讓患者及主要照顧者觀看造口相關(guān)視頻，根據(jù)患者情況指導(dǎo)其將造口袋裝入適量溫水，佩戴在造口定位處，模擬術(shù)后造口，使其提前對(duì)造口有客觀正確的認(rèn)識(shí)，在心理上接受泌尿造口的排尿方式，以解除其憂(yōu)慮、自卑感。本組患者經(jīng)過(guò)心理護(hù)理，情緒穩(wěn)定。

2.1.2 腹部造口定位 協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者腹部進(jìn)行評(píng)估，行腹部造口定位，標(biāo)準(zhǔn)的造口位置應(yīng)避開(kāi)瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、皮膚破損、腰帶處及骨骼隆突處，以利于佩戴造口器材，同時(shí)造口部位應(yīng)在患者視線(xiàn)范圍內(nèi)可及。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3 d，囑患者進(jìn)食低渣半流質(zhì)飲食；術(shù)前1 d改流質(zhì)飲食，并于下午2點(diǎn)口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑(兩盒加溫開(kāi)水3 000 ml)，晚餐進(jìn)食流質(zhì)飲食，晚上8點(diǎn)后禁食，晚上10點(diǎn)后禁水，并予睡前清潔灌腸；術(shù)日晨留置胃腸減壓引流管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 兩側(cè)輸尿管支撐管護(hù)理 為促進(jìn)輸尿管回腸代膀胱吻合口愈合，預(yù)防吻合口狹窄，術(shù)中留置兩側(cè)輸尿管支撐管以利于術(shù)后觀察輸尿管是否通暢?；颊呋夭》亢?，評(píng)估兩側(cè)輸尿管支撐管固定情況及引流情況，告知患者及家屬早期脫管后可引起吻合口水腫、狹窄而造成上尿路梗阻，使其參與到支撐管的固定護(hù)理中；定時(shí)擠捏引流管，防止血塊堵塞；在翻身等活動(dòng)時(shí)，指導(dǎo)患者保持引流袋始終低于造口15 cm以上[4]，以防止尿液反流；分別在引流管和引流袋上粘貼左、右標(biāo)識(shí)，便于識(shí)別左、右輸尿管支撐管和觀察雙側(cè)輸尿管引流液的顏色、量、性狀，若發(fā)現(xiàn)尿液顏色為新鮮血性尿液，并在短時(shí)間內(nèi)量超過(guò)200 ml，立即報(bào)告醫(yī)生處理；術(shù)后12～14 d，無(wú)出血發(fā)生，行拔管前逆行造影，證實(shí)輸尿管通暢、無(wú)吻合口瘺后予拔管。本組1例出現(xiàn)血塊堵塞輸尿管支撐管，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)反復(fù)抽吸及等滲鹽水低壓沖洗后通暢；24例患者術(shù)后12～14 d行拔管前逆行造影，證實(shí)輸尿管通暢、無(wú)吻合口瘺后順利拔管。

2.2.2 胃腸減壓引流管及兩側(cè)盆腔引流管護(hù)理 胃腸減壓管可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及腸管愈合；盆腔引流管既可以引流盆腔內(nèi)滲液，促進(jìn)切口愈合，同時(shí)也可以通過(guò)盆腔引流觀察新膀胱有無(wú)漏尿。密切注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并做好記錄，若胃腸減壓管引流出咖啡色樣液體，腹部出現(xiàn)壓痛、反跳痛，警惕消化道出血發(fā)生；若盆腔引流1 h內(nèi)引流出液體>100 ml，當(dāng)引流液顏色為血性，警惕術(shù)后切口出血發(fā)生，當(dāng)引流液顏色為略帶血液，接近于尿液顏色，警惕漏尿發(fā)生。待患者腸鳴音恢復(fù)，肛門(mén)排氣后夾閉胃腸減壓引流管1 d后患者無(wú)腹痛腹脹不適，拔除胃腸減壓管；盆腔引流管日引流量少于20 ml，觀察1～2 d無(wú)明顯增多，且胃腸功能恢復(fù)后拔管[5]。本組1例術(shù)后出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)過(guò)積極治療后解除梗阻，6 d后拔管；24例患者均順利拔除胃腸減壓管和盆腔引流管。

2.2.3 泌尿造口并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.3.1 造口缺血壞死 造口缺血壞死是術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥。注意觀察回腸造口乳頭黏膜的顏色及有無(wú)回縮現(xiàn)象出現(xiàn)，正常顏色為與口腔黏膜的顏色一樣的紅色，柔軟、光滑，一般為圓形, 直徑約2.0～2.5 cm，突出皮膚約2.0～3.0 cm,如出現(xiàn)造口回縮，黏膜顏色變灰暗并且有紫紺,可能是血液供應(yīng)受阻礙,立即檢查造口是否受壓，同時(shí)評(píng)估造口活力，避免或去除可能加重造口缺血壞死的因素，必要時(shí)可請(qǐng)專(zhuān)職專(zhuān)科造口護(hù)士會(huì)診，協(xié)助造口評(píng)估與并發(fā)癥的處理，以更好促進(jìn)造口的恢復(fù)。本組患者均無(wú)造口缺血壞死情況發(fā)生。

2.2.3.2 造口周?chē)つw刺激性皮炎 更換造口底盤(pán)時(shí)注意觀察造口周?chē)つw有無(wú)因尿液外滲刺激引起的濕疹、潰瘍或感染，可預(yù)防性使用造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏，指導(dǎo)正確的粘貼技術(shù)，避免頻繁更換造口底盤(pán)，如有異常報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診。本組患者均未發(fā)生造口周?chē)つw刺激性皮炎。

2.2.3.3 造口狹窄 注意觀察造口大小，如出現(xiàn)造口狹窄，輕度狹窄可指導(dǎo)患者用食指擴(kuò)造口，2次/d，直到在造口插入食指第二節(jié)為止；重度狹窄需切開(kāi)或切除造口周?chē)：劢M織，重新縫合腸壁與皮膚邊緣。本組患者均未發(fā)生造口狹窄。

2.2.3.4 造口周?chē)つw尿酸結(jié)晶 造口周?chē)つw尿酸結(jié)晶是泌尿造口獨(dú)有的并發(fā)癥。注意觀察造口及造口周?chē)袩o(wú)白色粉末結(jié)晶體黏附，一旦出現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理；指導(dǎo)患者多飲水，2 000～3 000 ml/d[6]；應(yīng)用有防逆流裝置的造口袋，日間及時(shí)傾倒尿液，夜間床邊接引流袋，防止尿液反流；多飲含維生素C豐富的飲料或多食酸性食物以酸化尿液[7]。本組患者無(wú)造口周?chē)つw尿酸結(jié)晶形成。

2.2.3.5 腸管脫垂 注意觀察有無(wú)腸管脫出，指導(dǎo)患者避免增加腹壓的因素，選擇恰當(dāng)尺寸的造口袋，正確粘貼，減少換袋次數(shù)。出現(xiàn)腸管脫垂嚴(yán)重者需手術(shù)治療。本組患者均無(wú)腸管脫垂發(fā)生。

2.2.3.6 造口旁疝 注意觀察造口周?chē)袩o(wú)出現(xiàn)凸起的包塊。指導(dǎo)患者避免增高腹壓的因素，選用較軟的底盤(pán)，佩戴合適的造口腹帶，嚴(yán)重造口旁疝需手術(shù)治療。本組患者無(wú)造口旁疝發(fā)生。

2.3 出院指導(dǎo) 回腸泌尿造口患者，由于腸液的分泌，尿液會(huì)變成黏液狀，導(dǎo)致尿液刺激造口皮膚，引起造口皮膚感染。出院時(shí)，指導(dǎo)患者飲食中增加液體的攝入量，每天飲水2 000～3 000 ml稀釋尿液；儲(chǔ)尿袋內(nèi)尿液1/2至2/3滿(mǎn)時(shí)及時(shí)傾倒；睡前少喝水，可將造口袋方向改為側(cè)引流，接上引流袋，既可保證患者的睡眠，又可預(yù)防尿液滲漏引起刺激性皮炎，還可防止底盤(pán)長(zhǎng)時(shí)間浸泡在尿液中，延長(zhǎng)造口袋的使用壽命；告知患者當(dāng)切口完全愈合后便可進(jìn)行沐浴，選用中性肥皂，以淋浴為宜，若戴著造口袋淋浴，用防水膠布貼住造口袋的底盤(pán)四周；體力恢復(fù)后可參加工作，但不要提重物，以避免引起造口旁疝；適應(yīng)佩戴造口袋生活后可以?shī)蕵?lè)、旅游、運(yùn)動(dòng), 但要避免會(huì)發(fā)生碰撞的運(yùn)動(dòng)[8]。本組患者出院前均熟練掌握造口袋更換步驟，能口述上述注意事項(xiàng)。

3 小 結(jié)

膀胱癌患者行膀胱全切回腸代膀胱手術(shù)治療，做好圍手術(shù)期的護(hù)理是患者良好預(yù)后的重要保障。圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括腸道準(zhǔn)備和造口定位；術(shù)后做好引流管及造口的護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察和護(hù)理，重視出院指導(dǎo)，以促進(jìn)患者康復(fù)。

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R473.6

B

1671-9875(2017)10-1062-03

樊莉(1987-)，女，本科，護(hù)師.

2016-12-26

廖開(kāi)森，浙江省立同德醫(yī)院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.011